Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TGZRZWO:2026:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8917

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2026:139
Datum uitspraak: 21-08-2026
Datum publicatie: 21-08-2026
Zaaknummer(s): Z2025/8917
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie: Klacht tegen vaatchirurg kennelijk ongegrond. Patiënt (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2) is met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerder is als dienstdoende vaatchirurg bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken hem meerdere verwijten over zijn handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster 1,

en

C,

wonende in D,

klaagster 2, tevens gemachtigde,

tegen

N,

vaatchirurg,

(destijds) werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de vaatchirurg,

gemachtigde mr. S.C. van Rikxoort-Wesselingh, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1     G (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2, hierna: patiënt) is op 14 mei 2020 met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerder is als dienstdoende vaatchirurg bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken hem meerdere verwijten over zijn handelen.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • een klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 6/8 augustus 2025 (respectievelijk per e-mail en per post);
  • een verweerschrift;
  • een repliek van klaagsters met bijlagen;
  • een dupliek van verweerder;
  • nadere bewijsstukken van klaagsters;
  • het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 8 mei 2026.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagsters hebben gelijktijdig met deze klacht ook nog klachten ingediend tegen andere betrokken zorgverleners. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8137, Z2025/8138, Z2025/8543, Z2025/8544, Z2025/8546 en Z2025/8916. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten

3.1     Patiënt (70 jaar) is op 14 mei 2020 wegens een hoge verdenking van een AAAA door de huisarts met spoed verwezen naar de SEH. Hiertoe is hij met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.

3.2       Om 14.41 uur arriveerde de ambulance op de SEH. Op voorhand was hier een team in gereedheid gebracht om patiënt zo spoedig mogelijk na aankomst te opereren. Daarbij was patiënt aangemeld voor de acute OK en bij de anesthesiologie. De opvang van patiënt heeft plaatsgevonden onder leiding van een SEH-arts. ABCDE-onderzoek bevestigde het beeld van een shock, waarop is besloten tot “permissive hypotension”. Ook is een FAST-echo verricht, waaruit eveneens het beeld van een AAAA naar voren kwam. Patiënt is hierna overgebracht naar de afdeling radiologie voor een CT-aorta, die om 14.47 uur is gestart. De CT-scan bevestigde dat sprake was van een AAAA. Bij multidisciplinair overleg op de CT-kamer met de interventieradioloog is vervolgens besloten tot een EVAR onder lokale verdoving.

3.3       Patiënt is hierop naar de OK gebracht, waar hij om 15.22 uur arrriveerde. Hier ontwikkelde hij tussen 15.23 en 15.38 uur veel onrust, bradycardie en een massaal myocardinfarct. Om die reden werd afgezien van de ingreep en gekozen voor comfortzorg voor patiënt. Om 15.39 uur is patiënt overleden.

3.4       Patiënt is hierna overgebracht naar de opbaarruimte op de SEH, waar aansluitend een familiegesprek heeft plaatsgevonden met klaagster 2 en de zoon van patiënt, onder leiding van de SEH-arts en in aanwezigheid van de vaatchirurg. Rond 17.30 uur is een overlijdensakte opgemaakt. Op deze akte is als tijdstip van overlijden vermeld 15.10 uur.

4. De klacht en de reactie van de vaatchirurg

4.1     Klaagsters verwijten de vaatchirurg dat hij:

  1. patiënt om 15.46 uur heeft onderzocht, terwijl patiënt al eerder om ongeveer 14.51 uur of 15.10 uur of 15.39 uur zou zijn overleden;
  2. om 14.47 uur een contactbericht heeft aangemaakt voor een ‘reguliere’ afspraak radiologie om 14.50 uur voor 20 minuten, terwijl patiënt toen al binnen was en patiënt volgens behandelend c.q. verantwoordelijk arts toen stervende was om welke reden dit bericht patiënt eveneens nimmer heeft kunnen bereiken. Deze aanvraag voor een CT-scan is een valselijk opgemaakt stuk;
  3. extravasatie van contrastvloeistof heeft geconstateerd zonder dat daarbij is aangegeven of en hoe dit is behandeld;
  4. niet adequaat heeft gehandeld dan wel onvoldoende zorg heeft gegeven aan de patiënt onder andere door het geven van midazolam en door patiënt onnodig lang te laten wachten op een spoedoperatie;
  5. volgens de Wet op de lijkbezorging de verklaring van overlijden had moeten opstellen en ondertekenen, niet de SEH-arts.

4.2     De vaatchirurg stelt zich op het standpunt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3      Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1
De vraag is of de vaatchirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende vaatchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de vaatchirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onderzoek na overlijden patiënt en tijdstip overlijden

5.2       Klaagsters verwijten de vaatchirurg dat hij patiënt om 15.46 uur zou hebben onderzocht, terwijl patiënt toen al was overleden en dat niet duidelijk is hoe laat patiënt is overleden.

5.3       De vaatchirurg heeft in dit verband opgemerkt dat het tijdstip 15.46 uur het moment was waarop het radiologisch onderzoek administratief is afgerond in het elektronisch registratiesysteem EPIC. Dit moment komt dus niet overeen met het eerdere tijdstip van daadwerkelijke onderzoek en behandeling. De vaatchirurg heeft middels lijkschouwing vastgesteld dat patiënt om 15.39 uur is overleden. Dit is het officiële tijdstip van overlijden. Dat op de overlijdensakte een ander tijdstip (15.10 uur) vermeld staat, kan ermee te maken hebben dat ten tijde van het invullen van die verklaring het definitieve tijdstip van overlijden nog niet in het dossier stond.

