ECLI:NL:TGZRZWO:2026:145 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9351

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:145
Datum uitspraak:	04-09-2026
Datum publicatie:	04-09-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9351
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	klacht tegen plastisch chirurg. Klager lijdt aan Dupuytren en heeft een percutane naaldfasciotomie ondergaan. Na de ingreep ontstaat een peesruptuur. Na een hersteloperatie trad opnieuw een ruptuur op. Klager verwijt de chirurg kort gezegd dat het informed consent onvolledig was en dat niet duidelijk is geworden waarom de ruptuur en de reruptuur zijn opgetreden. Het college oordeelt dat er sprake is van een zeldzame complicatie. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 4 september 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

plastisch chirurg,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de chirurg,

gemachtigde: mr. J.M. de Vries, advocaat te Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     Klager heeft in verband met de ziekte van Dupruyten een door de chirurg verrichte percutane naaldfasciotomie ondergaan. Na deze ingreep is een peesruptuur ontstaan. Na een hersteloperatie trad opnieuw een ruptuur op. Klager verwijt de chirurg kort gezegd dat het informed consent onvolledig was en dat niet duidelijk is geworden waarom de ruptuur en de herruptuur zijn opgetreden.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 1 december 2025;
• het verweerschrift met de bijlage;
• de door de gemachtigde van de chirurg bij brief van 19 februari 2026 toegestuurde stukken en de per e-mail toegestuurde video;
• de repliek;
• de dupliek met bijlagen;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 11 mei 2026.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Klager werd op 25 oktober 2024 door de chirurg gezien in verband met toenemende klachten in de rechterhand als gevolg van de ziekte van Dupuytren. De chirurg noteerde als diagnose Dupuytren in de vingers rechts, dig(s) 3 en 5. Hij noteerde verder dat de verschillende conservatieve en operatieve behandelmogelijkheden waren besproken en dat klager zou worden behandeld door middel van een naaldfasciotomie. Over de besproken complicaties noteerde de chirurg onder meer dat specifieke ingreep gerelateerde complicaties werden besproken zoals bijvoorbeeld: stijfheid, verminderde functie, littekenvorming en of adhesies van pezen, pees en/of zenuwletsel.

3.2       De ingreep vond plaats op 20 december 2024. Het verslag vermeldt:

“PNF 3 en 5 rechts, NOAC 24 u gestopt: Inspectie, aantekenen van streng, desinfectie, steriel afdekken. Preoperatief reeds verdoofd met Lidocaïne, Adrenaline en Bicarbonaat. De Dupuytren streng wordt met behulp van een oranje naald doorgenomen via de percutane naaldfasciotomie. Hierbij wordt de vinger voortdurend op spanning gezet en de vinger kan na afloop van de operatie rechtgetrokken worden. Verbinden en direct actief oefenen en fysiotherapeutische instructie.”

3.3       Op 30 december 2024 nam klager contact op met de kliniek omdat hij zijn vinger niet meer kon buigen.

3.4       Bij controle op 9 januari 2025 bleek dat sprake was van een discontinuïteit van de buigpees van de pink. Besloten werd een heroperatie uit te voeren. De chirurg voerde op
10 januari 2025 de afgesproken een hersteloperatie uit, waarbij de pees werd gehecht.

Het operatieverslag vermeldt onder meer:

“FDP5 ruptuur rechts na PNF: Rugligging, bloedleegte. Reinigen en steriel afdekken. Brunnerse incisie. Identificatie Dupuytren weefsel en neurovasculaire bundels. Selectieve fasciectomie, opzoeken peesuiteinde FDP 5. Creeren van verse peesuiteinden en 4 strand Kessler hechting met Prolene 4.0 en een epitenon hechting volgens Silverskjiold met E 5.0. […]”

Hierna trad opnieuw een peesruptuur op. In de periode daarna volgden nog meerdere hersteloperaties bij een collega van de chirurg.

4. De klacht en de reactie van de chirurg

4.1     Klager verwijt de chirurg dat:

1. er een onvolledig informed consent was. Tijdens het consult van 25 oktober 2024 is wel gesproken over complicaties, maar niet over de kans op een peesruptuur;
2. niet duidelijk is geworden waarom de ruptuur is opgetreden en waarom ook na de tweede operatie op 10 januari 2025 een ruptuur is opgetreden.
    

