ECLI:NL:TGZRZWO:2026:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8916

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:138
Datum uitspraak:	21-08-2026
Datum publicatie:	21-08-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8916
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen radioloog kennelijk ongegrond. Patiënt (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2) is met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerder is als radioloog bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken hem meerdere verwijten over zijn handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster 1,

en

C,

wonende in D,

klaagster 2, tevens gemachtigde,

tegen

L,

radioloog,

(destijds) werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de radioloog,

gemachtigde mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     G (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2, hierna:  patiënt) is op 14 mei 2020 met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerder is als radioloog bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken hem meerdere verwijten over zijn handelen.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• een klaagschrift bijlagen, ontvangen op 6/7 augustus 2025 (respectievelijk per e-mail en per post);
• een verweerschrift;
• een repliek van klaagsters;
• een dupliek van verweerder;
• nadere bewijsstukken van klaagsters;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 8 mei 2026, met daaraan gehecht de reactie van verweerder op het proces-verbaal.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagsters hebben gelijktijdig met deze klacht ook nog klachten ingediend tegen andere betrokken zorgverleners. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8137, Z2025/8138, Z2025/8543, Z2025/8544, Z2025/8546 en Z2025/8917. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten

3.1     Patiënt (70 jaar) is op 14 mei 2020 wegens een hoge verdenking van een AAAA door de huisarts met spoed verwezen naar de SEH. Hiertoe is hij met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.

3.2       Om 14.41 uur arriveerde de ambulance op de SEH. Op voorhand was hier een team in gereedheid gebracht om patiënt zo spoedig mogelijk na aankomst te opereren. Daarbij was patiënt aangemeld voor de acute OK en bij de anesthesiologie. De opvang van patiënt heeft plaatsgevonden onder leiding van een SEH-arts. ABCDE-onderzoek bevestigde het beeld van een shock, waarop is besloten tot “permissive hypotension”. Ook is een FAST-echo verricht, waaruit eveneens het beeld van een AAAA naar voren kwam. Patiënt is hierna overgebracht naar de afdeling radiologie voor een CT-aorta, die om 14.47 uur is gestart. De CT-beelden zijn beoordeeld door de radioloog en door hem is vastgesteld dat inderdaad sprake was van een AAAA. Bij multidisciplinair overleg op de CT-kamer met de vaatchirurg is vervolgens besloten tot een EVAR onder lokale verdoving.

3.3       Patiënt is hierop naar de OK gebracht, waar hij om 15.23 uur arrriveerde. Hier ontwikkelde hij tussen 15.23 en 15.38 uur veel onrust, bradycardie en een massaal myocardinfarct. Om die reden werd afgezien van de ingreep en gekozen voor comfortzorg voor patiënt. Om 15.39 uur is patiënt overleden.

4. De klacht en de reactie van de radioloog

4.1      Volgens klaagsters heeft de radioloog niet gehandeld als een goed hulpverlener en heeft hij nagelaten goede zorg te verlenen in overeenstemming met de professionele (kwaliteits)standaard. Zij verwijten de radioloog dat hij:

1. ten onrechte “M” heeft vermeld, een arts die op dat moment niet betrokken was;
2. patiënt om 15.46 uur heeft onderzocht, terwijl patiënt al eerder zou zijn overleden;
3. om 14.47 uur een contactbericht heeft aangemaakt voor een ‘reguliere’ afspraak radiologie om 14.50 uur voor 20 minuten, terwijl patiënt toen al binnen was en volgens de behandelend c.q. verantwoordelijke arts toen al stervende was om welke reden dit bericht patiënt nimmer heeft kunnen bereiken;
4. extravasatie van contrastvloeistof heeft geconstateerd, zonder aan te geven of en hoe dit is behandeld.

4.2     De radioloog stelt zich op het standpunt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de radioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende radioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de radioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) vermelding onjuiste naam
5.2     Klaagsters verwijten de radioloog – kort gezegd – dat in het dossier de naam van een niet betrokken arts vermeld staat.

