ECLI:NL:TGZRZWO:2026:155 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2026/9590

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:155
Datum uitspraak:	09-10-2026
Datum publicatie:	16-10-2026
Zaaknummer(s):	Z2026/9590
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster is een aantal keren door de huisarts gezien/gesproken in verband met pijnklachten aan haar linkeronderbeen. Nadat, naast pijnklachten, ook sprake was van verkleuring van het onderbeen, heeft de huisarts klaagster ingestuurd naar het ziekenhuis. Daar bleek sprake te zijn van een acute vaatafsluiting. Omdat revascularisatie niet lukte, is uiteindelijk overgegaan tot amputatie van het onderbeen. Klaagster maakt de huisarts verwijten over de diagnose en over het niet eerder en het niet per ambulance insturen naar het ziekenhuis. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 9 oktober 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. drs. L. Wijnbergen, werkzaam in Groningen.

1. De zaak in het kort

1.1     Klaagster is een aantal keren door de huisarts gezien/gesproken in verband met pijnklachten aan haar linkeronderbeen. Nadat, naast pijnklachten, ook sprake was van verkleuring van het onderbeen, heeft de huisarts klaagster ingestuurd naar het ziekenhuis. Daar bleek sprake te zijn van een acute vaatafsluiting. Omdat revascularisatie niet lukte, is uiteindelijk overgegaan tot amputatie van het onderbeen.

1. 2.  Klaagster maakt de huisarts verwijten over de diagnose en over het niet eerder en het niet per ambulance insturen naar het ziekenhuis.

1.3       Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 4 februari 2026;
• het verweerschrift met bijlagen;
• een aanvullend stuk, ontvangen van klaagster op 15 juni 2026;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 juli 2026.
   

2.2       Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Klaagster was patiënt bij E. Verweerder is hier als huisarts werkzaam. Klaagster heeft meerdere keren contact opgenomen met de praktijk vanwege pijnklachten aan haar linkeronderbeen. Een eerste telefonisch contact hierover met de huisarts vond plaats op

9 april 2020. Hiervan is door de huisarts het volgende genoteerd:

“S   tel. Eerder had het ook in F, nu weer pijnlijke spier linker onderbeen, niet  dik en niet rood en zachte kuiten.niet benauwd.

O    Ze gebruikt Lithium en GEEN NSAIDs mag hebben. Nu paracetamol.”

3.2      Omdat de pijn aanhield, heeft klaagster op 13 april 2020 contact opgenomen met de doktersdienst. Verweerder had die dag dienst en heeft bij klaagster een huisbezoek afgelegd. Op basis van anamnese en onderzoek constateerde verweerder dat sprake was van soepele kuiten, een licht gevoelige plek onder de linkerknie en ook dat er normale pulsaties waren in de arteria dorsalis pedis (voetrugslagader) en de arteria tibilais anterior (voorste scheenbeenslagader). De saturatie was goed en de hartslag was niet verhoogd. De huisarts heeft de klachten van klaagster geduid als spierpijn.

3.3       Op 15 en 16 april 2020 heeft klaagster vanwege aanhoudende pijn wederom telefonisch contact met de praktijk opgenomen. Daarbij heeft verweerder blijkens zijn notitie op 16 april 2020 zijn advies van paracetamol en geen NSAIDs vanwege lithiumgebruik herhaald. Met betrekking tot een vraag van klaagster over slaapmedicatie heeft verweerder haar verwezen naar het FACT Team. Verder heeft hij klaagster verwezen naar de fysiotherapeut.

3.4       Op 20 april 2020 belde klaagster weer vanwege de pijnklachten. Haar onderbeen was inmiddels ook paars verkleurd. Hierop heeft de huisarts een huisbezoek afgelegd, waarvan hij de volgende aantekening maakte:

“S        sinds ruim week een pijnlijke plek onder de linker knie, verder gb.Sinds het weekend  na een kleine beetje lopen op de krukken paarse en zeer pijnlijke onderbeen.Niet benauwd, niet ziek, geen koorts.

O         (licht)paarse linker voet tot boven de enkel.

Ze laat niet de been aanraken, in verband met ondragelijke pijn. Ondanks verzet:  kuit soepel, en aa.dorsalis pedis en Tibialis posterior niet gelukt, ze laat mij de voet niet aanraken.Bij het zacht aanraking de paarse kleur is wegdrukbaar.Ze beweegt de tenen niet.Knie beweging gb.”

