ECLI:NL:TGZRZWO:2026:136 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8546

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:136
Datum uitspraak:	21-08-2026
Datum publicatie:	21-08-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8546
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen ambulanceverpleegkundige kennelijk ongegrond. Patiënt (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2) is met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Niet lang na aankomst in het ziekenhuis is patiënt overleden. Verweerder is als ambulanceverpleegkundige betrokken geweest bij het vervoer van patiënt naar het ziekenhuis. Klaagsters maken hem een tweetal verwijten over zijn handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster 1,

en

C,

wonende in D,

klaagster 2, tevens gemachtigde,

tegen

I,

verpleegkundige,

voorheen werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de ambulanceverpleegkundige,

gemachtigde mr. R.J.B. Caderius van Veen, werkzaam in Groningen.

1. De zaak in het kort

1.1     G (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2, hierna: patiënt) is op 14 mei 2020 met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Niet lang na aankomst in het ziekenhuis is patiënt overleden. Verweerder is als ambulanceverpleegkundige betrokken geweest bij het vervoer van patiënt naar het ziekenhuis. Klaagsters maken hem een tweetal verwijten over zijn handelen.

1.2    Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• een klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 februari 2025;
• een brief van de secretaris aan klaagsters met een verzoek om aanvulling van de klacht;
• een aanvullend klaagschrift;
• een verweerschrift met bijlagen;
• een repliek van klaagsters;
• een dupliek van verweerster;
• nadere bewijsstukken van klaagsters;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 17 maart 2026.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagsters hebben gelijktijdig met deze klacht ook nog klachten ingediend tegen andere betrokken zorgverleners. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8137, Z2025/8138, Z2025/8543, Z2025/8544, Z2025/8916 en Z2025/8917. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten

3.1     Patiënt (70 jaar) is op 14 mei 2020 wegens een hoge verdenking van een AAAA door de huisarts met spoed verwezen naar de SEH. Hiertoe is door de Meldkamer Ambulance de hoogste urgentie (A1) aan de melding gegeven, waarop de ambulanceverpleegkundige en een collega ter plaatse naar het woonadres van patiënt zijn gegaan. Daar waren naast patiënt aanwezig de huisarts, klaagster 1 en de zoon van patiënt.

3.2       De ambulanceverpleegkundige heeft patiënt onderzocht en patiënt daarna (om 14.24 uur) met spoed naar het ziekenhuis vervoerd. In het ritformulier staat hierover vermeld (letterlijk weergegeven):

“A: Airway bedreigd [Nee], CWK bedreigd [Nee] B: frequentie [Normaal], Breathing bedreigd [Nee], Toelichting [Lage saturatie; perifeer enorm geknepen, VAG bdzs] C: Frequentie [Irregulair], Capillaire refill [> 2 sec], Circulation bedreigd [Ja]l Toelichting [Tensies niet te meten, patient wel aanspreekbaar, AF infrequentie 150-180 bpm] D: Vóór aankomst patiënt [A], Aankomst patiënt [A], FAST [-], Disability bedreigd [Nee], Toelichting [Scoort een 4-5-6] Veilig thuis: Veilg Thuis van toepassing: N.v.t. Veilig Thuis van toepassing: N.v.t. AMPE: E: Event [Meneer die sinds gisteren begonnen is op de hometrainer thuis, nadien klachten van rugpijn ontwikkeld maar heeft dit eerst aangekeken. Vanmorgen toename rugpijn en buikklachten, voelde zich niet lekker (heeft gebraakt begin van de middag), Door huisarts omstreeks 13.45 u lichamelijk onderzoek gedaan; puslerende massa geconstateerd rechter onderbuik, DD AAA waarop overleg en ambu gebeld. Initieel meetbare tensie maar meneer verslechterde in korte tijd. , , Bij aankomst ambu; patient aanspreek, bleke kleur, versnelde ademhaling. Tekenen van shock zichtbaar, tensies niet te meten. Primary zoals omschreven. Geprobeerd iv toegang te krijgen maar zonder resultaat, besloten omwille tijd te geen rijden met back up botboorspullen klaar. Onderweg geen bijzonderheden. Vooraankondiging gedaan en in J stond team klaar.]

3.3       De ambulance kwam na ongeveer 17 minuten (om 14.41 uur) in het ziekenhuis aan, waar de zorg voor patiënt is overgenomen. In het ziekenhuis werd de diagnose van een AAAA bevestigd, waarna patiënt niet veel later is overleden.

4. De klacht en de reactie van de ambulanceverpleegkundige

4.1       Klaagsters verwijten de ambulanceverpleegkundige:

1. dat hij niet heeft gehandeld als een goed hulpverlener in overeenstemming met de professionele (kwaliteits)standaard, doordat hij de waargenomen shock bij patiënt17 minuten onbehandeld heeft gelaten. Er had intraossale toegang gecreëerd moeten worden.

b)    dat de echtgenote van patiënt (klaagster 1) niet mee mocht in de ambulance.

4.2     De ambulanceverpleegkundige stelt zich op het standpunt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de ambulanceverpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende ambulanceverpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de ambulanceverpleegkundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.5.1
De vraag is of de ambulanceverpleegkundige de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende ambulanceverpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de ambulanceverpleegkundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) niet gehandeld als een goed hulpverlener

5.2       Klaagsters verwijten de ambulanceverpleegkundige dat hij niet heeft gehandeld als een goed hulpverlener, doordat hij de waargenomen shock bij patiënt 17 minuten onbehandeld heeft gelaten. Klaagsters menen dat intraossale toegang gecreëerd had moeten worden.

