ECLI:NL:TGZRZWO:2026:43 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8459

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:43
Datum uitspraak:	17-03-2026
Datum publicatie:	17-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8459
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige van een abortuskliniek. Klaagster heeft een intakegesprek gehad met een arts en aansluitend heeft zij een abortus ondergaan. De verpleegkundige heeft klaagster ook gezien voorafgaand aan de ingreep. Klaagster verwijt de verpleegkundige onder meer dat zij een verkeerde inschatting heeft gemaakt van haar mentale toestand en dat er niet is gesproken over mogelijke alternatieven. Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 17 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: mr. M.A. Smits, werkzaam in Nijmegen,

tegen

E,

verpleegkundige,

werkzaam in F,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. C.J. van den Ham, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Bij klaagster is een abortus uitgevoerd in een abortuskliniek. Klaagster heeft een intakegesprek gehad met een arts en aansluitend heeft zij een abortus ondergaan. De verpleegkundige heeft klaagster ook gezien voorafgaand aan de ingreep. Klaagster verwijt de verpleegkundige onder meer dat zij een verkeerde inschatting heeft gemaakt van haar mentale toestand en dat er niet is gesproken over mogelijke alternatieven.

1.2     Het college komt tot het oordeel de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 1 mei 2025;
• de e-mail van de gemachtigde van klaagster van 23 juli 2025 met bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 augustus 2025;
• de repliek;
• de dupliek;
• de aanvullende bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerster op
  21 januari 2026.
   

2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 3 februari 2026. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan de andere partij en het college overhandigd.

3.4     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen een arts en medisch coördinator van de kliniek. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8441 en Z2025/8458. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. Wat is er gebeurd?
 

3.1     Klaagster werd op vrijdag 10 november 2023 door de huisarts verwezen naar abortuskliniek G in F (verder: de kliniek). Diezelfde dag nam klaagster telefonisch contact op met de kliniek en sprak met de receptioniste. Aan klaagster werd verzocht om een medische vragenlijst in te vullen. Verder noteerde de receptioniste onder meer dat de eerste dag van de laatste menstruatie 12 augustus 2023 was. Er werd een afspraak gepland voor behandeling op woensdag 15 november 2023 om 8.30 uur.
 

3.2     Op 15 november 2023 had klaagster een intakegesprek met een arts in de kliniek. De arts noteerde in het elektronisch patiëntendossier (EPD), voor zover relevant en letterlijk weergegeven:

“*Toelichting reden abortus
Zwanger van een tinderdate, bekend met PCOs, geen bescherming, dacht moeilijk zwanger. Heeft al tijd geen contact meer met deze man. Wil er niet alleen voor staan, hij wil echt niet. Wil ook echt geen kind met hem. Woont op zichzelf, heeft een baan. Weet het nog maar kort, maar besluit is duidelijk. Broer of schoonzus komt haar ophalen”

 

3.3      Voorafgaand aan de behandeling (dilatatie en evacuatie met priming) werd door de

arts een echo gemaakt. Hieruit bleek een zwangerschapsduur van dertien weken en vijf dagen. Er werden geen bijzonderheden genoteerd. Verder vermeldt het dossier, voorzover relevant en letterlijk weergegeven:

“Dagen bedenktijd: 0
Type behandeling: 2A”

3.4     Klaagster tekende een toestemmingsverklaring voorafgaande aan de behandeling.

Klaagster kreeg vervolgens voormedicatie (misoprostol) om de baarmoederhals te verzachten (primen) en verder naproxen en paracetamol. Op de recovery kreeg klaagster van verweerster medicatie (ondansetron) tegen de misselijkheid. 
 

3.5     Om 10.24 uur startte de time-out procedure voorafgaande aan de uitvoering van de behandeling. De behandeling verliep zonder complicaties en klaagster werd teruggebracht naar de recovery. Bij ontslag dezelfde dag werd klaagster geïnformeerd over nazorg-instructies en op verzoek van klaagster werd een kopie van de echobeelden meegegeven.   

3.6     Op 17 november 2023 nam klaagster telefonisch contact op met de huisarts.

Uit het huisartsendossier blijkt dat klaagster aangaf spijt te hebben van de abortus en dat alles heel snel was gegaan. Diezelfde dag belde klaagster ook naar de kliniek en sprak met de receptioniste. Klaagster liet weten spijt te hebben van haar beslissing en dat ze graag meer tijd had gehad om na te denken.

