ECLI:NL:TGZRZWO:2026:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8660

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:87
Datum uitspraak:	19-06-2026
Datum publicatie:	19-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8660
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige gegrond. Klaagster is door de verloskundige gezien omdat er een vermoeden bestond op een miskraam gezien eerder vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest. De verloskundige heeft een echo verricht en de hCG-waarde bepaald en geconcludeerd dat sprake was van een miskraam. Enkele weken later, toen klaagster op vakantie was, bleek sprake te zijn van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, waarvoor klaagster een spoedoperatie heeft ondergaan. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij bij de echoscopie geen onderzoek heeft verricht naar een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld. Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Naar het oordeel van het college boden de bevindingen van het echo-onderzoek en de uitslag van de hCG-bepaling onvoldoende zekerheid om te kunnen concluderen dat sprake was van een spontane miskraam en dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kon worden uitgesloten. De verloskundige had zich hierover minder stellig dienen uit te laten richting klaagster. Aan de verloskundige wordt een waarschuwing opgelegd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 19 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde F,

tegen

C,

verloskundige,

(destijds) werkzaam inB,

verweerster, hierna ook: de verloskundige,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster is door de verloskundige gezien omdat er een vermoeden bestond op een miskraam gezien eerder vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest. De verloskundige heeft een echo verricht en de hCG-waarde bepaald en geconcludeerd dat sprake was van een miskraam. Enkele weken later, toen klaagster op vakantie was, bleek sprake te zijn van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, waarvoor klaagster een spoedoperatie heeft ondergaan.

1.2     Klaagster verwijt de verloskundige dat zij bij de echoscopie geen onderzoek heeft verricht naar een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld.
 

1.3     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt aan de verloskundige de maatregel van een waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 juli 2025;
• het verweerschrift met bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 29 oktober 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• aanvullende informatie van de gemachtigde van verweerster, ontvangen per e-mail van 17 februari 2026.
   

2.2    De zaak is behandeld op de openbare zitting van 8 mei 2026. Klaagster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. De verloskundige is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.3      Klaagster heeft ook een klacht ingediend tegen de betrokken huisarts. Deze klacht is geregistreerd onder zaaknummer Z2025/8679 en is gelijktijdig op zitting behandeld. In beide zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.

3. De feiten
 

3.1      Klaagster is op 24 april 2025 door de huisarts gezien wegens aanhoudende klachten van vaginaal bloedverlies waarna er sprake was van een positieve zwangerschapstest. De waarnemend huisarts noteerde dat klaagster mogelijk polycysteus ovarium syndroom (verder: PCOS) had en dat klaagster op verschillende momenten bloedingen had gehad. Verder blijkt uit de notitie dat klaagster geen buikpijn of andere klachten had. Het was volgens de waarnemend huisarts op dat moment niet te achterhalen hoe lang klaagster zwanger was of dat er sprake was van een miskraam en er waren geen alarmsignalen en geen aanwijzingen voor een extra-uteriene graviditeit (EUG) (verder: buitenbaarmoederlijke zwangerschap). Geadviseerd werd om de hCG[1](humaan choriongonadotrofine)-waarde door middel van bloedonderzoek te bepalen en dat bij een hoge hCG-waarde er met een gynaecoloog zou worden overlegd gezien de aanhoudende bloedingen.
 

3.2     Op 25 april 2025 was de hCG-waarde 2333 U/l. De waarnemend huisarts noteerde dat deze waarde past bij de duur van ongeveer vijf weken zwangerschap en dat het lastig te zeggen was of er sprake was van een miskraam. Voorgesteld werd om het hCG-onderzoek een week later te herhalen om te zien of de waarde verder zou stijgen. Op 28 april 2025 werd het voorstel van de waarnemend huisarts om een week later nogmaals de hCG-waarde te bepalen telefonisch met de partner van klaagster besproken. 

