ECLI:NL:TGZRZWO:2026:150 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9281

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:150
Datum uitspraak:	25-09-2026
Datum publicatie:	25-09-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9281
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Essentie:Kennelijk ongegronde klacht over een uitgevoerde gastroscopie door een MDL-arts. Klaagster is via de huisarts doorverwezen naar het ziekenhuis voor een eerstelijns gastroscopie. Klaagster is ontevreden over het uitvoeren van deze gastroscopie, omdat er volgens klaagster geen voorgesprek of overleg heeft plaatsgevonden, de medische voorgeschiedenis van klaagster is genegeerd en klaagster niet is verdoofd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 25 september 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

D,

Maag-, Darm- en Leverarts (MDL-arts),

werkzaam in E,

verweerster, hierna ook: de MDL-arts,

gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De huisarts van klaagster vroeg, naar aanleiding van een meedenkconsult, via Zorgdomein voor klaagster een eerstelijns gastroscopie aan bij het F. Deze gastroscopie is verricht door verweerster die als MDL-arts in het ziekenhuis werkzaam is. Klaagster is ontevreden over de bij haar uitgevoerde gastroscopie. Volgens klaagster heeft de MDL-arts voor het uitvoeren van de gastroscopie geen enkel voorgesprek of overleg met klaagster gevoerd, heeft zij de medische voorgeschiedenis van klaagster genegeerd en heeft zij, ondanks uitdrukkelijk verzoek, geen verdoving gegeven.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 november 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 januari 2026;
• de repliek met de bijlagen, ontvangen op 24 februari 2026;
• de dupliek, ontvangen op 16 maart 2026;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 23 juni 2026.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1     Klaagster heeft al enkele jaren last van een bacterie die niet weggaat met antibiotica. Hiervoor onderging klaagster al meerdere malen een gastroscopie, te weten in G, H en I.

3.2     Op 9 oktober 2023 diende de huisarts van klaagster een meedenkconsult in bij de polikliniek van het F. Vervolgens vroeg de huisarts, naar aanleiding van dit meedenkconsult, op 8 november 2025 via Zorgdomein een eerstelijns gastroscopie aan voor klaagster.

3.3     Voorafgaand aan de gastroscopie ontving klaagster een folder over hoe het onderzoek in zijn werk gaat. Hierin staat ten aanzien van de verdoving het volgende vermeld:

“Zonder sedatie – Het onderzoek wordt vaak uitgevoerd zonder sedatie. Er is een mogelijkheid van keelverdoving en soms sedatie (roesje). Bespreek dit met uw behandelend arts, die kan met u bespreken of u hiervoor in aanmerking komt.”

3.4     De gastroscopie is op 28 december 2023 uitgevoerd door de MDL-arts. De gastroscopie werd zonder verdoving uitgevoerd.

4. De klacht en de reactie van de MDL-arts

4.1     Klaagster is ontevreden over hoe de gastroscopie is uitgevoerd. Zij stelt naar aanleiding van de gastroscopie een ernstig psychisch trauma te hebben opgelopen (PTSS), waarvoor zij behandeld wordt door een psychiater.

4.2     Klaagster verwijt de MDL-arts dat zij:

1. voor de gastroscopie geen enkel voorgesprek of overleg met klaagster heeft gevoerd;
2. de medische voorgeschiedenis van klaagster heeft genegeerd;
3. geen verdoving heeft gegeven voor het uitvoeren van de gastroscopie, ondanks uitdrukkelijk verzoek van klaagster.
    

4.3     De MDL-arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren, zij vindt niet dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
 

4.4     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de MDL-arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende MDL-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de MDL-arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de MDL-arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader uitleggen. Vanwege de onderlinge samenhang worden de klachtonderdelen gezamenlijk behandeld.

Inhoudelijke beoordeling
5.3     Klaagster stelt dat zij in het verleden drie gastroscopieën heeft ondergaan. Volgens klaagster vond bij die eerdere gastroscopieën, voorafgaand aan het onderzoek, een voorbereidend gesprek plaats waarbij onder andere uitleg werd gegeven over de mogelijkheden voor een verdoving. Klaagster stelt dat er voorafgaand aan de gastroscopie van 28 december 2023 geen voorbereidend gesprek plaatsvond. Zij heeft in de behandelkamer aan de MDL-arts gevraagd of zij een verdoving zou krijgen en hier reageerde de MDL-arts ontkennend op. Volgens klaagster was er geen ruimte voor het stellen van vragen of het maken van bezwaar en werd de gastroscopie direct gestart, terwijl klaagster niet wilde dat deze zonder verdoving zou worden uitgevoerd. De reden hiervoor is onder meer dat klaagster kampt met fibromyalgie, waardoor zij een verhoogde pijngevoeligheid heeft. De MDL-arts was hiervan op de hoogte, aldus klaagster. Tijdens het onderzoek probeerde klaagster – door met haar armen en benen te zwaaien – duidelijk te maken dat zij wilde dat het onderzoek zou stoppen. De MDL-arts heeft hier niet op gereageerd en zette het onderzoek voort. Klaagster vindt dat er geen sprake was van informed consent, waardoor de MDL-arts het onderzoek niet zonder verdoving had mogen uitvoeren.

