Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TGZRZWO:2026:135 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8137

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2026:135
Datum uitspraak: 21-08-2026
Datum publicatie: 21-08-2026
Zaaknummer(s): Z2025/8137
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie: Klacht tegen SEH-arts kennelijk ongegrond. Patiënt (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2) is met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerster is als SEH-arts bij de opname van patiënt betrokken geweest en heeft de overlijdensakte opgesteld. Klaagsters maken haar meerdere verwijten over haar handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 21 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster 1,

en

C,

wonende in D,

klaagster 2, tevens gemachtigde,

tegen

E,

Spoedeisende Hulp-arts,

(destijds) werkzaam in F,

verweerster, hierna ook: de SEH-arts,

gemachtigde mr. C. Grondsma, werkzaam in Leeuwarden.

1. De zaak in het kort

1.1     G (echtgenoot van klaagster 1 en vader van klaagster 2, hierna: patiënt) is op 14 mei 2020 met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd op verdenking van een acuut gescheurd aneurysma aorta abdominalis (AAAA). Bij aankomst in het ziekenhuis is patiënt via de spoedeisende hulp (SEH) naar de afdeling radiologie gebracht voor een CT-scan en vervolgens naar de operatiekamer (OK) voor het uitvoeren van een EVAR (Endo Vasculaire Aneurysma Reparatie). Voordat patiënt geopereerd kon worden, is hij overleden. Verweerster is als SEH-arts bij de opname van patiënt betrokken geweest en heeft de overlijdensakte opgesteld. Klaagsters maken haar meerdere verwijten over haar handelen.

    1. Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • een klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 februari 2025;
  • een brief van de secretaris aan klaagsters met een verzoek om aanvulling van de klacht;
  • een aanvullend klaagschrift;
  • een verweerschrift;
  • het medisch dossier van patiënt, ontvangen van verweerster;
  • een repliek van klaagsters;
  • een dupliek van verweerster;
  • nadere bewijsstukken van klaagsters;
  • het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 17 maart 2026, met daaraan gehecht de reactie van verweerster op het proces-verbaal.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. Klaagsters hebben gelijktijdig met deze klacht ook nog klachten ingediend tegen andere betrokken zorgverleners. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8138, Z2025/8543, Z2025/8544, Z2025/8546, Z2025/8916 en Z2025/8917. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten

3.1     Patiënt (70 jaar) is op 14 mei 2020 wegens een hoge verdenking van een AAAA door de huisarts met spoed verwezen naar de SEH. Hiertoe is hij met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.

3.2       Om 14.41 uur arriveerde de ambulance op de SEH. Op voorhand was hier een team in gereedheid gebracht om patiënt zo spoedig mogelijk na aankomst te opereren. Daarbij was patiënt alvast aangemeld voor de acute OK en bij de anesthesiologie. De opvang in een multidisciplinair team van patiënt heeft plaatsgevonden onder leiding van de SEH-arts. Patiënt is onderzocht conform de ABCDE-systematiek, waarbij er klinisch sprake was van een shock. Gezien de verdenking op een AAAA als oorzaak van de shock is besloten de lage bloeddruk van patiënt niet agressief te behandelen maar te kiezen voor “permissive hypotension”. Ook is tijdens de primaire opvang een FAST-echo verricht, waar een aorta met een verwijde diameter werd gezien, zonder dat er sprake was van vrij vocht op de echo. De diagnose geruptureerd aneurysma was hiermee nog niet gesteld. Patiënt is daarom overgebracht naar de afdeling radiologie voor een CT-aorta, die om 14.47 uur is gestart. De CT-scan bevestigde dat sprake was van een geruptureerd aneurysma. Bij multidisciplinair overleg op de CT-kamer met de vaatchirurg, interventieradioloog en de SEH-arts, is vervolgens besloten tot een onmiddellijke operatie middels een EVAR onder lokale verdoving.

3.3       Patiënt is hierop naar de OK gebracht, waar hij om 15.23 uur arrriveerde. Hier ontwikkelde hij tussen 15.23 en 15.38 uur veel onrust, een bradycardie en een massaal myocardinfarct. Gezien de voorgeschiedenis van patiënt met onder meer hartfalen en de slechte klinische toestand van patiënt op dat moment werd afgezien van de ingreep en gekozen voor comfortzorg voor patiënt. Om 15.39 uur is patiënt overleden.

3.4       Patiënt is hierna overgebracht naar de opbaarruimte op de SEH, waar aansluitend een familiegesprek heeft plaatsgevonden met klaagster 2 en de zoon van patiënt, onder leiding van de SEH-arts en in aanwezigheid van de vaatchirurg. Rond 17.30 uur is een overlijdensakte opgemaakt. Op deze akte is als tijdstip van overlijden vermeld 15.10 uur.

4. De klacht en de reactie van de SEH-arts

4.1     Klaagsters verwijten de SEH-arts dat zij:

  1. een tijdstip van overlijden heeft genoteerd dat niet in overeenstemming is met de door andere zorgverleners vermelde tijdstippen;
  2. patiënt heeft behandeld zonder behandelplan c.q. zonder acht te slaan op de reeds beschikbare informatie, daar patiënt al sinds 2018 bij het J bekend was;
  3. onvoldoende regie heeft gevoerd, waardoor diverse zorgverleners verschillende en zelfs tegenstrijdige informatie hebben genoteerd.

4.2     De SEH-arts stelt zich op het standpunt dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de SEH-arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende SEH-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de SEH-arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onjuist tijdstip van overlijden
5.2     Klaagsters verwijten de SEH-arts – kort gezegd – dat het tijdstip op de akte van overlijden niet overeenkomt met het daadwerkelijke tijdstip van overlijden. Hiermee is volgens klaagsters sprake van valsheid in geschrifte.