3.3     Op 1 mei 2025 was de hCG-waarde 1860 U/l. Op 2 mei 2025 belde de partner van klaagster naar de praktijk van de huisarts en sprak met de doktersassistente. De assistente overlegde vervolgens met de huisarts. In de notitie staat (alle citaten letterlijk weergegeven):

“S Nieuwe HCG uitslag binnen na mogelijke miskraam (bloedverlies tijdens zwangerschap) HCG gedaald. Al 2 weken geen bloedingen meer gehad.
HV: wat kan ik pt doorgeven?
E Bloedverlies tijdens zwangerschap
P Iom D Kan een miskraam niet uitsluiten gezien daling. al een echo gehad via verloskundige? hoe is het nu met de klachten?
S Hebben verloskundige gebeld maar hebben vandaag geen ruimte voor echo. Pt nu erg bang voor evt buitenbaarmoedelijke zwangerschap. Gaat liever zo niet het weekend in gezien maandag ook alles nog dicht is.
HV: kunnen wij hier iets in betekenen?
E Bloedverlies bij zwangerschap
P Gezien geen buikpijnklachten en geen bloedverlies meer minimale kans op buitenbaarmoedelijke zwangerschap. Advies afspraak maken voor echo bij verloskundige voor volgende week.”
           

3.4       Op 9 mei 2025 bezochten klaagster en haar partner op eigen initiatief een verloskundigenpraktijk voor een echo. Verweerster is hier werkzaam als verloskundige en heeft de betreffende echo uitgevoerd. Op de echo was geen vrucht in de baarmoeder zichtbaar, volgens de notitie van de verloskundige enkel een heel klein (bloed)stolseltje. Op verzoek van klaagster en haar partner is diezelfde dag een hCG-bepaling verricht, waarbij de hCG-waarde verder gedaald bleek naar 636 U/l. De verloskundige deelde telefonisch aan de partner van klaagster mee dat deze waarde de eerdere diagnose van een miskraam bevestigde. Genoteerd is:

“Duidelijk dat het echt een miskraam is geweest en we nu niets meer hoeven. Belinstructies+ Voor nu geen vragen meer. Afgesloten.”

3.5       Klaagster heeft vervolgens op vakantie op 10 juni 2025 een spoedoperatie ondergaan vanwege een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, waarbij een eileider is verwijderd.
 

3.6       Bij brief van 7 juli 2025 heeft klaagster een voorlopige aansprakelijkstelling naar de verloskundige gestuurd voor geleden schade als gevolg van haar handelen.

4. De klacht en de reactie van de verloskundige
 

4.1     Klaagster verwijt de verloskundige:

1. dat zij bij de echoscopie op 9 mei 2025 niet heeft onderzocht of er mogelijk sprake was van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ondanks dat daar aanwijzingen voor waren (hCG-waarde en positieve zwangerschapstest);
2. dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld, waardoor klaagster nu een eileider moet missen.

4.2     De verloskundige stelt zich op het standpunt dat zij de echo op zorgvuldige wijze heeft verricht, waarbij zij geen zwangerschap kon vaststellen. Gezien de hCG-bepaling van 636 is het achteraf bezien ook niet waarschijnlijk dat zij wel een vruchtje al dan niet buiten de baarmoeder had kunnen vaststellen. Klaagster was door de huisarts ook niet verwezen met de vraag of sprake was van een EUG. Daarvoor was een verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd geweest. Mede gelet op het ontbreken van klachten, de verdere forse daling van het hCG en de inschatting van de huisarts dat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hoogst onwaarschijnlijk was, is het volgens de verloskundige niet tuchtrechtelijk laakbaar dat zij ervan uitging dat een miskraam was opgetreden. Zij is daarom van mening dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2     De multidisciplinaire richtlijnen “Miskraam” en “Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)” zijn van toepassing.

De beoordeling van de klacht

5.3    Klaagster verwijt de verloskundige a) dat zij niet heeft onderzocht of mogelijk sprake

was van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en b) dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld. Vanwege de samenhang van beide klachtonderdelen ziet het college aanleiding deze gezamenlijk te beoordelen. Het college acht daarbij het volgende van belang.

5.4    Vaststaat dat klaagster en haar partner bij de verloskundige kwamen met zorgen omtrent een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De verloskundige heeft hierop een echo verricht, waarbij zij in ieder geval de baarmoeder in beeld heeft gebracht en daarin geen vrucht heeft waargenomen. Niet kan worden vastgesteld dat de verloskundige daarnaast onderzoek buiten de baarmoeder heeft verricht. Ter zitting heeft zij hierover verklaard altijd ook een totaalbeeld van het kleine bekken te maken, onder andere van eventueel vrij vocht in het cavum Douglasi. Zij kan zich de bevindingen van het totaalbeeld niet meer herinneren en weet niet meer of de adnexen a vue waren, oftewel of de eierstokken en eileiders zichtbaar waren. Verder heeft zij in het dossier niet genoteerd dat zij dergelijk onderzoek verricht heeft, zodat het college er bij de verdere beoordeling van uit dient te gaan dat dit onderzoek niet heeft plaatsgevonden.

