ECLI:NL:TGZRZWO:2026:158 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9036

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:158
Datum uitspraak:	12-10-2026
Datum publicatie:	12-10-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9036
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. De tandarts heeft klaagster behandeld voor een gebitsrenovatie en daarbij door een andere tandarts geplaatste kronen verwijderd en veranderd. Klaagster ervaart aanhoudende pijn- en andere gezondheidsklachten. Zij verwijt de tandarts het schenden van professionele normen door onder meer: onvoldoende en misleidende voorlichting voorafgaand aan de behandeling en daardoor geen informed consent; inadequate nazorg en bagatelliseren van de klachten; technische fouten en nalatigheid; onvoldoende en te late verwijzing naar gespecialiseerde tandheelkundige zorg. De klacht is deels gegrond en voor het overige ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

                                        ZWOLLE

Beslissing van 12 oktober 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

D,

tandarts,

destijds werkzaam in E,

verweerster, hierna ook: de tandarts,

gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning-Taapken, werkzaam in Amsterdam

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster liet in 2004 palladium kronen en facings plaatsen. Nadat klaagster in 2014 allergische reacties kreeg, zijn in 2017 alle kronen verwijderd en zijn er nieuwe kronen geplaatst. In 2018 kreeg klaagster weer klachten; zij bleek ook allergisch te zijn voor het gebruikte Variolink cement. Daarnaast wees een second opinion in 2019 uit dat de kronen niet geheel lege artis waren vervaardigd, niet allemaal op de juiste plek waren gekomen en er nog veel resten Variolink cement in het gebit aanwezig waren. Op 3 juni 2022 benaderde klaagster verweerster voor een herstelbehandeling, waarmee op 9 augustus 2022 is gestart. Hierbij zouden 27 elementen opnieuw van kronen worden voorzien. Op 31 mei 2023 meldde klaagster dat ze steeds pijnklachten heeft gehad, maar dat deze nu verergerd waren. De tandarts heeft op 15 juni 2023 een spoedverwijzing gemaakt voor een kaakchirurg in het F, waar klaagster op 19 juni 2023 een apexresectie (chirurgische wortelpuntbehandeling) aan element 14 heeft ondergaan. Eind november 2023 verwees de tandarts klaagster wederom naar de kaakchirurg, dit was voor een apexresectie aan element 11. Op 21 juni 2024 verwees de tandarts klaagster – op haar verzoek – naar het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in het F. Dit leidde toen niet tot een behandeling. Klaagster ervaart nog steeds aanhoudende gezondheidsklachten en pijn. Zij maakt de tandarts diverse verwijten die in de kern neerkomen op ‘het schenden van professionele normen’.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de tandarts deels tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De tandarts wordt een waarschuwing gegeven. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen en USB-stick, ontvangen op 24 september 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 december 2025;
• repliek met USB-stick, ontvangen op 15 januari 2026;
• de e-mail van gemachtigde van verweerder met digitale foto’s, ontvangen op
  24 februari 2026;
• de dupliek, met bijlagen, ontvangen op 25 februari 2026;
• aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 6 augustus 2026;
• aanvullende stukken van verweerster, ontvangen op 24 augustus 2026.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 4 september 2026. Klaagster was afwezig met bericht van verhindering, zij werd vertegenwoordigd door haar gemachtigde. Verweerster was aanwezig en werd bijgestaan door haar gemachtigde. De gemachtigden en verweerster hebben hun standpunten mondeling toegelicht en de gemachtigden hebben pleitnotities aan het college en de andere partij overhandigd. Voor de pleitnota van de gemachtigde van klaagster is een leespauze ingelast. Het tweede, verdiepende, deel van deze pleitnota bleek niet eerder ingebrachte informatie te bevatten en is zonder daarvan verder kennis te nemen, aan de gemachtigde teruggegeven. Dit deel wordt niet bij de beoordeling van de klacht betrokken. De gemachtigde van verweerster heeft haar pleitnota voorgelezen.

2.3     De gemachtigde van klaagster heeft het college bij e-mail van 20 augustus 2026 verzocht de zaak te laten behandelen door een college bestaande uit vijf leden in plaats van drie leden waarin voor de zitting van 4 september 2026 is voorzien. Aan dit verzoek is in het belang van een goede procesorde niet tegemoetgekomen. 
 