5.3     Duidelijk is dat de naam M per abuis in het dossier vermeld staat. De radioloog heeft
in dat verband toegelicht dat de vermelding van de naam “M” een geautomatiseerde registratie betreft die voortvloeit uit het digitale aanvraagproces van het CT-onderzoek.
M was op de SEH aangeduid als hoofdbehandelaar. Zodoende is deze naam in het ziekenhuisregistratiesysteem EPIC automatisch op het radiologieverslag verschenen. Volgens de radioloog heeft hij geen invloed op deze registratie en is hij niet betrokken geweest bij het invoeren van deze gegevens. Gelet op deze uitleg van de radioloog en nu klaagsters geen enkele onderbouwing hebben gegeven voor hun standpunt dat de radioloog wél verantwoordelijk moet worden gehouden voor de onterechte vermelding van M in het dossier, is het college van oordeel dat dit verwijt feitelijke grondslag mist. Reeds om die reden kan dit klachtonderdeel niet slagen.

Klachtonderdeel b) onderzoek na overlijden

5.4      Klaagsters verwijten de radioloog dat hij patiënt om 15.46 uur zou hebben onderzocht, terwijl patiënt toen al was overleden.

5.5      De radioloog kan zich niet in dit verwijt vinden. In dat verband heeft hij opgemerkt dat de CT-beelden tussen 15.11 en 15.14 uur zijn vervaardigd en dat hij de beelden direct aansluitend heeft beoordeeld en de bevindingen heeft besproken met de vaatchirurg. Het tijdstip 15.46 uur betreft niet het moment van beoordeling door de radioloog, maar het moment waarop de CT-laborant het onderzoek administratief heeft afgerond in EPIC. Het betreft dus enkel een administratieve weergave.

5.6       Het college volgt deze uitleg van de radioloog. Vast staat dat patiënt om 15.39 uur is overleden en dat het onderzoek van de radioloog daarvóór heeft plaatsgevonden. Dat vanwege een administratieve afronding achteraf een notitie is aangemaakt om 15.46 uur maakt dit niet anders. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is in zoverre dan ook niet gebleken. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) aanmaken contactbericht terwijl patiënt al stervende was

5.8       Dit betreft het verwijt dat de radioloog om 14.47 uur een contactbericht heeft aangemaakt voor een ‘reguliere’ afspraak radiologie om 14.50 uur voor 20 minuten terwijl toen al duidelijk was dat patiënt stervende was en dit bericht hem dus nooit heeft kunnen bereiken.

5.9       Volgens de radioloog is het aanmaken van een afspraak in het systeem een standaard administratieve handeling die noodzakelijk is voor het uitvoeren van radiologisch onderzoek. Bij patiënt is na aankomst op de SEH een CT-scan verricht, voorafgaand aan de geplande spoedoperatie.

5.10     Het college merkt op dat de klacht ervan uit gaat dat het bericht is aangemaakt om de patiënt te kunnen bereiken. Het college acht echter aannemelijk dat dit niet het motief was om het bericht aan te maken, nu de patiënt al aanwezig was. Het kan dus niet anders zijn dan dat het registratiesysteem automatisch een bericht voor de patiënt aanmaakt als een handeling wordt ingepland. Met de radioloog ziet het college ook niet in welk tuchtrechtelijk verwijt hiermee aan de radioloog kan worden gemaakt. Ook klachtonderdeel c) is kennelijk ongegrond.     

Klachtonderdeel d) geen behandelplan na constatering extravasatie van contrastvloeistof

5.11     Tot slot verwijten klaagsters de radioloog dat hij op de CT-scan extravasatie van contrastvloeistof heeft geconstateerd, zonder daarbij aan te geven of en op welke wijze deze bevinding is behandeld.

5.12     Met de radioloog oordeelt het college dat dit verwijt niet terecht is. Zoals door de radioloog toegelicht en zoals ook blijkt uit het medisch dossier van patiënt, heeft hij de bevindingen besproken met de behandelend vaatchirurg. De extravasatie van contrastvloeistof is opgetreden ten gevolge van de aortaruptuur en bevestigde dat sprake was van een AAAA. Hierop is vervolgens besloten tot een EVAR-procedure. Het verwijt mist dus feitelijke grondslag. Klachtonderdeel d) is hiermee eveneens kennelijk ongegrond.  

Slotsom

5.13     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht

kennelijk ongegrond zijn.

5.14     Het college merkt tot slot op dat het in de feiten geen enkele rechtvaardiging heeft gevonden voor de persoonlijke en aanvallende toon die klaagster 2 in deze procedure richting de radioloog heeft gebezigd.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven op 21 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M. Kraai en B.A.A.M. van Hasselt, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter
 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.