5.5       De verloskundige heeft de diagnose spontane miskraam gesteld en een EUG uitgesloten op basis van echoscopisch onderzoek waarbij geen intra-uteriene zwangerschap zichtbaar was, in combinatie met een dalende serum hCG-concentratie. Ter zitting heeft de verloskundige bevestigd dat zij zich bij haar diagnose door deze bevindingen heeft laten leiden.

5.6       Naar het oordeel van het college boden de bevindingen van het echo-onderzoek en de uitslag van de hCG-bepaling onvoldoende zekerheid om te kunnen concluderen dat sprake was van een spontane miskraam en dat een EUG kon worden uitgesloten. Voor een zorgvuldige diagnostische beoordeling had een volledig echoscopisch onderzoek dienen plaats te vinden. Daarbij had niet alleen moeten worden vastgesteld dat er geen intra-uteriene zwangerschap zichtbaar was, maar had tevens aandacht moeten worden besteed aan onder meer de aanwezigheid van vrij vocht in het cavum Douglasi en de beoordeling van de adnexen.

5.7       Ten aanzien van de hCG-bepalingen overweegt het college het volgende. Wanneer wordt besloten aanvullend onderzoek in de vorm van seriële hCG-metingen te verrichten, dienen de verkregen waarden overeenkomstig de geldende richtlijn te worden geïnterpreteerd. Die richtlijn schrijft onder meer voor dat hCG-bepalingen met tussenpozen van 48 uur worden verricht, zodat het verloop van de waarden betrouwbaar kan worden beoordeeld en diagnostische conclusies daarop kunnen worden gebaseerd. In het onderhavige geval bedroeg het interval tussen de eerste en tweede hCG-bepaling zeven dagen en tussen de tweede en derde bepaling acht dagen. Daardoor was een beoordeling van het hCG-verloop conform de richtlijn niet mogelijk. Hoewel de dalende hCG-waarden een spontane miskraam tot de meest waarschijnlijke verklaring maakten, konden deze waarden niet dienen als voldoende grond om een EUG met de vereiste mate van zekerheid uit te sluiten.

5.8       Het college begrijpt dat de verloskundige heeft willen aansluiten bij de wens van klaagster om meer duidelijkheid te verkrijgen over het verloop van de zwangerschap en dat zij in dat kader, omdat dat gebruikelijk is in de regio, op verzoek van klaagster een hCG-bepaling heeft aangevraagd. Het college begrijpt eveneens dat de verloskundige, gelet op de beschikbare bevindingen, een spontane miskraam als de meest waarschijnlijke verklaring beschouwde en dat zij klaagster hierover heeft willen informeren. Niettemin had zij zich hierover minder stellig dienen uit te laten.

Slotsom

5.9       Voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht in beide onderdelen gegrond is.  

Maatregel

5.10     Nu de klacht gegrond is, rijst de vraag welke maatregel passend is.

Het college begrijpt dat de bevindingen van een leeg cavum uteri en de aanzienlijke daling van de hCG-waarde suspect zijn voor een miskraam. De uitkomst van deze casus is dan ook zeldzaam. De verloskundige had zich echter beter rekenschap moeten geven van hetgeen in de van toepassing zijnde richtlijnen vermeld staat over de daling in hCG-waarde en over de situatie van een echoscopisch leeg cavum bij een niet eerder bevestigde intra-uteriene zwangerschap. Het college ziet in deze omstandigheden aanleiding om aan de verloskundige een waarschuwing op te leggen. Dit is de lichtste maatregel die het tuchtrecht kent, kort samengevat, als zakelijke feedback dat in de toekomst anders gehandeld moet worden.

Publicatie

5.11     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verloskundigen mogelijk iets kunnen leren van deze zaak. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
 

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt de verloskundige de maatregel op van waarschuwing;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Deze beslissing is gegeven op 19 juni 2026 door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter,

J.M. Betlem en E.W. van Olst-Gerbers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

[1] Bedoeld is β-hCG, maar omdat in de stukken steeds gesproken is van hCG zal het college die terminologie aanhouden.