3. De feiten
 

3.1     Vanwege erosie door reflux heeft klaagster in 2004 haar gebit, op het onderfront na, door een andere tandarts dan verweerster, laten voorzien van palladium kronen en facings. In 2012 kreeg klaagster gezondheidsklachten. In 2017 bleek dat klaagster allergisch is voor palladium en enkele andere grondstoffen/materialen die gebruikt worden voor tandheelkundige restauraties, zoals ook goudlegering, kunstharsen en composiet. In december 2017 heeft een tandarts op verzoek van klaagster alle metalen uit haar gebit verwijderd en metaalvrije kronen geplaatst. Na acht maanden meldde klaagster bij haar toenmalige tandarts dat zij toenemende klachten had, waaronder mondbranden. De dermatoloog van klaagster verwees haar naar een internist, die haar vervolgens voor diagnostiek naar het G verwees. Uit onderzoek bij het Internationales Beratungszentrum für die Verträglichkeit von Zahnmaterialien bleek dat klaagster ook allergisch is voor het gebruikte materiaal Variolink cement. Een tandarts-implantoloog heeft een second opinion verricht en schreef eind 2019 (citaten staan schuingedrukt en zijn inclusief taal- en tikfouten en alleen voor zover relevant voor de klacht):
“Tijdens het eerste bezoek heb ik röntgenfoto’s van de zijdelingse delen gemaakt. Hierop is evident te zien dat de CEREC kronen niet geheel lege artis zijn vervaardigd. Veel interdentale Variolink resten zijn nog aanwezig. Verder zijn veel kronen niet zijn plek gekomen. Er is veel gingivitis aanwezig. Dit zal onherroepelijk leiden tot verdere problematiek in de vorm van parodontitis. Qua occlusie en articulatie kan ik aangeven dat dat redelijk lijkt.”
 

3.2     Op 27 juni 2022 heeft klaagster verweerster benaderd voor de herstelbehandeling.

In eerste instantie heeft de tandarts op verzoek van klaagster telefonisch overleg met haar gehad en op 8 juli 2022 was het eerste consult ten behoeve van een intake. In het tandheelkundig dossier staat bij 5 augustus 2022 vermeld dat de tandarts het behandelplan met klaagster heeft besproken en ook wat ‘informed consent’ inhoudt. Op 9 augustus 2022 is de tandarts met de restauratie gestart. In het dossier staat bij die datum onder meer genoteerd:
“meneer had kwaliteitsblad healbond, zit wel methacrylaat in maar komt niet vrij volgens prof Reichl, in het veiligheidsblad staat nog dat eventuele allergieen op lange termijn op deze methacrylaat niet uitgesloten zijn. Ik wil graag afgaan op de constateringen van het allergie onderzoek. mw wil graag het harvard cement aanhouden. Iom patiente afgesproken Harvard cement te blijven gebruiken, niet wetende of deze voldoende bevestiging hebben, dit eerst afwachten, gewezen op het informed consent”.

3.3    Na 19 oktober 2022 kwamen achtereenvolgens de kronen 14 en 36 los en kreeg klaagster meer pijn. Op 25 november 2022 noteerde de tandarts:
“Mw. is erg tevreden met het resultaat, wij ook! Mw. lachend de deur uit.”
Na een aantal endodontische behandelingen in december 2022 kreeg klaagster meer klachten aan haar gebit. En op 22 mei 2023 bleek bij een flapoperatie dat er naar de wortelpunt van element 14 toe een flinke ontsteking was ontstaan. Klaagster meldde de tandarts op 31 mei 2023 dat zij eigenlijk de hele tijd rechtsboven pijn heeft gehad, maar dat dit recentelijk erger was geworden en uitstraalde, waardoor het leek of het hele kwadrant gevoelig was. De tandarts verwees klaagster op 15 juni 2023 naar een kaakchirurg in het F, die op 19 juni 2023 een apexresectie aan element 14 uitvoerde.

3.4     Op 22 november 2023 kwam klaagster weer voor een behandeling bij de tandarts.

De kroon van element 45 was losgekomen en klaagster had nog last van element 14. Op
21 december 2023 voerde de kaakchirurg een apexresectie aan element 11 uit.

3.5      De echtgenoot van klaagster meldde de tandarts op 2 april 2024 dat klaagster alle dagen pijn heeft en bang is dat er niets meer aan te doen is. De tandarts stelde voor onderzoek naar de pijnklachten te doen en opperde een verwijzing via de huisarts naar de pijnpoli. Klaagster heeft haar consult van 24 mei 2024 bij de tandarts wegens ziekte afgezegd.