3.7     Naar aanleiding van het bericht van klaagster belde de arts klaagster op 18 november 2023. Hierover werd het volgende genoteerd, voor zover relevant en letterlijk weergegeven:

“heeft veel spijtgevoelens, voelt nu als allemaal veel te snel gegaan. Zegt nu ook al net na inname van de medicijnen die gevoelens te gekregen te hebben, heeft dit niet met verpleging gedeeld. Zegt nu een soort van waas te hebben gehad. Heeft er nu echt moeilijk mee.Snapt dat het niet meer terug draaien is, is bij ons niet eerlijk geweest. heeft niet gezegd dat het lastig voor haar was, dat het te snel ging, ook niet gezegd dat de verwekker haar op kan halen ipv haar broer/schoonzus. Begrijpt dat het dan voor ons lastig is om dat te doorzien. heeft ook geen verwijt naar ons nu. Wilde het graag delen. Heeft ook angst dat ze niet meer zwanger kan worden. Gesproken met clte, aangehoord, gezegd dat ik het heel jammer vind dat ze haar twijfels niet heeft kunnen laten zien en we het niet hebben opgemerkt en dat ze nu zo veel verdriet heeft. Tip gegeven toch dingen op te schrijven en niet alleen te blijven. Aangeboden nog evt nagesprek te plannen, ook hulp zoeken bij de huisarts.”

3.8     Op 15 december 2023 nam klaagster telefonisch contact op met de kliniek en verzocht om inzage in haar dossier. Op 16 december 2023 diende klaagster schriftelijk een klacht in bij de kliniek en op 21 december 2023 haalde klaagster haar medisch dossier op. Op 9 januari 2024 vond een gesprek plaats met klaagster en haar moeder en de medisch coördinator van de kliniek over de door klaagster ingediende klacht. Op 24 januari 2024 spraken klaagster en de medisch coördinator elkaar telefonisch en werd onder meer de behandeling van de klacht aan klaagster teruggekoppeld. Per brief van 5 februari 2024 werd de inhoudelijke reactie op de klacht aan klaagster bevestigd.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige

 

4.1     Volgens klaagster heeft de verpleegkundige in strijd gehandeld met de regelgeving zoals o.a. de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) alsmede met (de strekking van) de Wet afbreking zwangerschap (Wafz) en de daarbij behorende algemene maatregel van bestuur, het Besluit afbreking zwangerschap (Besluit Wafz), doordat:

2.1 verkeerde inschattingen zijn gemaakt over mentaal aspect bij een abortus;

2.2 er geen overleg is gevoerd over de benodigde bedenktijd;

2.3 er vooraf niet is gesproken over mogelijke alternatieven, zoals de Stichting Fiom(expertisecentrum ongewenste zwangerschappen, verwantschapsvragen en adoptie),  of andere medische methoden (medicamenteuze behandeling);

2.4 er onvoldoende tijd is gesproken met klaagster (géén twee gesprekken) waardoor klaagster onvoldoende professioneel is uitgevraagd;

2.5 er onvoldoende tijd is genomen om te bespreken/te laten lezen waardoor klaagster ‘blind’ iets tekende: geen wezenlijke informed consent;

2.6 er tijdens de ingreep gezellig gekletst werd over de kinderen van de daarbij aanwezige medewerksters waaronder verweerster;

2.7 het dossier lacunair en onbetrouwbaar is: de dossiervoering voldoet o.a. niet aan artikel 7:454 van de WGBO.
 

4.2     Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat er voor haar geen verplichting bestond en ook geen aanleiding om als verpleegkundige (ook) nog met klaagster het gesprek aan te gaan over haar besluitvorming. Zij is niet betrokken geweest bij het intakegesprek en daarom kan haar geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Op de recovery heeft verweerster op zorgvuldige wijze zorg verleend aan klaagster door de gesloten houding van klaagster te willen respecteren en tegelijkertijd non-verbaal willen laten weten dat ze er voor haar was door klaagster over haar rug te aaien en te vragen of het wel ging.Klaagster was misselijk  en zij wilde klaagster medicatiegeven. Verweerster vindt het spijtig dat klaagster een persoonlijk gesprek heeft opgevangen op de recovery en heeft hier lering uit getrokken, maar meent hierdoor niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Er zijn geen aanwijzingen dat het dossier van klaagster lacunair, onbetrouwbaar en niet integer is.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     Het is duidelijk dat klaagster nog steeds veel last heeft van de abortusverwerking. Zonder hier afbreuk aan te willen doen, moet het college op een zakelijke manier beoordelen of de verpleegkundige binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsbeoefening is gebleven.Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

De beoordeling van de klacht
Klachtonderdelen a) t/m e) verkeerde inschattingen mentaal aspect abortus, overleg bedenktijd, geen alternatieven besproken, onvoldoende professioneel uitgevraagd, geen informed consent