5.4       Het college volgt deze uitleg van de vaatchirurg. Vast staat dat patiënt om 15.39 uur is overleden en dat het onderzoek van de vaatchirurg daarvóór heeft plaatsgevonden. Van onduidelijkheid is geen sprake. Dat vanwege een administratieve handeling achteraf een notitie is aangemaakt om 15.46 uur maakt dit niet anders. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is in zoverre dan ook niet gebleken. Klachtonderdeel a) is kennelijk ongegrond.


Klachtonderdeel b) aanmaken contactbericht terwijl patiënt al stervende was

5.5       Dit betreft het verwijt dat de vaatchirurg om 14.47 uur een contactbericht heeft aangemaakt voor een ‘reguliere’ afspraak radiologie om 14.50 uur voor 20 minuten terwijl toen al duidelijk was dat patiënt stervende was en het bericht hem dus niet heeft kunnen bereiken.

5.6       Volgens de vaatchirurg betreft dit een automatisch gegenereerd bericht naar aanleiding van het inplannen van de CT-scan. Het klopt dat hierin afspraakconstructies staan die op dat moment voor patiënt niet meer opgingen. Ondanks dat de vaatchirurg dit zeer ongelukkig vindt, ligt dit volgens hem volledig buiten zijn verantwoordelijkheid. Hij heeft de afspraak niet ingepland en hij is niet verantwoordelijk voor de werking van het EPIC-systeem op dit punt.

5.7       Het college kan niet vaststellen dat de vaatchirurg op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, enkel al vanwege het feit dat niet blijkt van betrokkenheid van hem bij het door het geautomatiseerde systeem inplannen van de afspraak voor een patiënt die feitelijk al aanwezig is. Dit betekent dat klachtonderdeel b) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel c) geen behandelplan na constatering extravasatie van contrastvloeistof

5.8       Verder verwijten klaagsters de vaatchirurg dat op de CT-scan extravasatie van contrastvloeistof is geconstateerd, zonder dat daarbij is aangegeven of en hoe dit is behandeld.

5.9       Ook op dit punt is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de vaatchirurg geen sprake. Zoals de vaatchirurg terecht heeft toegelicht, is extravasatie van contrast hetgeen gebeurt bij een gescheurde buikslagader en bevestigde dit dus dat sprake was van een AAAA. Hierop is geacteerd door patiënt naar de OK te brengen voor een EVAR-procedure. Het klachtonderdeel mist dus feitelijke grondslag. Dit leidt tot de conclusie dat ook klachtonderdeel c) kennelijk ongegrond is.     

Klachtonderdeel d) niet adequaat handelen dan wel onvoldoende zorg
5.10     Klaagsters menen onder meer dat de vaatchirurg patiënt onnodig lang heeft laten wachten op een spoedoperatie.

5.11     Het college volgt klaagsters hierin niet. Vanaf het moment van aanmelding van patiënt bij de SEH met een verdenking op een gescheurd aneurysma is naar het oordeel van het college adequaat gehandeld. Zo is er met spoed een CT-scan aangevraagd en is patiënt na het uitvoeren en beoordelen van de CT-scan direct naar de OK gebracht voor een EVAR-procedure. Voor zover klaagsters met dit klachtonderdeel (ook) bedoelen dat anders gehandeld had moeten worden en dat patiënt meteen, zonder CT-scan, geopereerd had moeten worden, is het college met de vaatchirurg van oordeel dat de CT-scan nodig was om de ruptuur te bevestigen en om te beoordelen waar het aneurysma zich bevond en welke prothese nodig was voordat kon worden overgegaan tot een EVAR. Van onnodig lang laten wachten is dan ook geen sprake. Klachtonderdeel d) mist feitelijke grondslag en is daarmee eveneens kennelijk ongegrond.

Verder merkt het college nog het volgende op. Klaagsters lijken de vaatchirurg ook een verwijt te maken van het voorschrijven van midazolam. Het college is echter niet gebleken dat de vaatchirurg bij het voorschijven van dit middel ter bevordering van het comfort van de stervende patiënt betrokken is geweest, zodat de klacht ook in dit opzicht niet op goede grond aan de vaatchirurg kan worden gemaakt.

Klachtonderdeel e) ten onrechte niet opstellen en ondertekenen verklaring van overlijden

5.12     Klaagsters stellen zich tot slot op het standpunt dat de vaatchirurg de verklaring van overlijden had moeten opstellen en ondertekenen, en dit niet had moeten overlaten aan de SEH-arts.

5.13     Klaagsters lijken er daarbij van uit te gaan dat de vaatchirurg de schouwing heeft verricht en dat de SEH-arts vervolgens de verklaring van overlijden heeft opgesteld, hetgeen zou impliceren dat geen sprake was van een natuurlijke dood. Het college stelt echter vast dat de schouwing van patiënt ook door de SEH-arts heeft plaatsgevonden. Gelet hierop en aangezien zij patiënt eveneens behandelde, was de SEH-arts zelfstandig bevoegd om de verklaring van overlijden op te stellen en ondertekenen. Van schending van de Wet op de lijkbezorging is het college niet gebleken.    

Slotsom

5.14     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht

kennelijk ongegrond zijn.

5.15     Het college merkt tot slot op dat het in de feiten geen enkele rechtvaardiging heeft gevonden voor de persoonlijke en aanvallende toon die klaagster 2 in deze procedure richting de vaatchirurg heeft gebezigd.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.
     

Deze beslissing is gegeven op 21 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

M.C.M. Willems en L.G. van der Hem, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter
 


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
     

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Terug naar zoekresultaten