3.6     Op 20 juni 2024 verwees de tandarts klaagster – op verzoek van de advocaat van klaagster – naar het CBT in het F en verzocht om een beoordeling van ‘zeer complexe problematiek en eventuele vervolgbehandeling’. Op 24 september 2025 heeft de tandarts bij het CBT F nagevraagd of klaagster al was opgeroepen naar aanleiding van de verwijzing. Klaagster bleek op 30 juli 2024 bij het CBT F door twee tandartsen te zijn onderzocht; dit heeft niet tot een behandeling geleid. Namens de tandarts is het verslag bij het CBT F opgevraagd; bij brief van 6 oktober 2025 is het verslag aan de tandarts toegestuurd. In de terugkoppeling staat onder meer: “Naar mijn inschatting duiden haar klachten op een reversibele pulpitits, waarschijnlijk veroorzaakt door de recent uitgevoerde preparatie en het plaatsen van indirecte restauraties. Hevige, spontane uitstralende pijn lijkt niet aanwezig te zijn. Een mogelijke behandeloptie zou zijn om de restauraties te ondersteunen met fluoridekappen en/of Tooth Mousse, mits er geen allergieën spelen. Ik heb mevrouw geïnformeerd dat ik in geval van een wortelkanaalbehandeling in het betrokken element voornamelijk met Biodentine werk.”

3.7     De tandarts heeft klaagster na 25 april 2024 niet meer op consult gehad.

4. De klacht en de reactie van de tandarts
 

4.1     Klaagster verwijt de tandarts:

1. onvoldoende en misleidende voorlichting;
2. dat klaagster geen werkelijk informed consent heeft gegeven;
3. inadequate nazorg en bagatelliseren van de klachten;
4. grove technische fouten en nalatigheid;
5. dat haar handelen voor klaagster medisch en psychologisch nadelige gevolgen heeft;
6. onvoldoende en laattijdige verwijzing naar een specialist;
7. het ontstaan van een ontoelaatbare situatie door het achterwege laten van zorg;
8. schending van professionele normen.

4.2     De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Daartoe heeft zij aangevoerd dat zij voorafgaand aan de behandeling meermalen contact met zowel klaagster als haar echtgenoot heeft gehad. Dit betrof niet alleen de behandeling maar ook de bijbehorende risico’s. Op 4 augustus 2022 heeft zij het behandelplan, de kostenbegroting en het formulier voor informed consent toegestuurd. Dit laatste heeft klaagster ondertekend. De tandarts ontkent grofstoffelijk te hebben gewerkt; de röntgenfoto’s en lichtfoto’s tonen aan dat de dentine vóór de behandeling door de vorige tandarts van klaagster en na de behandeling door verweerster zeer vergelijkbaar zijn. Er is ook geen sprake van falende restauraties en het gebit van klaagster is niet verwoest. De tandarts heeft klaagster en haar echtgenoot verzocht te stoppen met het veelvuldig toesturen van uitvoerige e-mails omdat de beantwoording ervan haar onevenredig veel tijd kost en mondelinge uitleg efficiënter is. Evenwel heeft de tandarts steeds antwoorden gestuurd en uitleg gegeven. De tandarts heeft meegedacht in de zoektocht naar de oorzaak van de pijnklachten die niet door de behandeling te verklaren waren. Voor de apexresectie heeft zij klaagster naar de kaakchirurg verwezen. Een verwijzing naar een CBT is niet aan de orde voor behandelingen waartoe de tandarts zelf bevoegd is. Zij heeft klaagster – op aandringen van diens advocaat – desondanks verwezen naar het CBT F; met het CBT H heeft zij geen verwijsrelatie. De wachtlijsten bij het CBT zijn lang. De tandarts had (nog) geen terugkoppeling van een consult gekregen, waardoor zij niet wist of klaagster het CBT F al had bezocht en of zij daar of elders haar behandelingen had voorgezet. De tandarts heeft zich zeer voor klaagster ingespannen, haar empathie laten blijken en volgens de professionele normen gewerkt. Klaagster is niet bij de praktijk uitgeschreven.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Klaagster verwijt de tandarts het schenden van professionele normen en heeft dit in een aantal klachtonderdelen uitgesplitst. Het college ziet aanleiding samenhangende klachtonderdelen ook samen te beoordelen.

