Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TGZRZWO:2026:149 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2026/9204

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2026:149
Datum uitspraak: 25-09-2026
Datum publicatie: 25-09-2026
Zaaknummer(s): Z2026/9204
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie: Klager, toen 33 jaar, bezocht spoedeisende hulp vanwege aanhoudende ernstige buikpijn. Hij is een dag later door verweerder herbeoordeeld. Klachten worden geduid als passend bij gastritis/gastro-enteritis. Een aantal dagen later bleek klager een aortadissectie te hebben. Klager verwijt verweerder, samengevat, dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan waardoor hij deze diagnose heeft gemist. Het college oordeelt dat een dissectie een weinig voorkomende, lastig vast te stellen en voor deze patiënt niet voor de hand liggende aandoening was. Bij differentiaal diagnostisch ‘doorredeneren’ had de mogelijkheid van een dissectie of aneurysma echter wellicht wel in beeld kunnen komen, nu klager terug naar het ziekenhuis was gekomen met verergerde pijnklachten in de bovenbuik. Verweerder, die kort daarvoor arts was geworden en nog weinig ervaring had, heeft de casus en het voorgestelde beleid besproken met de dienstdoende chirurg-supervisor. Daarbij werd het beeld van de patiënt geduid als passend bij een gastritis/gastro-enteritis in combinatie met spierpijn als gevolg van het braken. Onder de hiervoor geschetste omstandigheden heeft de verweerder voldoende zorgvuldigheid betracht en acht het college een tuchtrechtelijk verwijt niet op zijn plaats. De klachtonderdelen zijn dan ook ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 25 september 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

arts,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. L. Greebe.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager bezocht 5 oktober 2024 de spoedeisende hulp van het ziekenhuis in verband met beoordeling van zijn buikpijn. Hij is hier op 6 oktober 2024 door verweerder  herbeoordeeld. Een aantal dagen later bleek klager een aortadissectie te hebben.

Klager verwijt verweerder, samengevat, dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan waardoor hij deze diagnose heeft gemist.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Hertogenbosch op 6 november 2025;
  • een ondertekende versie van het klaagschrift, ontvangen op 26 januari 2026;
  • het klaagschrift, ontvangen door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle op 30 januari 2026;
  • de brief van de secretaris van 11 februari 2026, met het verzoek de klacht aan te vullen;
  • het aanvullende klaagschrift, ontvangen op 7 april 2026;
  • het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 mei 2026.
     

2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3    Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1  Verweerder is sinds 18 juni 2024 werkzaam als arts. Vanaf 1 juli 2024 tot en met 31 december 2024 werkte verweerder als Anios Chirurgie in het ziekenhuis E te D.

3.2  Klager, destijds 33 jaar, bezocht daar op 5 oktober 2024 de spoedeisende hulp (SEH). Verweerder was bij dit consult niet betrokken. Als reden van het consult werd in de brief aan klagers huisarts van 6 oktober 2024 genoteerd (alle citaten letterlijk weergegeven):

“Reden van consult HAP Huisarts Acute buik?Reden verwijzing, verwijzergegevens. Verwijsvraag: acute buik? Gekozen episode: Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen -D 01.

Conclusie
33 jarige patiënt komt op de SEH wegens:

1. Buikpijn, VAS 2 na diclofenac en geen alarmsymptomen DD gastro-interitis DD darmkrampen DD beginnende infectie (appendicitis, choleccystitis)

2. Leukocytose 14,6 met CRP <4”

3.3  In overleg met de dienstdoende arts (niet zijnde verweerder) werd besloten dat klager met ontslag naar huis mocht en de volgende dag nuchter terug zou komen voor een herbeoordeling. Indien de klachten dan voorbij zouden zijn zou klager de afspraak annuleren.

3.4  Klager kwam op 6 oktober 2024 langs op de SEH voor deze herbeoordeling, waar verweerder op dat moment dienst had. In het dossier werd genoteerd: herbeoordeling buik en P4. Verder werd genoteerd onder FA: opa had hartproblemen, geen ander vaatlijden of plotse dood


“Anamese
Kreeg gisteren rond 13:00 plotseling erge pijn in de rug, buik en borst. Daarbij meerdere keren overgegeven. Pijn is continue aanwezig, geen kolieken. Gaat beter als hij af en toe van houding wisselt. Ontlasting gisterochtend zonder bijzonderheden, geen bloed of slijm of diarree. Ook bij mictie geen klachten, geen hematurie. Geen koorts maar voelt zich wel warm/koud wisselend. Ontstond na eten pannenkoeken, anderen waarmee hij at hadden geen klachten.

Sinds gisteren geen verandering in de klachten, pijnstilling hielp wel wat maar nu NRS 6. Geen duidelijk punctum maximum, zit in de thorax, de buik en de rug, komt ook bij diep ademhalen. Idee dat het ‘vast zit’ boven de maag.

Lichamelijk onderzoek:
Algemene toelichting: Abd: normale peristaltiek, wisselende typmanie. Diffuus drukpijnlijke buik met name in epigastrio, vanuit daar uitstraling naar de rug en de thorax. Geen abnormale weerstanden palpabel. Murphy sign negatief, pijn over McBurney negatief. Nierloges wel pijnlijk, straalt uit naar buik en thorax.
Thorax drukpijn, bekende pijn
Ook over scapulae bdz bekende pijn.”

