ECLI:NL:TGZRZWO:2026:137 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8544

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:137
Datum uitspraak:	27-08-2026
Datum publicatie:	21-08-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8544
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog kennelijk ongegrond. Patiënt (echtgenoot vanklaagster 1 en vader van klaagster 2) is met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerster is als anesthesioloog bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken haar meerdere verwijten over haar handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster 1,

en

C,

wonende in D,

klaagster 2, tevens gemachtigde,

tegen

H,

anesthesioloog,

(destijds) werkzaam in F,

verweerster, hierna: de anesthesioloog,

gemachtigde mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     G (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2, hierna:  patiënt) is op 14 mei 2020 met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerster is als anesthesioloog bij de opname van patiënt betrokken geweest. Klaagsters maken haar meerdere verwijten over haar handelen.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• een klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 februari 2025;
• een brief van de secretaris aan klaagsters met een verzoek om aanvulling van de klacht;
• een aanvullend klaagschrift;
• een verweerschrift;
• een repliek van klaagsters;
• een dupliek van verweerster;
• nadere bewijsstukken van klaagsters;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 17 maart 2026, met daaraan gehecht de reactie van verweerster op het proces-verbaal.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagsters hebben gelijktijdig met deze klacht ook nog klachten ingediend tegen andere betrokken zorgverleners. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8137, Z2025/8138, Z2025/8543, Z2025/8546, Z2025/8916 en Z2025/8917. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten

3.1     Patiënt (70 jaar) is op 14 mei 2020 wegens een hoge verdenking van een AAAA door de huisarts met spoed verwezen naar de SEH. Hiertoe is hij met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.

3.2       Nog voor aankomst van patiënt in het ziekenhuis heeft de anesthesioloog om 14:36 uur een preoperatief anesthesiologisch onderzoek verricht (op basis van de gegevens uit het electronisch patiëntendossier) en daar een verslag van gemaakt (“PAS-verslag”). Hierin staat onder meer de medische voorgeschiedenis van patiënt vermeld en het feit dat sprake was van een verdenking op een AAAA. Na afronding van de preoperatieve screening heeft de anesthesioloog om 14.40 uur akkoord gegeven voor een eventuele operatie. Om 14.41 uur arriveerde de ambulance op de SEH. De opvang van patiënt heeft plaatsgevonden onder leiding van een SEH-arts. ABCDE-onderzoek bevestigde het beeld van een shock, waarop is besloten tot “permissive hypotension”. Ook is een FAST-echo verricht, waaruit eveneens het beeld van een AAAA naar voren kwam. Patiënt is hierna overgebracht naar de afdeling radiologie voor een CT-aorta, die om 14.47 uur is gestart. De CT-scan bevestigde dat sprake was van een AAAA. Bij multidisciplinair overleg op de CT-kamer met de vaatchirurg, interventieradioloog en de SEH-arts, is vervolgens besloten tot een EVAR onder lokale verdoving.

3.3       Patiënt is hierop naar de OK gebracht, waar hij om 15.23 uur arrriveerde. De anesthesioloog was hier ook aanwezig en zag patiënt toen voor het eerst. Daarbij heeft de anesthesioloog om 15.23 uur een administratieve handeling verricht die in het dossier genoteerd staat als “Start anesthesie zorg”. Daadwerkelijke anesthesie heeft uiteindelijk niet plaatsgevonden. Op de OK ontwikkelde patiënt tussen 15.23 en 15.38 uur veel onrust, bradycardie en een massaal myocardinfarct. Om die reden werd afgezien van de ingreep en gekozen voor comfortzorg voor patiënt. Om 15.39 uur is patiënt overleden.

Om 15.36 heeft de anesthesioloog een notitie aangemaakt, waarin zij na het overlijden van patiënt heeft vermeld (letterlijk weergegeven):

“Enorme onrust, tchycard 150/min bij binnenkomst met veekl bewegelijkheid en vechtende. Klam grauw en zwarte lippen. RR onbmeetbaar en sat ook.

Na paar minuten in eenst bradycard met forse vlaggen op ECG. Iom team: cardiaal matige patient, die bij geruptureerd AAA zeer slecht binnen komt. Nu acute infarcering. Pat is stervende. Geen operatie meer mogelijk. Wel ontlasten van onrust en pijn.

Pat hierover voorgelicht, en 2,5 mg ketamine en 0,5+0,5 mg midazolam.

Onrust over. Pat overleden 15.39U”

3.4       In een postoperatieve evaluatie heeft de anesthesioloog in het elektronisch dossier aangevinkt dat sprake was van anesthesie complicaties, om zodoende de volgende notitie te kunnen maken:

“Geen anesthesiologische complicaties. Pat wordt stervend met spoed naar OK gebracht. 5 min na binnenkomst valt beslissing dat EVAR niet meer haalbaar is. 5 min later was pat overleden.”

3.5       Om 17.45 uur heeft de anesthesioloog een laatste administratieve handeling verricht, in het dossier vermeld als “Stop anesthesie zorg.”

4. De klacht en de reactie van de anesthesioloog

4.1     Klaagsters verwijten de anesthesioloog dat zij:

1. verschillende tijdstippen/momenten van overlijden heeft genoteerd, hetgeen valsheid in geschrifte oplevert, en dat de 30 minutennorm is overschreden;
2. nalatig is geweest en geen comfortzorg heeft geleverd;
3. besloten heeft om de patiënt te laten sterven zonder toestemming, waardoor sprake is van dood door schuld.

