ECLI:NL:TGZRZWO:2026:134 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9035

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:134
Datum uitspraak:	25-08-2026
Datum publicatie:	25-08-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9035
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegrond klacht. Klager is bij een beoordeling in het kader van een crisis gezien door verweerder, psychiater. Deze adviseerde klager de olanzapine in te nemen die klager op dat moment bij zich had. Klager vindt dit onzorgvuldig, aangezien de olanzapine juist ten behoeve van afbouw gedoseerd was klaargemaakt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 25 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

psychiater,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning.

1. De zaak in het kort

1.1     Klager is bij een beoordeling in het kader van een crisis gezien door de psychiater. Deze adviseerde klager de olanzapine in te nemen die klager op dat moment bij zich had (zes zakjes van 1,7 mg). Klager vindt dit onzorgvuldig aangezien de olanzapine juist ten behoeve van afbouw gedoseerd was klaargemaakt door de apotheek.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 23 september 2025;
• de brief van de secretaris aan klager van 21 oktober 2025;
• het aanvullende klaagschrift;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 25 juni 2026;
• het door klager per e-mail van 25 juni 2026 toegestuurde signaleringsplan.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Klager gebruikt sinds 2015 antipsychotica en heeft meermaals geprobeerd deze medicatie volledig af te bouwen, wat tot op heden niet is gelukt.

3.2       In 2025 wilde klager de door hem gebruikte olanzapine afbouwen. In het bij D bekende signaleringsplan zoals dat gold op 22 mei 2025, stond daarover dat klager per

15 april 2025 was begonnen met hyperbool afbouwen van olanzapine 5,0 mg naar 2,5 mg en dat per 9 juli 2025 begonnen zou worden met hyperbool afbouwen van olanzapine 2,5 mg naar 0. In het signaleringsplan werden verder vier fasen beschreven (fase 0 tot en met fase 3). In geval van fase 3 (manisch of depressief gevoel, psychotische kenmerken en gedragingen) was in het signaleringsplan het volgende opgenomen:

“Opname nodig met in eerste instantie alleen lorazepam (zelf in beheer). Uitrusten en daarna overleg met hulpverleners. Niet zonder toestemming beginnen met een antipsychoticum”

3.3       Op 10 september 2025 werd klager opgenomen in het E, onderdeel van D. De psychiater zag klager in het kader van een beoordeling voor het aanvragen van een crisismaatregel. Genoteerd werd onder meer dat klager psychotisch ontregeld was en dat hij de geadviseerde medicatie olanzapine en lorazepam weigerde.

4. De klacht en de reactie van de psychiater

4.1     Volgens klager heeft de psychiater onzorgvuldig gehandeld, door klager voor te stellen om zes gedoseerde zakjes olanzapine tegelijk in te nemen, terwijl de zakjes ten behoeve van afbouw gedoseerd klaargemaakt waren door de apotheek.

4.2     De psychiater heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daarover het volgende.

5.3     Klager voert aan dat het voorstel van de psychiater de olanzapine in te nemen die klager bij zich had (zes zakjes van 1,7 mg) in strijd is met het bij D bekende signaleringsplan. Uit dit signaleringsplan volgt dat klager met behulp van lorazepam en uitrusten mocht herstellen. Het advies de speciaal klaargemaakte zakjes in één keer te nemen was in strijd met het zorgvuldig afgestemde afbouwschema, aldus klager. De psychiater voert aan dat het signaleringsplan bekend was. Desondanks heeft hij klager geadviseerd de medicatie in één keer te nemen. Het ophogen van de medicatie was naar het oordeel van de psychiater noodzakelijk om klager uit de psychose te halen.

5.4     Het college stelt vast dat de psychiater klager heeft geadviseerd de medicatie die klager zelf bij zich had in één keer in te nemen (zes keer 1,7 mg olanzapine). Ondanks de wens tot afbouw die uit het signaleringsplan naar voren komt was dit advies niet onzorgvuldig, gezien het door de psychiater beschreven toestandsbeeld bij klager op dat moment. Geconcludeerd kan worden dat bij klager sprake was van een psychotische ontregeling, die zo ernstig was dat een opname noodzakelijk was. Hoe invoelbaar de wens van klager om tot afbouw van zijn medicatie te komen ook is, de inschatting dat de ontregeling van klager niet zonder een ophoging van zijn medicatie voorbij zou gaan, was niet onzorgvuldig. Klager is op dat moment ook niet gedwongen de olanzapine in te nemen. Met de latere ophoging van de olanzapine in het kader van de crisismaatregel/zorgmachtiging heeft de psychiater geen bemoeienis gehad.

5.5     Uit het voorgaande volgt dat het advies van de psychiater de medicatie in één keer in te nemen in de gegeven omstandigheden niet onzorgvuldig was en dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 25 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, H.J. de Boer en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.