5.4     De MDL-arts voert aan dat sprake was van een eerstelijns gastroscopie. In dat geval ligt de verantwoordelijkheid om aan de patiënt uitleg te geven over het onderzoek en over het feit dat er geen sedatie plaatsvindt bij de huisarts. De MDL-arts erkent dat klaagster in de behandelkamer vroeg of zij een verdoving zou krijgen. De MDL-arts heeft toen aan klaagster uitgelegd dat dit niet het geval was, omdat de gastroscopie door de huisarts was aangevraagd. De MDL-arts was op de hoogte van de medische voorgeschiedenis van klaagster. Dit was volgens de MDL-arts echter geen medische indicatie voor sedatie, extra voorzichtigheid of een gesprek op de polikliniek voorafgaand aan het onderzoek. Tijdens het onderzoek vatte de MDL-arts (en de verpleging) de signalen van klaagster niet op als ondraaglijk. Zij zette het onderzoek dan ook voort. De MDL-arts betreurt dat klaagster het onderzoek heeft ervaren zoals zij heeft omschreven. Naar aanleiding hiervan heeft de MDL-arts gereflecteerd op haar handelen en heeft zij haar handelswijze aangepast. Zij biedt tegenwoordig laagdrempeliger een verdovende keelspray aan en checkt na de gastroscopie uitgebreider bij de patiënt hoe hij/zij de ingreep heeft ervaren. Daarnaast heeft zij de zaak in haar team besproken en is bij de aanvraag van een eerstelijns gastroscopie de volgende zin toegevoegd aan het Zorgdomein: ‘De gastroduodenoscopie wordt zonder sedatie uitgevoerd. Indien dit wel gewenst is of wordt, is een poliklinisch consult vooraf noodzakelijk’.

5.5     Voordat het college toekomt aan de inhoudelijke beoordeling, wordt opgemerkt dat het voor het college duidelijk is dat klaagster de gastroscopie als heel naar heeft ervaren.

5.6     Het college stelt vast dat sprake was van een eerstelijns gastroscopie. In dat geval is het de verantwoordelijkheid van de huisarts om te controleren of sprake is van informed consent voor de gastroscopie. Het is aan de huisarts om aan de patiënt uitleg te geven over het onderzoek en het feit dat dit zonder sedatie wordt uitgevoerd. Mocht een patiënt een sedatie wensen, dan is een eerstelijns gastroscopie niet mogelijk. De patiënt zal dan eerst een afspraak op de polikliniek dienen te maken voordat een gastroscopie kan worden uitgevoerd. Nu in dit geval sprake was van een eerstelijns gastroscopie is het college van oordeel dat de MDL-arts erop mocht vertrouwen dat klaagster zich ervan bewust was – en daarmee had ingestemd – dat het onderzoek zonder sedatie zou worden uitgevoerd. Overigens vindt ook in het geval van een eerstelijns gastroscopie een controle plaats, de zogenoemde time-outprocedure, waarbij aan de patiënt wordt gevraagd of alles omtrent de procedure duidelijk is en of de patiënt toestemming geeft voor de gastroscopie. Uit de overgelegde stukken en hetgeen tijdens het mondeling vooronderzoek is besproken, maakt het college op dat klaagster wel heeft gevraagd naar een sedatie, maar na de toelichting dat de gastroscopie zal plaatsvinden zonder sedatie alsnog heeft ingestemd met het onderzoek.

5.7      Ook de medische voorgeschiedenis van klaagster maakt niet de gastroscopie met sedatie had moeten worden uitgevoerd. Fibromyalgie is geen reden voor het uitvoeren van een gastroscopie met sedatie. Daarnaast mocht de MDL-arts ervan uitgaan dat de medische voorgeschiedenis van klaagster door de huisarts was meegenomen in zijn/haar beslissing om een eerstelijns gastroscopie aan te vragen. Het feit dat de MDL-arts de signalen van klaagster tijdens de gastroscopie niet heeft opgevat als ondraaglijk maakt echter niet dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar handelde. Een gastroscopie wordt door patiënten vaak als zeer onprettig ervaren. Het komt voor dat de patiënt in een reflex met de armen of benen zwaait of probeert de gastroscoop uit de keel te trekken. Het college overweegt dat het dus niet onbegrijpelijk is dat een discrepantie is ontstaan tussen de lichaamstaal van klaagster en het opmerken hiervan door de MDL-arts. Dit levert als zodanig geen tuchtrechtelijk verwijt op. Los daarvan getuigt het van professionaliteit dat de MDL-arts naar aanleiding van deze casus haar werkwijze heeft aangepast en ervoor heeft gezorgd dat de aanvraag in het Zorgdomein is gewijzigd.

Slotsom

5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven op 25 september 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

P.J. Wahab en K.M.A.J. Tytgat, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.N. Cheuk A Lam, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.