ECLI:NL:TGZRZWO:2026:146 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9352

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:146
Datum uitspraak:	14-09-2026
Datum publicatie:	14-09-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9352
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts gedeeltelijk niet-ontvankelijk wegens verjaring en voor het overige kennelijk ongegrond. Klaagster is in de periode 2014 tot en met 2017 meerdere malen op consult geweest bij de huisarts. Er werden verschillende onderzoeken verricht wegens buikklachten. Buiten een urineweginfectie waar klaagster antibiotica voor kreeg, kwamen daar geen afwijkingen uit naar voren. Uiteindelijk bleek sprake te zijn van endometriumcarcinoom (baarmoederkanker). Klaagster verwijt de huisarts dat zij haar niet tijdig heeft doorverwezen naar de gynaecoloog. Het college oordeelt dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, er zijn geen aanwijzingen dat zij de klachten van klaagster niet juist heeft ingeschat of zij niet tijdig heeft verwezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 14 september 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

huisarts,

werkzaam in B,

verweerster,

gemachtigde mr. K.S. Waldron.

1. De zaak in het kort

1.1     Klaagster is in de periode 2014 tot en met 2017 meerdere malen op consult geweest bij de huisarts. Er werden verschillende onderzoeken verricht wegens buikklachten. Buiten een urineweginfectie waar klaagster antibiotica voor kreeg, kwamen daar geen afwijkingen uit naar voren. Uiteindelijk kwam klaagster bij een collega-huisarts op spreekuur in verband met vaginaal bloedverlies, waarop zij werd doorverwezen naar de gynaecoloog. Bij nader onderzoek in het ziekenhuis bleek sprake te zijn van endometriumcarcinoom (baarmoederkanker).
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk kennelijk niet-ontvankelijk en voor het overige kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 2 december 2025;
• de aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 6 februari 2026;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 april 2026;
• de twee e-mailberichten van klaagster van 28 mei 2026 met bijlagen (patiëntendossiers en gesprekverslagen);
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 4 juni 2026.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. Wat is er gebeurd?

3.1     Voor zover relevant voor de beoordeling van de klacht wordt uitgegaan van de navolgende feiten.
 

3.2     Klaagster (geboren in 1949) had in de periode 2014-2017 veelvuldig contact met de huisartsenpraktijk, waar de huisarts praktijkhouder van is, en kwam meerdere malen op het spreekuur met verschillende klachten.
 

3.3     Zo had klaagster op 27 mei, 5 juni, 17/18 juni en 23/24 juli 2014 contact met de praktijk wegens buikpijn. Eind mei 2014 werd bloedonderzoek gedaan. De huisarts overwoog dat mogelijk sprake was van een ontsteking aan de dikke darm en/of obstipatie. Uit het huisartsenjournaal volgt dat werd gestart met Metamucil en dat de ontlasting in de gaten moest worden gehouden. Indien klachten bleven bestaan dan zou gynaecologisch onderzoek de volgende stap zijn. Begin juni 2014 had klaagster een urineweginfectie, waar behandeling voor werd ingezet en half juni een nacontrole plaatsvond. Eind juli 2014 kwam klaagster opnieuw urine brengen, omdat zij buikpijn had. De urine was schoon. Als de klachten bleven aanhouden zou klaagster opnieuw contact opnemen met de praktijk om een afspraak te maken.

Hierna is er geen contact meer geweest over de buikpijnklachten tot 15/16 juni 2015. Klaagster gaf tijdens dat consult aan dat zij diarree had en altijd vage pijnklachten aan haar onderbuik. Het urineonderzoek gaf geen bijzonderheden aan. Op 22 juni 2015 was er telefonisch contact tussen de huisarts en klaagster. Afgesproken werd om met het voorgeschreven laxeermiddel door te blijven gaan wegens een wisselend defecatiepatroon passend bij obsipatie, en na vier weken opnieuw naar de buikpijnklachten te kijken. Hierna was er in 2015 geen contact meer met de praktijk over klaagsters buikpijn.
      

3.4     Op het spreekuur van 11 januari 2016 presenteerde klaagster zich bij de huisarts met diverse klachten, zij voelde zich niet lekker en had onder andere last van moeheid. Uit de bloedtest kwamen geen afwijkingen naar voren. De huisarts maakte een vervolgafspraak.
 

