ECLI:NL:TGZRZWO:2026:153 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2026/9873

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:153
Datum uitspraak:	09-10-2026
Datum publicatie:	16-10-2026
Zaaknummer(s):	Z2026/9873
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater kennelijk ongegrond. Klaagster heeft een klacht ingediend namens haar zoon, die is overleden door suïcide. Klaagster verwijt de psychiater dat zij als regiebehandelaar de verzoeken van haar zoon om een psycholoog en een second opinion heeft genegeerd en daarnaast de ophoging van de medicatie onvoldoende heeft gemonitord. Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 9 oktober 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

psychiater,

werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mr. S.C. Wesselingh.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster heeft een klacht ingediend namens haar zoon (hierna: patiënt), die is overleden door suïcide. Klaagster verwijt de psychiater dat zij als regiebehandelaar de verzoeken van haar zoon om een psycholoog en een second opinion heeft genegeerd en daarnaast de ophoging van de medicatie onvoldoende heeft gemonitord.
 

1.2    Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is.

‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 14 april 2026;
• de brief van de secretaris van 7 mei 2026, met het verzoek de klacht aan te vullen;
• het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 19 mei 2026;
• het verweerschrift, ontvangen op 25 juni 2026;
• het gehele medisch dossier, ontvangen van de gemachtigde van verweerster op 29 juni 2026.

2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Het college heeft de beschikking gekregen over stukken uit het medisch dossier van patiënt. De gemachtigde van verweerster heeft hierbij een beroep gedaan op artikel 67 lid 3 
van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De voorzitter heeft bepaald dat klaagster de betreffende stukken niet persoonlijk mag inzien vanwege het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden, waaronder in dit verband ook patiënt wordt begrepen. In verband daarmee zal in deze beslissing geen informatie worden vermeld uit deze stukken, waarover klaagster dus niet de beschikking heeft.
 

2.4    Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1  Patiënt, geboren in 1981, had een psychotische stoornis in het kader van schizofrenie en een autismespectrumstoornis. Hij was vanaf 2002 bekend bij de hulpverlening en werd in 2024 opnieuw door de huisarts aangemeld bij de crisisdienst van E.

Op 19 april 2024 had patiënt zijn intakegesprek, in aanwezigheid van klaagster en verweerster. Vanaf dat moment was verweerster zijn regiebehandelaar.

3.2  De tweede intake was op 10 mei 2024, waar ook verweerster bij aanwezig was.

Tijdens dit gesprek werden behandelafspraken met patiënt gemaakt, waarbij gestreefd werd naar stabiliteit op psychiatrisch vlak. Ook werd zijn medicijngebruik besproken en gestart met paliperidon 1 dd 1 tablet van 3 miligram. De wens van klaagster en patiënt om een second opinion werd besproken en genoteerd.

3.3  Van 12 tot 15 mei 2024 nam het zorgwekkende gedrag van patiënt toe, waarna hij op 15 mei 2024 werd beoordeeld door de crisisdienst. Hij werd vervolgens op vrijwillige basis opgenomen omdat hij verstorend en dreigend gedrag vertoonde. De paliperidon werd op 23 mei 2024 opgehoogd tot 9 miligram per dag en daarna zou het verstrekt worden in depotvorm. Ook werd patiënt verteld dat een aanvraag voor een zorgmachtiging zou worden gedaan. Dezelfde dag stichtte patiënt brand op zijn kamer vanuit zijn psychotische klachten waarop hij werd overgeplaatst naar de ICU.

3.4  De psychotische klachten van patiënt namen in juni 2024 geleidelijk af, maar het toestandsbeeld bleef wisselend. Aansluitend op de crisismaatregel werd een zorgmachtiging aangevraagd. Deze werd op 4 juli 2024 voor de duur van zes maanden afgegeven. Daarnaast vond op 1 juli 2024 een intake bij F (het forensische deel van E) plaats. Een tweede intake werd gepland op 15 juli 2024.

3.5  De paliperidon werd op 10 juli 2024 opgehoogd naar 12 miligram per dag.

Op 12 juli 2024 was een zorgafstemmingsgesprek waar patiënt, klaagster en een aantal behandelaren aanwezig waren en waarin onder meer werd gesproken over het afwachten van het effect van de ophoging van de paliperidon en de verlofmogelijkheden in het weekend, de afspraak met F en herstel van contacten.

