ECLI:NL:TGZRZWO:2026:161 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9059

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:161
Datum uitspraak:	23-10-2026
Datum publicatie:	23-10-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9059
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht door ouders over de behandeling van hun (destijds) 15-jarige zoon. Deze zoon werd destijds door de huisarts aangemeld bij de zorginstelling met vermoeden van een autismespectrumstoornis en gedragsproblematiek. Klagers verwijten de verpleegkundige, samengevat, dat hij hen onvoldoende heeft meegenomen in de behandeling. Het college oordeelt dat de klacht deels gegrond is en legt de maatregel van een berisping op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 23 oktober 2026 op de klacht van:

A, klaagster,
B, klager,

wonende in C,

tegen

D,

verpleegkundige,

(destijds) werkzaam in E,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundige.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klagers dienen een klacht in over de behandeling van hun (destijds) 15-jarige zoon. Hij werd door de huisarts aangemeld bij de zorginstelling met vermoeden van een autismespectrumstoornis en gedragsproblematiek. Klagers verwijten de verpleegkundige, samengevat, dat het door hem opgestelde behandelplan ondermaats was en dat hij hen onvoldoende heeft meegenomen in de behandeling.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt de maatregel van een berisping op. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 oktober 2025;
• de brief van de secretaris van 4 november 2025, met de vraag of de klacht over de behandeling van ouders gaat of over de behandeling van hun zoon;
• de reactie van klagers, met de bevestiging dat de klacht is ingediend als ouders en handtekeningen van klagers, ontvangen op 18 november 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 11 december 2025;
• de repliek van klagers, ontvangen op 27 januari 2026;
• het bericht van verweerder dat hij afziet van dupliek;
• aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 8 april 2026;
• het proces-verbaal van het op 13 april 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• het medisch dossier van de zoon van klagers, ontvangen op 26 mei 2026;
• aanvullende stukken van klagers, ontvangen op 17 juni 2026.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 18 september 2026. Namens klagers is A verschenen. Daarnaast is verweerder ook verschenen. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. De feiten

3.1  Klagers dienen een klacht in over de behandeling van hun (destijds) minderjarige zoon F vanaf april 2024 tot augustus 2025. F is geboren in 2008. Op basis van de stukken in het dossier gaat het college uit van de volgende feiten en omstandigheden.

3.2  F werd via de huisarts aangemeld bij H met het vermoeden van een autismespectrumstoornis en gedragsproblematiek. De huisarts vroeg om beoordeling en eventueel behandeling.

3.3  Op 8 april 2024 had de verpleegkundige, destijds werkzaam als sociaal psychiatrisch verpleegkundige, een intakegesprek met klagers en hun zoon. F was op dat moment 15 jaar oud. In het verslag intake van de verpleegkundige staat onder meer (alle citaten letterlijk weergegeven en voor zover van belang):

“F is eerder (…) onderzocht (…) alwaar kenmerken van ASS werden gezien. Drie jaar geleden is F door (…) onderzocht en daar is de diagnose ASS daadwerkelijk gesteld (…). Moeder geeft aan dat zij zelf ook met ASS is gediagnostiseerd en de 14 jarige broertje van F ook. Wat hulp betreft heeft F alleen psycho-educatie gehad destijds (…). Ook is er destijds een disharmonisch intelligentie profiel ten gunste van zijn verbale IQ geconstateerd.
 

Op dit moment zien ouders dat het al een poosje niet goed gaat met F qua stemming maar ook loopt hij regelmatig tegen frustratie aan waar hij weinig mee kan anders dat door agressief (verbaal en naar materiaal) kan reageren. Moeder denkt dat F snel overprikkeld raakt, het niet meer overziet en dan zijn frustratie afreageert.

(…)
Wij adviseren om F en zijn ouders steunende, structurerende en inzichtgevende gesprekken aan te bieden. Dit kan bijdragen aan de ontwikkeling van een reëel zelfbeeld en reëele verwachtingen, wat hem helpt zichzelf en zijn beperkingen te accepteren.”

3.4       De verpleegkundige had vervolgens op 23 april 2024, 15 mei 2024 en 28 mei 2024 gesprekken met F. Op 28 mei 2024 stuurden klagers een e-mail naar de verpleegkundige met de vraag hoe de gesprekken verliepen, en vroegen ze om een overzicht wat nodig was om de behandeling/begeleiding te starten en tot slot met de vraag wanneer een gesprek met klagers erbij gepland kon worden.

3.5       De eerste behandelingsovereenkomst is gedagtekend op 29 mei 2024. In deze overeenkomst staan als bezoek- en postadres zowel I als J genoemd. Verder staat erin:
“Door middel van deze behandelingsovereenkomst geven F en H aan wat ze met elkaar zijn overeengekomen.
Deze overeenkomst hebben we op (blanco) met elkaar besproken.”