3.5     Op 2 februari 2016 kwam klaagster op de vervolgafspraak bij de huisarts. Zij had buikpijnklachten en een opgezwollen buik. De huisarts deed inwendig gynaecologisch onderzoek en noteerde daarover (alle citaten voor zover relevant en letterlijk overgenomen):

’’ S  buikklachten, opgezwollen buik+, eet beperkt, def patroon, normaal, 1dd, zacht  soepel+. Mictie ga, uterus in situ, incontinentie-, geen kinderen gehad.
O  is atrof slijmvlies, vag ga, cervix ga, Vt uterus avf, adnex ga
P  echo nieren, buikpijn niet veroorzaakt door afwijkingen op gyn terrein, indien echo goed mi afwachtend beleid’’

Ook werd de urine van klaagster gecontroleerd, deze was goed. Daarnaast werd klaagster verwezen voor een echo-onderzoek aan de nieren en blaas. Uit het verslag van de radioloog van 4 februari 2016 blijkt dat het onderzoek aan de nieren en blaas geen bijzonderheden lieten zien. In het huisartsenjournaal van 5 februari 2016 staat het volgende genoteerd:

’’ (..)
O  uitslag doorgegeven, en mw heeft gisteren echo nieren laten maken, daar heb ik ook uitslag van doorgegeven. Maar mw zegt dat er ook echo van buik, lever , alvleesklier en blaas is gemaakt, ??

Hier staat niets van in uitslag
P  Mogelijk dat radiologg tijdens het onderzoek hier wel even naar gekeken heeft maar de aanvraag van de ha was een echo blaas/urinewegen. Daar ghebben we antworrd op gehad en dat was goed. We hebbendit onderzoek aangevraagd ivm pijn in de reflank. Omdat de echo goed is lijkt mij het besteom de klachten een periode aan te zien.’’

3.6     Op 4 juli 2016 kwam klaagster terug bij de praktijk wegens buikpijn gecombineerd met plas- ontlasting en koortsklachten. Klaagster bleek een urineweginfectie te hebben waarvoor zij antibiotica kreeg voorgeschreven door een collega-huisarts. Op 13 juli 2016 werd nacontrole verricht en was er geen sprake meer van een urineweginfectie. Als klaagster zieker zou worden of bij koorts moest zij weer contact opnemen.
 

3.7     Klaagster maakte een afspraak voor 4 augustus 2016 bij de huisarts in verband met zere benen (en tintelingen in voet) en buikpijn. Het huisartsenjournaal vermeldt niet dat er tijdens dit consult over de buikpijnklacht is gesproken.

3.8     Op 12 mei 2017 kwam klaagster bij een collega-huisarts (in opleiding) op spreekuur, waarbij klaagster aangaf vaginaal bloedverlies te hebben. Hierop verwees de collega-huisarts klaagster door naar de gynaecoloog. Na onderzoeken in het ziekenhuis werd uiteindelijk eind juli 2017 de diagnose endometriumcarcinoom (baarmoederkanker) bij klaagster gesteld. In april 2018 hadden klaagster en de huisarts een gesprek met elkaar over de gebeurtenissen. Van een vervolggesprek is het niet gekomen.

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1     Klaagster verwijt de huisarts dat zij in de periode 2014 tot en met 2017 ondanks herhaalde verzoeken voor een doorverwijzing in verband met buikklachten, niet tijdig heeft doorverwezen naar de gynaecoloog waar zij werd gediagnosticeerd met baarmoederkanker.
 

4.2     De huisarts heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen voor zover de verweten gedragingen en het verweten nalaten hebben plaatsgevonden vóór 2 december 2015, wegens het verstrijken van de verjaringstermijn. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen en voor het overige, heeft de huisarts het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De huisarts vindt dat zij niet nalatig heeft gehandeld en de klachten van klaagster steeds serieus heeft genomen.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

5.1     Het college stelt voorop dat het voor klaagster en haar naasten heel moeilijk moet zijn dat zij plotseling zijn geconfronteerd met de diagnose baarmoederkanker. Duidelijk is dat klaagster veel heeft moeten doorstaan. Wat er is gebeurd heeft ook de huisarts erg aangegrepen. Hoezeer het college daar ook oog voor heeft, moet het college in deze procedure op een zakelijke manier beoordelen of de huisarts een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

Ontvankelijkheid

5.2     De huisarts heeft naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht voor zover die ziet op haar betrokkenheid in de periode tot 2 december 2015, gelet op verjaring. Klaagster vindt daarentegen dat de gehele periode, dus vanaf 2014, moet worden meegenomen bij de beoordeling omdat die periode een toelichting geeft hoe een en ander is verlopen.
 

5.3     Het college komt tot het oordeel dat klaagster wat betreft haar verwijt dat ziet op het handelen van de huisarts vóór 2 december 2015 kennelijk niet-ontvankelijk is. De verjaringstermijn voor het indienen van een klacht is tien jaren, op deze termijn bestaat geen uitzondering. De termijn van verjaring begint een dag na het betreffende handelen of nalaten te lopen (artikel 65 lid 5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg). Na het verstrijken van deze tienjaarstermijn kan een klacht niet meer in behandeling worden genomen. Het gaat hier om een fatale termijn. Dit betekent dat deze termijn dus niet kan worden opgeschort; ook niet wanneer de termijn is overschreden als gevolg van omstandigheden die buiten de schuld van de klager liggen. De achtergrond van deze regel is dat het na meer dan tien jaar moeilijk is om nog vast te stellen wat er precies is gebeurd. Ook vindt de wetgever het niet redelijk dat een zorgverlener meer dan tien jaar later nog kan worden berecht voor een volgens een klager gemaakte fout. 