(…)

Als conclusie werd genoteerd:
“33-jarige patiënt komt op de SEH wegens:
1. Diffuus pijn over rug/thorax/buik, met name in epigastrio en braken: DD gastritis/gastro-enteritis. DD ulcus: geen aanwijzingen voor actue intraabdominale pathologie, gezien laag CRP en geen klachten geen verdenking pneunomie. Gezien laag amylase en geen alcohol ook lage verdenking pancreatitis.

Beleid:
I.o.m. [superviserend chirurg]
- Antagel op SEH, naar huis met pantoprazol voor 1 wk
- Advies geen NSAIDS te gebruiken
- Bij koorts: toename pijnklachten, aanhoudende problemen opnieuw contact
- i.o.m patiënt besloten een paar tabletten tramadol en ondansetron voor de komende 2 dagen: indien pijn dan nog steeds zo aanhoudt, opnieuw contact.
Vervolg: naar huis
Nabehandeling: geen controle nodig”

3.5  Op 10 oktober 2024 werd klager met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Daar bleek uiteindelijk uit medische beeldvorming dat sprake was van een aorta dissectie (type B). Klager is daarna nog geopereerd aan zijn hart/aorta.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klager verwijt de arts dat hij:

  1. de urgentie van zijn klachten heeft onderschat;
  2. geen tijdige beeldvorming of aanvullend onderzoek heeft verricht;
  3. klager herhaald naar huis heeft gestuurd zonder monitoring of diagnose;
  4. gebrekkig heeft gecommuniceerd en onvoldoende opvolging heeft gegeven aan informatie van de huisarts en de huisartsenpost.
     

4.2     De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hoewel de arts het betreurt dat de diagnose pas later is gesteld, kan dit hem niet persoonlijk worden aangerekend.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende basisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de zorgverlener niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college zal dat hierna toelichten. Het college zal daarbij de klachten a. tot en met c. gezamenlijk beoordelen nu deze er, samengevat, op neerkomen dat verweerder onvoldoende adequaat heeft gehandeld en hierdoor de diagnose type B dissectie heeft gemist (met alle gevolgen van dien voor klager).

5.3     Het college stelt voorop dat het missen van een diagnose op zichzelf nog niet doorslaggevend is voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop de arts het diagnostisch traject heeft uitgevoerd in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame en redelijk handelende arts mag worden verwacht. Verweerder heeft klager gezien nadat hij de dag ervoor ook al op de SEH was geweest. Zoals uit de hiervoor weergegeven feiten naar voren komt, is er geen sprake geweest van het ontbreken van een diagnose. Klager betrof een relatief jonge patiënt, zonder voorgeschiedenis en zonder acute alarmsignalen, die bij latere diagnostiek een type-B dissectie bleek te hebben. Dit is een weinig voorkomende, lastig vast te stellen en voor deze patiënt niet voor de hand liggende aandoening. Voor routineus onderzoek naar deze aandoening bestond op dat moment geen reden. Bij differentiaal diagnostisch ‘doorredeneren’ had de mogelijkheid van een dissectie of aneurysma echter wellicht wel in beeld kunnen komen, nu klager terug naar het ziekenhuis was gekomen met verergerde pijnklachten in de bovenbuik. Verweerder, die kort daarvoor arts was geworden en nog weinig ervaring had, heeft de casus en het voorgestelde beleid besproken met de dienstdoende chirurg-supervisor. Daarbij werd het beeld van de patiënt geduid als passend bij een gastritis/gastro-enteritis in combinatie met spierpijn als gevolg van het braken. Onder de hiervoor geschetste omstandigheden heeft verweerder voldoende zorgvuldigheid betracht en acht het college een tuchtrechtelijk verwijt niet op zijn plaats.
De klachtonderdelen zijn dan ook ongegrond.

5.4     Dat er sprake was van onvoldoende communicatie of afstemming met de huisarts en huisartsenpost kan het college niet vaststellen. Niet gebleken is dat verweerder informatie heeft gemist. Ook klachtonderdeel d. is daarmee ongegrond.

5.5      Het college merkt tot slot op dat het zich de onvrede van klager kan voorstellen, nu hij uiteindelijk bleek te lijden aan een ernstige en risicovolle aandoening, die niets met het maag-darmstelsel te maken had. Het is echter niet zo dat kan worden vastgesteld dat verweerder van meet af aan tuchtrechtelijk verwijtbaar op een verkeerd spoor zat.
Het college heeft in het verweerschrift gelezen dat de zorgverlener de ervaring in deze casus als belangrijke les heeft meegenomen. Daarnaast heeft verweerder zijn excuus aan klager aangeboden zodra bleek dat de diagnose over het hoofd was gezien. Dit valt te prijzen.
Het college beveelt aan – voor zover nog niet gebeurd – de casus ook te bespreken in een daarvoor geëigende complicatie bespreking, bij voorkeur gezamenlijk met de SEH-artsen/heelkunde/ANIOS/SEH-verpleegkundigen.

Slotsom
5.6     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 25 september 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

D.J.A. Sonneveld en B.W.J. Bens, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
     

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Terug naar zoekresultaten