4.2     De anesthesioloog stelt zich op het standpunt dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de anesthesioloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. Klachtonderdeel a) verschillende tijdstippen van overlijden en overschrijden 30 minutennorm

5.2     Klaagsters verwijten de anesthesioloog – kort gezegd – dat het tijdstip op de akte van overlijden niet overeenkomt met het daadwerkelijke tijdstip van overlijden. Hiermee is volgens klaagsters sprake van valsheid in geschrifte. Ook is de 30 minutennorm volgens hen overschreden, gelet op het tijdsverloop tussen aankomst van patiënt op de SEH en aankomst op de OK.

5.3     Ten aanzien van de door klaagsters genoemde verschillende tijdstippen/momenten van overlijden, overweegt het college als volgt. Duidelijk is dat patiënt om 15.39 uur is overleden. Dit is op de OK door onder meer de anesthesioloog vastgesteld en daarna door haar ook als zodanig in het dossier vastgelegd. Andere tijdstippen van overlijden zijn door de anesthesioloog niet genoemd. Wel heeft zij in haar korte notitie achteraf vermeld dat “5 minuten na binnenkomst” de beslissing viel dat een EVAR niet meer haalbaar was en dat patiënt “5 minuten later” was overleden. Hierover heeft de anesthesioloog navolgbaar uitgelegd dat dit een inschatting betreft en geen “real time registration”. Zij begrijpt dat ze veel verwarring bij klaagsters had kunnen voorkomen als ze in plaats van vijf minuten had opgeschreven “kort daarna”. Het college volgt de anesthesioloog hierin, echter dit levert geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op.

5.4     Ten aanzien van de door klaagsters genoemde 30 minutennorm heeft de anesthesioloog gewezen op de FMS-richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties’, waarin is bepaald dat een patiënt bij een operatieve urgentie als hier aan de orde binnen 30 minuten na de aanmelding voor de OK op de OK moet zijn en dat er ook daadwerkelijk moet zijn begonnen met opereren. De anesthesioloog heeft hierover terecht opgemerkt dat deze termijn betrekking heeft op de tijd tussen a) het moment van het stellen van de diagnose en, indien dat aan de orde is, de indicatie voor de operatie en b) de incisie. De indicatie tot opereren werd bij de patiënt gesteld nadat de verdenking op een AAAA werd bevestigd middels de CT-scan. In dit geval werden de CT-beelden vervaardigd tussen 15.11 en 15.14 uur en arriveerde de patiënt om 15:23 uur op de OK. Met de anesthesioloog is het college van oordeel dat daarmee ruimschoots aan de norm van 30 minuten is voldaan.
Dit betekent dat klachtonderdeel a) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) geen comfortzorg bieden
5.5     Klaagsters verwijten de anesthesioloog dat zij nalatig is geweest en patiënt geen
comfortzorg heeft geboden.

5.6       Zoals duidelijk blijkt uit de hiervoor onder 3.3 aangehaalde notitie van de anesthesioloog van 15.36 uur is, toen duidelijk werd dat patiënt stervende was, aan hem rustgevende en pijnstillende medicatie toegediend. Ook blijkt uit die notitie dat er daarna geen sprake meer was van onrust. Klaagster 2 heeft tijdens het mondeling vooronderzoek haar twijfel uitgesproken of de gegeven medicatie wel voldoende zou zijn en of het rustig worden van patiënt daadwerkelijk door deze medicatie kwam of een gevolg was van het stervensproces. Op basis van deze twijfel kan echter niet geoordeeld worden dat de anesthesioloog nalatig is geweest en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel b) is hiermee kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) laten sterven zonder toestemming

5.7     Dit betreft het verwijt dat de anesthesioloog heeft besloten om de patiënt te laten sterven zonder toestemming, waardoor volgens klaagsters sprake is van dood door schuld.

5.8       De anesthesioloog heeft hierover toegelicht dat bij een patiënt die niet meer wordt behandeld en stervende is, de monitor altijd wordt uitgeschakeld, omdat de data van de monitor dan niet meer van betekenis zijn. De anesthesioloog richt zich dan, met het gehele operatieteam, met medeleven en empathie als mens tot de stervende patiënt. Volgens de anesthesioloog druist het juist tegen die empathie in om dan naar de monitor te kijken. De anesthesioloog wil ook niet dat een patiënt het geluid van zijn eigen hartslag op de monitor kan horen. Het college kan deze uitleg van de anesthesioloog volgen en naar het oordeel van het college getuigt deze werkwijze van zorgvuldige en mensgerichte zorgverlening. Anders dan klaagsters lijken te veronderstellen was geen sprake van levensondersteneunde apparatuur die is afgekoppeld. Van een besluit om patiënt te laten sterven, zoals door klaagsters bedoeld, was dan ook geen sprake.

Ook klachtonderdeel c) is kennelijk ongegrond.

Slotsom

5.9     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de anesthesioloog in alle opzichten voortvarend, correct en en met gevoel voor medemenselijkheid heeft gehandeld en dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5.10     Het college merkt tot slot op dat het in de feiten geen enkele rechtvaardiging heeft gevonden voor de persoonlijke en aanvallende toon die klaagster 2 in deze procedure richting de anesthesioloog heeft gebezigd.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 21 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

D.G. Snijdelaar en C. Keijzer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.