Het klaagschrift is op 2 december 2025 ontvangen door het college, zodat er geklaagd kan worden over het handelen of nalaten van 2 december 2015 en later. Dat betekent dat de consulten die vóór 2 december 2015 hebben plaatsgevonden en het daarop gevoerde beleid door de huisarts daarom niet worden meegenomen in de beoordeling, nu klaagster daar niet meer over kan klagen. Klaagster is in zoverre niet-ontvankelijk.

De criteria voor de beoordeling

5.4     De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen eventueel ook beter of anders had gekund, maar of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de huisarts (destijds) geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden, en de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen. Dat betekent dat achteraf verkregen kennis en wetenschap, evenals het verdere beloop, buiten beschouwing moet worden gelaten, omdat de huisarts die wetenschap op het moment van haar handelen ook niet had.

De beoordeling

5.5     Het college oordeelt dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hieronder wordt uitgelegd hoe dat oordeel is gekomen.
 

5.6     Uit het patiëntendossier, dat als uitgangspunt dient voor de beoordeling, volgt dat de huisarts de buikklachten van klaagster steeds serieus heeft genomen op de momenten dat zij betrokken was en de gemelde klachten heeft onderzocht (dan wel heeft laten onderzoeken).

5.7     Klaagster heeft de huisarts op 11 januari en daarna op 2 februari 2016 voor een vervolgafspraak bezocht. Zij maakte toen melding van moeheid en buikklachten. De huisarts heeft een bloed- en urinetest verricht en inwendig gynaecologisch onderzoek gedaan. Daarbij zijn geen afwijkingen geconstateerd. Verder heeft zij klaagster naar het ziekenhuis verwezen voor echo-onderzoek aan de nieren en blaas, waar ook geen bijzonderheden uit kwamen. Het college vindt dat de huisarts toen adequaat heeft gehandeld. Er was naar aanleiding van de gemelde klachten en het lichamelijk onderzoek geen verdenking op (acute) pathologie. Dit is naar het oordeel van het college een verdedigbare afweging. Voor een verwijzing naar een gynaecoloog was medisch gezien op dat moment (nog) geen noodzaak. Van alarmsymptomen, zoals ongewoon vaginaal bloedverlies na de overgang, was geen sprake. Dat er tijdens de consulten door klaagster herhaaldelijk is verzocht om een verwijzing naar de gynaecoloog wordt door de huisarts uitdrukkelijk betwist. Het college constateert dat de lezingen van partijen daarover verschillen. In ieder geval blijkt dit niet uit de aantekeningen in het medisch dossier, zodat het college dit niet kan vaststellen.

5.8     Het college overweegt verder dat de in het medisch dossier beschreven klachten van buikpijn, opgezette buik en moeheid/algehele malaise wel symptomen van baarmoederkanker kunnen zijn, maar het college kan de huisarts volgen in haar keuze voor het ingezette behandelbeleid met vangnetadvies. Uit de dossieraantekeningen van de huisarts blijkt dat dat klaagster bij blijvende klachten/onvoldoende herstel weer contact met de praktijk moest opnemen. De omstandigheid dat klaagster niet altijd daaraan gehoor heeft gegeven, terwijl zij -zoals verklaard tijdens het mondeling vooronderzoek- voortdurend last van haar baarmoeder had, valt de huisarts niet te verwijten. Dit geldt ook voor het consult op 4 augustus 2016, waarbij de buikklachten van klaagster volgens het medisch dossier niet aan de orde zijn geweest.

5.9     Alles bij elkaar genomen is het college van oordeel dat er tijdens de consulten vanaf 2 december 2015 geen aanwijzingen zijn dat de huisarts klaagster en haar klachten niet juist heeft ingeschat en zij klaagster niet tijdig naar de gynaecoloog heeft verwezen. Gelet op de anamnese en haar (onderzoeks-)bevindingen tijdens de consulten, kan de huisarts geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat zij klaagster toen niet (direct) heeft doorgestuurd naar een gynaecoloog, maar andere onderzoeken heeft ingezet en heeft geadviseerd om op bij aanhoudende klachten weer contact op te nemen.

Slotsom
5.10     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht voor zover die ziet op de periode tot 2 december 2015 en de klacht voor het overige kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk voor wat betreft de klacht die ziet op de periode tot 2 december 2015;
• verklaart de klacht voor het overige kennelijk ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven op 14 september 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

Z. Mulder en G.S.H. Vegt, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.