5.3     Volgens de ambulanceverpleegkundige heeft hij gehandeld op basis van de toen geldende versie 8.1 van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA), meer specifiek paragraaf 4.4, waarin omschreven staat hoe te handelen bij een shock. Omdat de shock vermoedelijk veroorzaakt werd door een AAAA en patiënt op dat moment alert was, moest de hypotensie van patiënt volgens de ambulanceverpleegkundige op dat moment geaccepteerd worden. In paragraaf 4.4 van het LPA staat hierover vermeld:

“Bij een patiënt met veel bloedverlies die nog bij bewustzijn is kan worden geconcludeerd dat er op dat moment nog voldoende cerebrale perfusie is, volumeresuscitatie is op dat moment dus niet nodig. (…) Bij de hypovolemische shock door verbloeding is het ‘scoop and run’ scenario van toepassing.”

Bij een niet-alerte patiënt kan volgens de ambulanceverpleegkundige intraveneus ringerlactaat worden toegediend, echter de bloedvaten van patiënt waren te erg geknepen voor het aanleggen van een infuus. Daarom heeft de ambulanceverpleegkundige, gelet op de toestand van patiënt en conform het protocol, gekozen voor zo spoedig mogelijk vervoer naar het ziekenhuis. Voor het geval de situatie zou verslechteren en patiënt niet langer bij bewustzijn zou zijn of pijn zou aangeven, had de ambulanceverpleegkundige al wel de botboor klaargelegd. Volgens de ambulanceverpleegkundige bleef patiënt echter gedurende de rit normaal aanspreekbaar en gaf hij geen pijn aan. Omdat alleen een chirurgische ingreep het leven van een patiënt met een AAAA kan redden, heeft de ambulanceverpleegkundige er voor gekozen om patiënt zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis te brengen om daar behandeld te worden.

Intraossale toediening van medicatie, zoals door klaagsters genoemd, is volgens de ambulanceverpleegkundige bij een hypovolemische shock door verbloeding niet aan de orde. Daar komt bij dat dit een behoorlijk pijnlijke en heftige ingreep is, die niet zonder risico zou zijn geweest, en geen passend alternatief voor een patiënt die bij kennis is. De ambulanceverpleegkundige meent dan ook dat hij de juiste zorg heeft verleend. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft de ambulanceverpleegkundige een verklaring overgelegd van de Medisch Manager van K Ambulancezorg, die het handelen van de ambulanceverpleegkundige heeft beoordeeld en heeft geoordeeld dat hij zorg heeft verleend conform de professionele standaard.

5.4     Het college volgt de ambulanceverpleegkundige in zijn uitleg en acht het correct dat hij prioriteit heeft gegeven aan een zo spoedig mogelijk vervoer naar het ziekenhuis voor chirurgische behandeling.

Klachtonderdeel b) niet meenemen klaagster 1 in ambulance

5.5       Dit verwijt betreft het, tegen het eigen protocol in, weigeren om klaagster 1 mee te nemen in de ambulance. Hiermee is klaagster 1 het recht ontnomen om bij haar stervende echtgenoot aanwezig te zijn.
 

5.6     De ambulanceverpleegkundige heeft in reactie hierop aangevoerd dat op 14 mei 2020 nog sprake was van een landelijke lockdown vanwege het coronavirus. Voor de ambulancedienst waar de ambulanceverpleegkundige voor werkte was de “Noordelijke Factsheet COVID-19 (Corona)” van toepassing. Op basis hiervan werden, vanuit veiligheidsoverwegingen voor het personeel en patiënten, geen begeleiders en familieleden meegenomen, ongeacht of iemand wel of geen COVID-19 had. In het geval van moeder en kind, een terminale patiënt en partner en cliënt met begeleider kan hierop een uitzondering worden gemaakt. Deze situaties deden zich volgens de ambulanceverpleegkundige niet voor. De ambulanceverpleegkundige heeft de factsheet, de medische situatie van patiënt en de uitzonderingen allemaal tegen elkaar afgewogen. De meest veilige keuze voor patiënt was volgens de ambulanceverpleegkundige om niemand mee te nemen en patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te vervoeren. Overigens had de ambulanceverpleegkundige nog kort met de zoon van patiënt gesproken, die vertelde dat hij zou regelen dat klaagster 1 met de auto naar het ziekenhuis zou gaan. Dat zij uiteindelijk geen afscheid van haar man heeft kunnen nemen, vindt de ambulanceverpleegkundige erg verdrietig. De juiste zorg, die zag op het zo spoedig mogelijk vervoeren van patiënt, was volgens de ambulanceverpleegkundige het belangrijkst. Discussiëren over mondmaskers en wie er wel of niet en waar in de ambulance mee mocht had geen prioriteit en zou de gezondheid van patiënt alleen maar meer schaden. 

5.7       Het college merkt op dat de ambulanceverpleegkundige in zeer korte tijd te beslissen had of de echtgenote mee kon rijden. Buiten twijfel staat dat tijdens het nemen van deze beslissing nog sprake was van beperkende maatregelen als gevolg van de corona-pandemie. Daarnaast gold de eis om de patiënt zo snel mogelijk in het ziekenhuis te krijgen. De door de ambulanceverpleegkundige gemaakte afweging is onder deze omstandigheden te begrijpen. Dat hij eventueel ook een andere beslissing had kunnen nemen, maakt de door hem gemaakte afweging nog niet onjuist of verwijtbaar.

Slotsom

5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de ambulanceverpleegkundige juist heeft gehandeld en dat beide onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5.9       Het college merkt tot slot op dat het in de feiten geen enkele rechtvaardiging heeft gevonden voor de persoonlijke en aanvallende toon die klaagster 2 in deze procedure richting de ambulanceverpleegkundige heeft gebezigd.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht in beide onderdelen kennelijk ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven op 21 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J. van der Sluis en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.