4.2     De chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Peesletsel is als mogelijke complicatie wel besproken tijdens het consult van 25 oktober 2024. Het optreden van een peesruptuur na een percutane naaldfasciotomie is daarbij een zeer zeldzame complicatie. Een verklaring voor het optreden van een dergelijke ruptuur na een percutane naaldfasciotomie is helaas niet te geven. 
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2
Het college oordeelt dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daarover het volgende.

Klachtonderdeel a) informed consent
5.3     Dit klachtonderdeel gaat over de tijdens het consult van 25 oktober 2024 aan klager verstrekte informatie over de risico’s van de voorgestelde ingreep. Klager meent dat de mogelijkheid van het optreden van een peesruptuur expliciet had moeten worden benoemd. Dit is niet gebeurd en daarom is het informed consent volgens klager onvolledig. De chirurg voert aan dat peesletsel als complicatie wel door hem is besproken. Hij heeft dit ook in het dossier genoteerd. Verder voert hij aan dat de kans op een peesruptuur na een percutane naaldfasciotomie zeer zeldzaam is.

5.4     Het college overweegt dat gezien de notities van het consult van 25 oktober 2024 moet worden aangenomen dat is gesproken over de ingreep, alternatieven en risico’s. Als besproken complicatie van de ingreep is onder meer peesletsel genoemd. Hiermee is naar het oordeel van het college afdoende besproken dat peesletsel zou kunnen optreden.

Hieronder valt ook de mogelijkheid van ernstig peesletsel zoals een peesruptuur. Gelet op de zeer geringe incidentie van een volledige peesruptuur hoefde de chirurg deze specifieke complicatie van peesletsel niet afzonderlijk te benoemen. Door de chirurg is aan de hand van zijn eigen praktijk en aan de hand van een als productie 4 overgelegd artikel1 onderbouwd dat een peesruptuur na een ingreep als hier aan de orde is, zeer zeldzaam voorkomt (4 gevallen bij 2257 patiënten). Dat de chirurg heeft afgezien van het expliciet bespreken van de – zeer zeldzame - mogelijkheid van een peesruptuur, bovenop het al wel genoemde peesletsel, is niet onzorgvuldig. Van een aan de chirurg te wijten onvolledig informed consent is dan ook geen sprake. Dit betekent dat klachtonderdeel a) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) oorzaak opgetreden ruptuur en herruptuur is onduidelijk gebleven
5.5     Klager voert aan dat er maar één mogelijke oorzaak voor het letsel is, namelijk door het handelen van de operateur onbedoeld veroorzaakte schade. Dat de operatie lege artis is uitgevoerd is niet objectief controleerbaar. De chirurg voert aan dat het gaat om de vraag of de behandeling volgens de professionele standaarden is geweest. Een ruptuur kan voorkomen, maar is niet het gevolg van een onzorgvuldigheid in de behandeling.

5.6      Uit het operatieverslag van 20 december 2024 blijken geen bijzonderheden die wijzen op een tijdens de ingreep opgetreden peesruptuur. Evenmin kan uit de latere bevindingen en operatieverslagen met voldoende zekerheid worden afgeleid dat de pees tijdens de ingreep volledig is doorgenomen of doorgeprikt, dan wel dat aanvankelijk sprake was van een partiële beschadiging die nadien tot een volledige ruptuur heeft geleid. Ook ten aanzien van de na de hersteloperatie van 10 januari 2025 opgetreden herruptuur kan uit de beschikbare gegevens geen specifieke oorzaak worden vastgesteld. Het enkele feit dat na beide ingrepen een ruptuur is opgetreden, betekent niet dat daarmee ook vaststaat dat de ingrepen onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Voor een dergelijke conclusie zijn in het dossier geen aanknopingspunten aanwezig. Het betreft een zeldzame complicatie die helaas kan optreden bij deze ingreep. Het eventueel toepassen van een (bij dit type ingreep overigens niet gebruikelijke) peropreatieve echo, zoals klager stelt, doet er niet aan af dat de operatie naar de regelen der kunst is uitgevoerd. De chirurg kan ook niet op goede grond verweten worden dat de exacte oorzaak van de ruptuur en de herruptuur niet is komen vast te staan. Klachtonderdeel b) is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klachtonderdelen a) en b) kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 4 september 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, N.A.S. Posch en I.S. Krabbe-Timmerman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

[1] Acta Orthopaedica 2020;91 (3): 326-330 “Percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren contracture: a register-based, observational cohort study on complications in 3,331 treated fingers en 2,257 patients” Laura Therkelsen, Simon Toftgaard SKOV, Malene Laursen en Jeppe Lange.