3.5       De huisarts heeft klaagster vervolgens in overleg met de dienstdoende chirurg ingestuurd naar het ziekenhuis, waar nog diezelfde dag is geconcludeerd dat sprake was van een acute vaatafsluiting van het linkerbeen, waarna klaagster is aangemeld voor de acute OK voor een revascularisatiepoging. Omdat deze poging onsuccesvol was, is uiteindelijk overgegaan tot een amputatie.
 

4. De klacht en de reactie van verweerder

4.1     Klaagster verwijt de huisarts dat hij:

1. eerder, dat wil zeggen op 9 en/of 13 april 2020, niet de diagnose vaatafsluiting heeft gesteld en klaagster eerder naar het ziekenhuis had moeten sturen; en
2. dat hij op 13 april 2020 een ambulance bij de woning van klaagster heeft weggestuurd en op 20 april 2020 klaagster niet per ambulance naar het ziekenhuis heeft ingestuurd.

4.2     Verweerder heeft het college verzocht de klachten ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) niet eerder stellen diagnose vaatafsluiting / niet eerder insturen ziekenhuis

5.2     Klaagster verwijt de huisarts dat hij eerder, dat wil zeggen op 9 en/of 13 april 2020, niet de diagnose vaatafsluiting heeft gesteld. Zij meent dat hij haar eerder naar het ziekenhuis had moeten sturen.

5.3     De huisarts stelt zich op het standpunt dat hij zorgvuldig heeft gehandeld. Het onderzoek op 13 april 2020 vond plaats overeenkomstig de NHG Standaard Diepveneuze Trombose en Longembolie. Op basis van de bevindingen was er op dat moment geen aanleiding om aan te nemen dat sprake was van een vaatafsluiting, in lijn met de NHG Standaard Perifeer Arterieel Vaatlijden. Volgens de huisarts mocht hij de werkdiagnose spierpijn stellen en het ingezette beleid continueren. Toen klaagster op 20 april 2020 voor het eerst melding maakte van verkleuring van de huid heeft hij haar direct thuis bezocht en vervolgens, na collegiaal overleg, direct ingestuurd naar het ziekenhuis.

5.4     Het college volgt de uitleg van de huisarts. Zowel uit de aantekening van het telefonisch consult van 9 oktober 2020 als uit de aantekening van het huisbezoek van 13 april 2020 kan worden afgeleid dat de huisarts de klachten van klaagster heeft uitgevraagd om uit te sluiten dat sprake was van perifeer arterieel vaatlijden of diepveneuze trombose. Gelet op de bevindingen (onder meer soepele kuiten, geen verkleuringen, normale pulsaties), kan niet worden geoordeeld dat de huisarts daarbij had moeten concluderen dat sprake was van een vaatafsluiting. Daarmee bestond tijdens de consulten op 9 en 13 april 2020 ook geen aanleiding om klaagster naar het ziekenhuis in te sturen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake.

Dit betekent dat klachtonderdeel a) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) wegsturen ambulance / niet insturen naar ziekenhuis per ambulance

5.5    Dit betreft het verwijt dat de huisarts op 13 april 2020 een ambulance bij de woning van klaagster heeft weggestuurd en op 20 april 2020 klaagster niet per ambulance naar het ziekenhuis heeft ingestuurd.

5.6     Ten aanzien van klachtonderdeel b) kan verweerder zich niet herinneren dat er op 13 april 2020 een ambulance ter plaatse was. In ieder geval weet hij zeker dat hij zelf geen ambulance heeft gebeld en ook niet actief een ambulance heeft weggestuurd. Ten aanzien van 20 april 2020 zou het kunnen dat hij klaagster heeft voorgehouden dat, omdat geen sprake was van een levensbedreigende situatie, een ambulance kon worden ingeroepen maar dan even op zich zou laten wachten (maximaal twee uur) en dat daarvoor mogelijk een eigen bijdrage verschuldigd zou zijn.

5.7    Op basis van het dossier en de uiteenlopende verklaringen van partijen kan het college niet vaststellen dat er op 13 april 2020 een ambulance ter plaatse was. Daarmee kan ook niet worden vastgesteld dat de huisarts deze ambulance heeft weggestuurd.

5.8    Wat betreft de situatie op 20 april 2020 is het college niet gebleken dat sprake was van een acuut levensbedreigende situatie zodanig dat klaagster direct en met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis had moeten worden vervoerd. Naar het oordeel van het college heeft de huisarts voldoende spoed betracht door klaagster – in overleg met de dienstdoende chirurg – direct in te sturen naar het ziekenhuis, waar zij nog diezelfde dag terecht kon.

Slotsom

5.9     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven op 9 oktober 2026 door W.R.H. Lutjes, voorzitter, R.M. Oosterhout en N.M. Dreteler-Rademaker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.