Hulpvraag

(blanco)

Onder ‘Diagnose en Huidige Beoordeling’ staat het volgende genoteerd:
“Uit onderzoek nu blijkt dat de eerder gestelde diagnose van een autismespectrumstoornis bevestigd kan worden. Momenteel staan vooral de tekorten aan sociale interacties op de voorgrond; hij heeft weinig tot geen contact met leeftijdsgenoten en moeite met het vormen van passende relaties. Verder zijn er beperkingen in zijn coherente functies, wat problemen veroorzaakt met overzicht, planning en organisatie.

Advies:
Gezien de combinatie van autismespectrumproblematiek en een disharmonisch intelligentieprofiel is F snel overvraagd en overprikkeld, wat kan leiden tot frustratie. Zijn relatief goede verbale vermogens zorgen ervoor dat de omgeving hem hoger inschat dan hij daadwerkelijk aankan, terwijl zijn zwakke werkgeheugen betekent dat informatie gedoseerd en gestructureerd kan worden aangeboden.

Wij adviseren F en zijn ouders steunende, structurerende en inzichtgevende gesprekken aan te bieden. Dit kan bijdragen aan de ontwikkeling van een reëel zelfbeeld en reëele verwachtingen, wat hem helpt zichzelf en zijn beperkingen te accepteren.”

Onderaan deze behandelingsovereenkomst werd de naam van de verpleegkundige als uitvoerend behandelaar en als regiebehandelaar vermeld.

3.6       Op 12 juni 2024 was een adviesgesprek met klagers, waarbij de verpleegkundige de behandelingsovereenkomst had uitgeprint en waarop door ouders akkoord werd gegeven en afspraken werden gemaakt.

3.7       In het dossier staat verder dat de regiebehandelaar (psychiater) op 1 juli 2024 met klaagster sprak. Klaagster was ontevreden met de diagnostiek, en wilde weten waarom er niet uitgebreider onderzoek was gedaan. De psychiater noteerde dat het hem onduidelijk was waarom/waardoor klaagster dit niet goed doorgesproken had met de verpleegkundige, maar hij noteerde een psychiatrisch onderzoek te plannen. De psychiater besprak het verzoek om diagnostiek op 15 juli 2024 met de verpleegkundige. Op 18 juli 2024 sprak de psychiater met F, zijn ouders en een huisarts in opleiding.

3.8       Klagers spraken op 27 augustus 2024 met de psychiater en later met de verpleegkundige erbij. De psychiater gaf uitleg over de diagnostische overwegingen: overprikkeling bij ASS en daarbij gedragsproblemen met agressie. Overschatting en overvraging speelden een rol en tot nu toe waren er te weinig aanwijzingen voor depressie en PTSS/trauma. Klagers vertelden meer en bredere diagnostiek te willen. De psychiater had op 28 augustus 2024 een multidisciplinair overleg met de verpleegkundige.

3.9       F kwam op 17 september 2024 bij de psychiater voor diagnostiek en deze noteerde onder andere: “BDI afgenomen 19 pt past bij dystymie of lichte tot matige depressie”. Voor een PTSS waren te weinig kenmerken. Op 27 november 2024 bezocht F de psychiater wederom. F werd door de verpleegkundige op 2 december 2024 aangemeld voor SBT (Specialistische Begeleiding Thuis).

3.10     Op 31 december 2024 staat er in het dossier weer een multidisciplinair overleg genoteerd tussen de psychiater en de verpleegkundige waarin het gesprek met F werd voorbesproken en de uitslagen werden besproken.

3.11     Op 6 februari 2025 werd het eerdere behandelplan herschreven met als doel om een betere afstemming met klagers (ouders) en F te krijgen. In het dossier werd genoteerd:
“Naast de steunende en structurerende gesprekken met psycho-educatie en de specialistische begeleiding thuis willen ouders graag cognitieve gedragstherapie (CGT) voor F als psychotherapie. Dit wordt overwogen in overleg met de GZ-psycholoog.
Resumerend bestaat de behandeling voor F uit het volgende:
Steunende structurerende gesprekken/psychoeducatie met F – [naam verweerder]
Specialistische Begeleiding Thuis voor F en ouders – [gezinswerker]

Farmacotherapie is afgewezen door ouders
Cognitieve gedragstherapie wordt overwogen met de GZ-psycholoog erbij.
[de psychiater en de psycholoog] zullen samen hierover een gesprek hebben met F.
Dit behandelplan wordt voorbesproken met ouders en F en een half jaar na deze bespreking weer geëvalueerd met de regiebehandelaar erbij.”