Klachtonderdelen a en b) onvoldoende en misleidende voorlichting, geen informed consent
5.3     Klaagster voert aan dat zij zich voorafgaand aan de behandeling van haar gebit door de tandarts niet goed voorgelicht voelde en dat er daarom ook geen sprake is van informed consent. Voordat klaagster zich bij de tandarts meldde, hadden meerdere andere tandartsen getracht klaagster met een behandeling van haar gebit te helpen. Daarbij zijn in de tandartsenzorg gebruikelijke materialen aangebracht waar klaagster na verloop van tijd allergische reacties op ontwikkelde. Vaststaat dat de behandeling van het gebit van klaagster zeer complex was. De tandarts (verweerster) heeft alvorens haar behandeling te starten, meerdere consulten met klaagster gehad. Hierbij heeft zij de complexe situatie, de risico’s en gevolgen van de behandeling, en de allergieën die bekend waren met klaagster besproken. Het college merkt op dat bij de door de tandarts voorgestelde behandeling niet meer risico’s voorzien konden worden dan zij met klaagster heeft besproken. Gebleken is dat er vooral vanwege de allergische reactie van klaagster op veel materialen, beperkte behandelopties waren. Hierdoor waren er geen alternatieven voor de voorgestelde behandeling. Het college is van oordeel dat de tandarts de voorlichting in het voortraject op professionele wijze heeft vormgegeven en dat zij hiervan op in de professie gebruikelijke wijze in het informed consent-formulier en in het patiëntendossier verslag heeft gelegd. De tandarts mocht op basis van het voortraject en het door klaagster ondertekende informed consent ervan uitgaan dat zij akkoord ging met de voorgestelde behandeling. Het college merkt nog op dat mogelijke complicaties bij de behandeling, daaruit voortkomende mogelijke vervolgbehandelingen en bijbehorende kosten niet vóór de start van de behandeling voorzienbaar zijn en dus niet vooraf kunnen worden besproken.
Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel d) grove technische fouten en nalatigheid
5.4     Bij vergelijking van de ingestuurde röntgen- en lichtfoto’s zijn geen grote verschillen te constateren tussen de situatie voordat de eerdere behandelaar tandarts I met de behandeling van het gebit startte en de situatie in november 2022, dus nadat dat de tandarts met haar behandeling was begonnen. De tandarts heeft verklaard dat zij cement en cariës heeft weggeslepen en een enkel groefje heeft gemaakt waar dat voor de hechting van materiaal noodzakelijk was, maar dat zij niet onnodig van het gebit heeft weggeslepen. Het college kan de tandarts in deze verklaring volgen en de röntgenfoto’s wijzen ook niet op het tegendeel. Klaagster heeft, onder meer met verwijzing naar de brief van 17 juni 2026 van J, gesteld dat alle door de tandarts aangebrachte kronen insufficiënt zijn. Verweerster heeft evenwel aangevoerd dat geen sprake is van grove technische fouten. Het college ziet op de overgelegde röntgenfoto’s dat diverse kronen een matige marginale randaansluiting hebben. Dit zijn de elementen: 11 / 16 / 23 / 24 / 25 / 36 / 37 / 44. Het gaat hier om een substantieel aantal, en volgens het college hangt dit niet samen met de complexe voorgeschiedenis of de uitgangssituatie, maar dient dit te worden toegeschreven aan het tandtechnisch handelen van de tandarts. Het college kwalificeert de tekortkoming als ‘technische fouten’ waarvan de tandarts – gezien het vorenstaande – een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.
Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdelen c, e, f en g) inadequate nazorg en verwijzing en de gevolgen daarvan voor klaagster
5.5     Het college is van oordeel dat de tandarts niet is tekortgeschoten in de nazorg; zij heeft voor behandelingen die zij niet zelf heeft uitgevoerd verwijzingen geschreven, zoals voor de apexresecties en naar het CBT. Verder heeft de tandarts klaagster nog voor een reguliere controle opgeroepen en haar suggesties voor andere hulptrajecten gedaan. Het college merkt wel op dat, hoewel de wachttijd bij een CBT lang kan zijn, het beter was geweest als de tandarts eerder navraag bij het CBT F had gedaan, maar het gaat te ver haar hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Over het verwijt dat de tandarts klaagster te laat naar het CBT heeft verwezen, merkt het college op dat – zoals de tandarts en het CBT beide hebben aangegeven – er geen indicatie voor die verwijzing was. Dat de tandarts de verwijzing op uitdrukkelijk aandringen van de advocaat van klaagster toch op enig moment heeft gemaakt, kan niet worden gezien als een te late verwijzing. Het is zeker invoelbaar dat klaagster door de situatie met haar gebit lichamelijke en psychische klachten ervaart, maar dit kan niet aan de tandarts worden verweten.
Ook deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Slotsom
5.6     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel d gegrond is en de klacht voor het overige ongegrond is.

6. Maatregel

Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college beoordelen of en zo ja welke maatregel passend en geboden is. Waar andere tandartsen het niet aandurfden klaagster te helpen, heeft verweerster zich wel ingezet om klaagsters gebit te restaureren. Daarbij is niet alles goed gegaan. Mede gelet op het gegeven dat de tandarts geen tuchtrechtelijk verleden heeft, vindt het college de maatregel van waarschuwing in dit geval passend.

7. De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel d gegrond;
• legt de tandarts de maatregel op van een waarschuwing;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door F.P. Dresselhuys, voorzitter, Th. J.M. Hoppenreijs en

M.E. Geertman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris,
en in het openbaar uitgesproken op 12 oktober 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter
 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.