3.6  Patiënt zou in de nacht van 12 op 13 juli 2024 met verlof gaan en op 13 juli rond 22.00 uur terugkeren naar de kliniek. Iets na 22.00 uur had een verpleegkundige van de kliniek telefonisch contact met patiënt en sprak zij met patiënt af dat hij zou terugkeren met de fiets. Toen patiënt niet terugkeerde werd besloten de volgende dag af te wachten en dan een verpleegkundige van de crisisdienst patiënt thuis te laten bezoeken. Klaagster trof patiënt op 14 juli 2024 levenloos aan. Patiënt was overleden door suïcide.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
 

4.1     Klaagster verwijt de psychiater dat zij:

1. de verzoeken van patiënt om een psycholoog en een second opinion heeft genegeerd;
2. de medicatie (paliperidon) die op 10 juli 2024 was opgehoogd, ten onrechte niet heeft gemonitord.
    

4.2    De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Bij de intake met patiënt en met klaagster is afgesproken dat een second opinion een optie was die E kon regelen en er werd afgesproken eerst intern (binnen E) het psychodiagnostisch onderzoek te doen en dan te overleggen of, wanneer en waar een second opinion gewenst was. De aanvraag voor psychodiagnostisch onderzoek is op 14 mei 2024 gedaan, maar de situatie van patiënt verslechterde daarna waardoor hij werd opgenomen. Daarnaast is de beslissing om de medicatie te verhogen naar 12 mg paliperidon per dag genomen binnen de klinische behandelsetting en ligt die binnen de normale doseringsrange. Dit vergt geen bijzondere controles. Hoewel verweerster niet bij deze beslissing betrokken was, stond zij wel achter deze ophoging.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Het is heel verdrietig dat klaagster haar zoon heeft verloren. Het college heeft er oog voor dat zij daar nog dagelijks pijn en gemis van ondervindt. Dat neemt niet weg dat het college het beroepsmatig handelen van de psychiater zakelijk dient te beoordelen.

5.2     De vraag is dan ook of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater-regiebehandelaar. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.3     Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor dat oordeel is het volgende redengevend.

De second opinion

5.4     Dat de verzoeken van patiënt om een second opinion werden genegeerd, blijkt niet uit de feiten. Met patiënt was afgesproken dat eerst het psychodiagnostisch onderzoek zou worden gedaan alvorens een second opinion te vragen. Het aanhouden van die volgorde is in beginsel voor de hand liggend en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het getuigt van zorgvuldigheid dat verweerster bij de complexe casus van patiënt graag eerst zelf duidelijkheid wilde hebben over de uitkomst van eigen psychologisch onderzoek, zodat deze gegevens eventueel meegezonden konden worden bij een aanvraag voor een eventuele second opinion. Door de verslechterde situatie van patiënt is dit onderzoek helaas niet tot uitvoering gekomen.

De medicatie

5.5     Ophoging van de paliperidon naar 12 miligram per dag, zonder speciale monitoring, is niet klachtwaardig. Zoals verweerster stelt, gaat het hier om een dosis binnen de geaccepteerde bandbreedte, waarvan de effecten op de patiënt in de dagelijkse zorg in de gaten worden gehouden. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat er in het bijzondere geval van patiënt wel sprake had moeten zijn van speciale, meer intensieve monitoring.

Pas na langere tijd zou meer over de effecten van deze ophoging gezegd kunnen worden.

Bij eventuele acute bijwerkingen had direct ingegrepen kunnen worden, echter hiervan was in dit geval voor zover te beoordelen geen sprake. Daarnaast had het voor de hand gelegen dat patiënt dan bij de eerdere doseringen van paliperidon al last van bijwerkingen had gehad. In dit geval is de paliperidon langzaam opgehoogd omdat patiënt nog een wisselend beeld liet zien en de paliperidon aldus onvoldoende werkzaam was. Dit is een logische (vervolg)stap. Nog los van het feit dat verweerster als regiebehandelaar meer op afstand stond van de dagelijkse behandeling maar meer de overkoepelende regie had, kan een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen ten aanzien van de ophoging van de medicatie niet worden vastgesteld, omdat hierbij (zoals hiervoor is overwogen) zorgvuldig is gehandeld.  

Slotsom

5.6    Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 9 oktober 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.M.C. van Dam en M.H. Braakman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.