3.12     Klaagster belde op 25 februari 2025 naar de regiebehandelaar (psychiater) en vertelde dat ze zich zorgen maakte over F. De gesprekken met de verpleegkundige vond F fijn, maar ze hielpen hem niet, vertelde klaagster. In de gesprekken zat weinig structuur en deze boden hem geen concrete plannen. F zelf sprak op 26 februari 2025 met de verpleegkundige en de verpleegkundige noteerde in het dossier dat F, in tegenstelling tot zijn moeder, wat optimistischer was over zijn functioneren en dit wat beter in perspectief kon zien.

3.13     Op 18 maart 2025 was een multidisciplinair overleg met onder meer de gz-psycholoog over het behandelplan. Zij noteerde dat de verpleegkundige de gesprekken met F zou blijven houden, de frequentie zou worden aangepast op de (hulp)vraag van F. Ook zou de SBT voor in ieder geval een periode van vier maanden blijven, waarna een nieuw meetmoment zou plaatsvinden. In de therapieën zouden geen toevoegingen meer zijn. In gesprek met de psychiater op 27 maart 2025 vertelde F dat hij de gesprekken met de verpleegkundige prettig vond en dat hij dacht dat hij er wel wat aan had, hoewel hij wel had gehoopt dat het nu wel klaar zou zijn. Klaagster wilde graag een psycholoog in verband met de sombere stemming van haar zoon, maar F vertelde niet per se behoefte te hebben aan een derde hulpverlener.
Klagers lieten op 1 april 2025 in een gesprek met de psychiater, de gz-psycholoog en de verpleegkundige weten het slechts gedeeltelijk eens te zijn met het behandelplan en wilden graag psychotherapie toegevoegd hebben aan de behandeling.

3.14     In de hierop volgende periode had de verpleegkundige regelmatig contact met klaagster, die ook meerdere keren afspraken van F afzegde. Ook de SBT werd op initiatief van klaagster stopgezet. Op 4 augustus 2025 noteerde de verpleegkundige in het dossier dat op verzoek van ouders het dossier afgesloten mag worden en dat ze graag het eindverslag en dossier zouden ontvangen. Na de vakantie zou een nieuw hulpverleningstraject starten. De verpleegkundige sloot vervolgens het dossier schreef een evaluatie en stuurde deze naar de huisarts van klagers. 

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
 

4.1     Klagers verwijten de verpleegkundige:

1. het opstellen van een incompleet behandelplan op 29 mei 2024, met daarin verkeerde data zoals het postadres, de datum en verweerder als hoofdbehandelaar;
2. dat hij onvoldoende/niet de hulpvraag heeft omschreven in het behandelplan;
3. dat hij zichzelf ten onrechte heeft genoemd en voorgesteld als hoofdbehandelaar;
4. dat hij geen tot onvoldoende multidisciplinaire overleggen heeft gevoerd met de regiebehandelaar;
5. dat hij verantwoordelijk is voor onvolledige en trage diagnostiek;
6. dat hij geen evaluatiegesprekken met ouders heeft gevoerd en geen gevolg heeft gegeven aan hun hulpvraag;
7. dat hij ouders, ten opzichte van de leeftijd van hun zoon, onvoldoende heeft meegenomen in het behandelplan.

4.2     De verpleegkundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Afbakening van de klacht
5.2     De ouders hebben alleen geklaagd in hun eigen hoedanigheid en niet als wettelijk vertegenwoordigers van hun (destijds) minderjarige zoon F. Tot het moment waarop F 16 jaar werd waren zij op grond van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) de wettelijk vertegenwoordigers van F. Op 11 september 2024 is F 16 jaar geworden. Niet gebleken is dat hij wilde dat zijn ouders ook namens hem zouden klagen, ook niet over de periode dat hij nog geen 16 jaar was. Dat betekent dat uitsluitend een oordeel wordt gegeven over de positie van de ouders, toegespitst op de eerste fase van de behandeling en hun betrokkenheid bij het behandelplan.

Klachtonderdelen a, b, c, d, f en g
5.3     Het college zal deze klachtonderdelen, die betrekking hebben op de eerste periode van het optreden van de verpleegkundige en ook direct betrekking hebben op de positie van klagers als ouders, gezamenlijk behandelen.

5.4     Verweerder heeft vanaf april 2024 een aantal malen gesprekken gevoerd met F. Uit het dossier is niet gebleken dat de ouders tot 29 mei 2024 bij de diagnostiek en behandeling van F werden betrokken. Nadat klagers hadden gevraagd om de voortgang en informatie is een gesprek gepland op 29 mei 2024. Tijdens dat gesprek is een document overhandigd dat op dat moment moest doorgaan voor een behandelplan. Uit het dossier is af te leiden dat dit kort voor het gesprek is opgemaakt. Duidelijk was dat dit document incompleet was en daaruit niet bleek dat de regiebehandelaar niet verweerder, maar de psychiater K was.