5.3     De SEH-arts heeft hierover toegelicht dat de overlijdensakte is opgemaakt op het moment dat het volledige medische dossier nog niet beschikbaar was en dat het daarop genoteerde tijdstip een schatting betreft. In acute situaties, zoals in deze casus, is het volgens haar niet ongebruikelijk dat er sprake is van tijdsverschillen tussen feitelijke vastlegging en formele documenten. Het officiële tijdstip van overlijden (15.39 uur) is door de anesthesioloog correct gedocumenteerd en weerspiegelt het klinische moment waarop de patiënt overleed. Volgens de SEH-arts bestaat er geen twijfel over dit tijdstip.

5.4     Het college overweegt dat de verklaring die verweerster geeft navolgbaar is. Vanwege de tijdsdruk in deze acute situaties gaat alle tijd en aandacht naar de zorg voor de patiënt, de administratie komt daarna pas, als de acute situatie voorbij is. Het enkele feit dat het achteraf door de anesthesioloog vastgestelde tijdstip van overlijden enigszins verschilt met het tijdstip dat werd ingeschat op het moment waarop de akte van overlijden werd opgemaakt, impliceert nog niet dat dit bewust is gebeurd of dat er sprake is van valsheid in geschrifte of van anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Van enig motief of belang om een tijdstip te noteren dat achteraf te vroeg is geweest, is ook niet gebleken. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) behandeling zonder behandelplan
5.5     Dit betreft het verwijt dat de SEH-arts patiënt heeft behandeld zonder behandelplan
c.q. zonder acht te slaan op de reeds beschikbare informatie, daar patiënt al sinds 2018 bij het ziekenhuis bekend was.

5.6     Volgens de SEH-arts hebben zij en de andere zorgverleners op de SEH wel degelijk kennis genomen van de medische voorgeschiedenis van patiënt en is deze ook meegenomen in de beoordeling. Daarbij is gehandeld volgens de SBAR-methode (Situation Background Assessment Recommendation). De brieven van de cardioloog waren beschikbaar in het elektronisch patiëntendossier op het moment dat patiënt arriveerde op de SEH. Reeds in de ambulance en bij aankomst op de SEH werd de verdenking op een geruptureerd AAA klinisch vastgesteld, direct bevestigd met een echo en daaropvolgend werd een behandelplan opgesteld in een multidisciplinair overleg, resulterend in een voorgenomen EVAR. Er heeft volgens de SEH-arts dan ook wel degelijk een behandeling met behandelplan plaatsgevonden in een acute situatie, die voldoet aan de professionele standaarden en die ook adequaat en doelgericht is uitgevoerd.

5.7       Het college volgt de uitleg van de SEH-arts. Deze wordt ook ondersteund door de verschillende aantekeningen in het medisch dossier van patiënt, waaruit blijkt dat met inachtneming van de medische voorgeschiedenis van patiënt is gehandeld. Voor zover klaagsters met dit klachtonderdeel (ook) bedoelen dat anders gehandeld had moeten worden en dat patiënt meteen, zonder CT-scan, geopereerd had moeten worden, volgt het college eveneens de uitleg van de SEH-arts, inhoudende dat de CT-scan noodzakelijk was om de ruptuur te bevestigen voordat werd overgegaan tot een EVAR. Dit betekent dat klachtonderdeel b) ook kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel c) onvoldoende regievoering

5.8       Volgens klaagsters heeft de SEH-arts onvoldoende regie gevoerd, waardoor diverse zorgverleners verschillende en zelfs tegenstrijdige informatie hebben genoteerd. Klaagsters menen dat er meerdere onderdelen zijn die anders, beter en sneller hadden gemoeten.

5.9       Het college is van oordeel dat de SEH-arts zich terecht stelt op het standpunt dat zij als verantwoordelijke arts op de SEH voldoende en adequaat regie heeft gevoerd. Zo heeft zij bij aankomst van patiënt het team geïnformeerd over de klinische situatie en de relevante voorgeschiedenis en zijn de overdrachten aan de andere specialisten gestructureerd verlopen volgens de SBAR-methodiek en bovendien in een snel tempo uitgevoerd. Van tegenstrijdigheden is daarbij niet gebleken. Dat niet alle tijdstippen in het dossier overeenkomen omdat sommige notities – vanwege de spoedsituatie – pas achteraf zijn opgemaakt en dus geen “real-time” registratie betreffen, maakt niet dat ten tijde van de zorgverlening sprake is geweest van onvoldoende regievoering. Alle betrokken artsen en verpleegkundigen waren het eens over de diagnose en het verloop van de behandeling en hebben dienovereenkomstig gehandeld. Overigens is de doorlooptijd alleszins binnen de te stellen eisen gebleven. Ook klachtonderdeel c) is kennelijk ongegrond.     


Slotsom

5.10     Het college begrijpt het verdriet bij klaagsters over het overlijden van patiënt, maar ziet in de stukken alle reden om aan te nemen dat verweerster haar uiterste best heeft gedaan voor patiënt en heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend SEH-arts verwacht mocht worden. Uit de overwegingen hiervoor volgt dat verweerster juist heeft gehandeld en dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

5.11     Het college merkt tot slot op dat het in de feiten geen enkele rechtvaardiging heeft gevonden voor de persoonlijke en aanvallende toon die klaagster 2 in deze procedure richting de SEH-arts heeft gebezigd.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.
     

Deze beslissing is gegeven op 21 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H.H. Dol en M.E.B. Morsink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter
 


Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
     

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Terug naar zoekresultaten