5.2     Het college meent dat deze klachtonderdelen zich lenen voor een gezamenlijke bespreking en merkt daarbij op dat het tuchtrecht uitgaat van persoonlijke verwijtbaarheid van de zorgverlener. Vast staat dat het eerste en enige contact tussen klaagster en verweerster plaatsvond op de recovery. Het intakegesprek met de arts over de besluitvorming had plaatsgevonden en er was overgegaan tot behandeling met voormedicatie. Op grond van artikel 3 lid 1 van het Besluit Wafz dient de arts tenminste één gesprek met de vrouw te voeren om te komen tot een zorgvuldige besluitvorming. Niet is vereist dat dit daarnaast (ook) door een verpleegkundige wordt gedaan. Dat destijds op de website van de kliniek een ommissie in de algemene voorlichting vermeld stond dat het intakegesprek met een arts én een verpleegkundige plaatsvindt, betekent niet dat verweerster hierin (persoonlijk) tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.3    Ter zitting verklaarde verweerster dat klaagster een gesloten indruk maakte en verdrietig was, maar dat deze presentatie niet ongewoon is gelet op de setting en dat zij dit heeft willen respecteren. Klaagster was misselijk en moest overgeven. Zij heeft aan klaagster non-verbaal willen laten weten dat ze er voor haar was door klaagster over haar rug te aaien en te vragen of het wel ging. Klaagster antwoordde dat het niet ging en verweerster meende dat dit kwam omdat klaagster misselijk was en gaf hiervoor aan klaagster medicatie. Het is spijtig dat klaagster ter zitting verklaarde dat zij twijfelde aan haar keuze voor abortus maar dat zij geen ruimte zag om dit te bespreken met de zorgverleners, behalve dan met de verwekker via Whatsapp. Dit betekent niet dat verweerster anders had moeten handelen. Het college oordeelt dat er geen aanleiding is om te twijfelen aan de door verweerster gevolgde handelswijze en haar beoordeling.

5.4     Klachtonderdelen a) tot en met e) zijn ongegrond.

Klachtonderdeel f) ongepast gesprek tijdens de ingreep

5.5      Dit klachtonderdeel ziet op een gesprek tijdens een moment van de ingreep over de kinderen van de daarbij aanwezige medewerkers, waaronder verweerster. Verweerster vindt het spijtig dat klaagster het gesprek met haar collega’s heeft kunnen opvangen en begrijpt dat dit vervelend kan zijn. Zij heeft hier lering uit getrokken. Het college is van oordeel dat een dergelijk gesprek niet passend is bij de setting, maar dat niet kan worden vastgesteld wat er inhoudelijk is gezegd, en dus ook niet kan worden gezegd dat de inhoud van het gesprek tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Daarmee is klachtonderdeel f) ongegrond.

Klachtonderdeel g) lacunair en onbetrouwbaar dossier
5.6     Het verwijt van klaagster houdt in dat het medisch dossier niet voldoet aan artikel 7:454 van de WGBO. Het medisch dossier is volgens klaagster onvolledig en op bepaalde punten onjuist. De naam, geboortedatum en een patiëntnummer ontbreken. Ook ontbreken de namen van de zorgverleners waardoor het dossier niet transparant is omdat niet is na te gaan wie wat heeft genoteerd of gewijzigd. Er staat ten onrechte genoteerd dat klaagster geen contact meer heeft met de verwekker en dat zij door haar broer of schoonzus zou worden opgehaald. De controlevraag of de vrouw de echo wil zien en of het wettelijk voorgeschreven overleg over de bedenktijd heeft plaatsgevonden ontbreekt. Het medisch dossier kwalificeert zichzelf als onbetrouwbaar omdat er diverse keren “lijst onbetrouwbaar” staat.

5.7     Het college overweegt dat uit de stukken en het verhandelde ter zitting niet is gebleken wat klaagster verweerster precies verwijt. Het doel van het medisch dossier is het waarborgen van goede en veilige zorg en dat continuïteit in de zorg aan klaagster geboden kan worden. Verweerster heeft notities in het dossier gemaakt van de de handelingen die zij zelf heeft uitgevoerd. Bij het gesprek over wie klaagster na de behandeling zou komen ophalen is verweerster niet betrokken geweest. Dit geldt ook voor de controlevraag over het zien van de echo en de bedenktijd. Verder merkt het college op dat uit de stukken blijkt dat klaagster in het bezit is van haar medisch dossier met daarin NAW-gegevens en een patiëntnummer, de namen van de betrokken zorgverleners en aantekeningen van de gegevens van klaagster voor zover voor een goede hulpverlening noodzakelijk. Het standpunt van klaagster mist dus feitelijke grondslag. Verweerster had geen invloed op de werkwijze van het (digitale) systeem van de kliniek wat betreft de vermelding “Categorie: lijst onbetrouwbaar” en dit kan haar dan ook niet persoonlijk verweten worden. Klachtonderdeel g) is ongegrond.

Slotsom
5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Publicatie
5.9     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere verpleegkundigen kennis kunnen nemen van deze zaak. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.10     Klaagster heeft verzocht de verpleegkundige te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Nu de klacht ongegrond is kan van een kostenveroordeling geen sprake zijn.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart alle klachtonderdelen ongegrond;
• wijst het verzoek van klaagster om een kostenveroordeling af;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Nursing.

Deze beslissing is gegeven door J. Sap, voorzitter, E.M. Rozemeijer en K. Driessen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door J.E.A. van Dooren-Gerding, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 17 maart 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter



 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.