5.5     Verweerder heeft verklaard dat hij onder tijdsdruk (die verder niet is gespecificeerd) het document heeft uitgeprint en aan klagers heeft meegegeven. Uit niets is gebleken dat hij toen heeft meegedeeld dat dit document nog geen behandelplan was, maar, zoals verweerder het noemde, een ’werkdocument’. Zo hebben klagers het in ieder geval niet begrepen en uit het dossier blijkt ook niet dat het nog ‘work in progress’ was. Op 28 mei 2024 staat immers in het dossier als aantekening van verweerder vermeld:
‘Conclusie geschreven en BHO gemaakt’.

5.6     In het document staan verschillende fouten (locaties, data en positie verweerder en er zijn lacunes). Deze fouten zijn door verweerder erkend en hij heeft voor de verschrijvingen zijn excuses aangeboden. Hij heeft geen goede verklaring kunnen geven waarom hij als regiebehandelaar stond vermeld. Hij hield het op een vergissing. Uit het dossier kan het college niet afleiden dat verweerder tot het gesprek van 29 mei 2024 al formeel overleg heeft gehad met K die als regiebehandelaar verantwoordelijk was voor het opstellen van het behandelplan. Uit het dossier is wel af te leiden dat K pas op 1 juli 2024 bij de behandeling c.q. diagnostiek van F betrokken raakte. Er is tot dat moment niets vastgelegd dat duidt op zijn betrokkenheid. Verweerder heeft verklaard dat er wel overleg, door hem ook aangeduid als een MDO (multi disciplinair overleg) op soms informele basis plaatsvond, maar ook dan had van verweerder mogen worden verwacht dat hij zijn verrichtingen en de uitkomsten van die overleggen zou hebben vastgelegd in het medisch dossier van F. Dat is niet gebeurd. Het college twijfelt ook aan de betrokkenheid van de regiebehandelaar tot 1 juli 2024, omdat tot die datum geen aantekeningen van hem staan genoteerd. Hierdoor staat niet vast dat er daadwerkelijk een MDO plaats heeft gevonden. Ook blijkt uit het dossier niet dat klagers op enig moment bij de behandeling en diagnostiek zijn betrokken, maar dat zij zelf actie moesten ondernemen om op de hoogte te raken van de behandeling van hun zoon.

5.7     Dit leidt ertoe dat deze klachtonderdelen gegrond zijn.

Klachtonderdeel e
5.8     Dit klachtonderdeel heeft betrekking op de onvolledige en trage diagnostiek. Daarvoor was niet verweerder maar de regiebehandelaar verantwoordelijk. Het lag wel op de weg van verweerder om aan de regiebehandelaar voldoende materiaal aan te leveren om te komen tot een diagnose, maar dat maakt hem nog niet verantwoordelijk. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Maatregel
5.9     De gegronde klachtonderdelen geven een verontrustend beeld van de wijze waarop de diagnostiek en de behandeling van F is begonnen. Het ontbreken, althans niet noteren van behoorlijk overleg met de regiebehandelaar, het niet betrekken van klagers in de beginperiode, het zelf opstellen van een document dat voor de ouders als behandelplan moest doorgaan en in het dossier ook als zodanig is aangeduid, zijn meer dan enkele slordigheden en die zijn verweerder ook aan te rekenen. Van hem had als ervaren psychiatrisch verpleegkundige een betere en meer professionele opstelling mogen worden verwacht. Het is het college verder niet gebleken dat verweerder heeft gereflecteerd op zijn handelen en de gevolgen daarvan voor de behandeling van F heeft ingezien. Het voorgaande leidt ertoe dat het college een maatregel in de vorm van een berisping zal opleggen. De omstandigheid dat verweerder inmiddels met prepensioen is, leidt niet tot een ander oordeel. Zijn inschrijving in het BIG-register loopt immers nog tot het voorjaar van 2028.

Publicatie
5.10     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere psychiatrisch verpleegkundigen mogelijk van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
 

Het college:

• verklaartklachtonderdeel a, b, c, d, f en g gegrond;
• legt verweerder de maatregel op van een berisping;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en V&VN Magazine.

Deze beslissing is gegeven door J. Sap, voorzitter, C.A. Bol, lid-jurist,
B. Nijhuis-Prigge, R. Broeren-Woudstra en L.H. Kruze, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2026.

secretaris                                                                                            voorzitter



 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.