ECLI:NL:TGZRZWO:2026:126 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2026/9690

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:126
Datum uitspraak:	07-08-2026
Datum publicatie:	07-08-2026
Zaaknummer(s):	Z2026/9690
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen KNO-arts na plaatsing trommelvliesbuisjes. Nadien ervoer klaagster meerdere gezondheidsklachten, waaronder doofheid, dichte oren en duizeligheid. Klaagster verwijt de KNO-arts onvoldoende zorgvuldig handelen. Het college acht de klacht kennelijk ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 7 augustus 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen

D,

keel-, neus- en oorarts,

(destijds) werkzaam in E,

verweerster, hierna ook: de KNO-arts,

gemachtigde: mr. M. Roth.

1. De zaak in het kort
 

1.1     De KNO-arts heeft op 21 juli 2025 bij klaagster trommelvliesbuisjes geplaatst. Nadien ervaarde klaagster meerdere gezondheidsklachten, waaronder doofheid en dichte oren en duizeligheid. Klaagster verwijt de KNO-arts, samengevat, dat zij onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld bij de ingreep op 21 juli 2025 en nadien.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 maart 2026;
• een op verzoek van de secretaris opgestuurd leesbaar exemplaar van bijlage 1, per e-mail ontvangen op 3 april 2026;
• het verweerschrift de bijlagen, ontvangen op 18 mei 2026.
   

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek).

Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1       Klaagster kwam op 14 juli 2025 voor het eerst bij verweerster vanwege al langer bestaande klachten van de oren. Klaagster was verwezen door de huisarts, aangezien zij al een jaar vocht achter het trommelvlies had in combinatie met gehoorverlies. Eerder was klaagster naar een andere KNO-arts geweest, die adviseerde ermee te leren leven. Verweerster concludeerde dat er sprake was van tubadysfunctieklachten (klachten door een niet goed werkende buis van Eustachius). Gelet op de lange duur van de klachten werd een afspraak gemaakt voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes beiderzijds. Met klaagster werden de risico’s besproken (waaronder een loopoor, perforatie en veranderd gehoor) en zij ging akkoord met de ingreep.

3.2       Op 21 juli 2025 vond de ingreep poliklinisch plaats en werden de trommelvliesbuisjes geplaatst. Verweerster noteerde in het dossier (alle citaten letterlijk weergegeven):
“ADS: intact trommelvlies, luchthoudend middenoor
Lokale verdoving met ultracaine carpule. Plaatsen van een Reuter-Bobbin buisje in het vooronder kwadrant. Ongecompliceerd verlopen. Hierbij beiderzijds geen vocht.

Trommelvliesbuisjes ADS

Advies beide oren gedurende 1 week droog houden.
Indien ottorhoea >3 dagen, telefonisch contact voor start oordruppel.
Controle zo nodig (na vakantie)”

3.3       De volgende dag, op 22 juli 2025, had verweerster een telefonisch consult met klaagster. Klaagster vertelde dat zij de nacht ervoor hartkloppingen in haar linkeroor had en dat oor voelde nu verstopt. Rechts hoorde klaagster het oor nog steeds klapperen. Verweerster legde uit dat de klachten erbij konden horen en schreef voor de zekerheid oordruppels voor (R/Bacicoline-B ADS). Verweerster ging de volgende dag op vakantie.

3.4       Uit het dossier volgt dat klaagster op 24 juli 2025 contact opnam met de kliniek vanwege hevige misselijkheid en braken. Zij was naar de huisarts en huisartsenpost geweest en wilde de buisjes eruit hebben. Bij navraag bleek dat klaagster op 22 juli 2025 begonnen was met Bacicoline B oordruppels, zonder dat sprake was van een loopoor. Als meest waarschijnlijke scenario werd genoteerd: “vertigo door BSB in droog oor bij open trommelvlies”. Klaagster werd geadviseerd de Bacicoline B oordruppels per direct te staken.

3.5       De echtgenoot van klaagster belde op 27 juli 2025 weer met de kliniek. Klaagster had nog steeds last van misselijkheid, duizeligheid, pijn aan de oren en oorsuizen. Pijnstilling hielp niet. Na het eerdere advies de oordruppels te staken had klaagster deze niet meer gebruikt. Op 28 juli 2025 was er een consult met klaagster en een spoedaudio. Tijdens het bezoek aan de polikliniek bleek dat sprake was van hoge tonen gehoorverlies en acute vestibulopathie (plotselinge uitval evenwichtsorgaan). Klaagster braakte niet meer. Er werd een prednison stootkuur voorgeschreven en een MRI-brughoek aangevraagd en daarnaast een controle voor de gehoortest.

3.6       In de situatie van klaagster trad geen verbetering op en bij de MRI-scan werd geen verklaring voor het gehoorverlies gevonden, waarna verweerster klaagster doorverwees voor vestibulaire revalidatie (gericht op het evenwichtsorgaan) ter behandeling van haar klachten. Op verzoek van klaagster werd zij op 25 augustus 2025 doorverwezen naar het F voor een second opinion.

3.7       Nadien was er nog enkele keren contact tussen verweerster en klaagster, over onder meer de verwijzing naar fysiotherapie. Daarnaast vond er op 23 oktober 2025 een gesprek plaats met verweerster, klaagster en haar gemachtigde over het verloop tijdens en na het consult van 21 juli 2025.

3.8       Per brief van 1 december 2025 concludeerde de arts van het G dat sprake was van een functioneel doof oor rechts en waarschijnlijk vestibulaire uitval rechts na het plaatsten van trommelvliesbuisjes ADS (verdoving met carpule) en druppelen met bacicoline B, DD ototoxiciteit (injectievloeistof of bacicoline-B), dd toch bijkomende labyrinthitis (acute ontsteking van het binnenoor).

4. De klacht en de reactie van de KNO-arts
 

4.1     Klaagster verwijt de KNO-arts:

1. dat zij mogelijk een fout heeft gemaakt bij de ingreep op 21 juli 2025, bij de verdoving of plaatsing van de buisjes, als gevolg waarvan schade is ontstaan aan het gehoor en evenwichtsorgaan;
2. dat zij toezeggingen heeft gedaan over tegemoetkoming in de kosten van fysiotherapie, die later zijn teruggedraaid;
3. dat zij de huisarts vanaf augustus 2025 niet meer op de hoogte heeft gesteld;
4. dat de handelwijze van de klachtencommissie van de kliniek onprofessioneel is.
    

4.2     De KNO-arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de KNO-arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende KNO-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de KNO-arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college stelt voorop dat de periode na de ingreep op 21 juli 2025 voor klaagster de nodige impact heeft gehad en nog altijd heeft op haar dagelijks leven. Toch zal het college op een zakelijke manier moeten beoordelen of de KNO-arts heeft gehandeld zoals van haar verwacht mocht worden. Het college oordeelt, samengevat, dat de KNO-arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader toelichten.

Klachtonderdeel a) fouten bij ingreep op 21 juli 2025
5.3     Op basis van de stukken uit het medisch dossier oordeelt het college dat de buisjes zijn geplaatst conform de gebruikelijke werkwijze binnen de beroepsgroep. In het dossier staat verder dat klaagster op 14 juli 2025 is geïnformeerd over de risico’s van de ingreep (waaronder een loopoor, perforatie en een veranderd gehoor) en dat zij daarmee akkoord was. De trommelvliesbuisjes zijn op 21 juli 2025 door verweerster geplaatst en in het dossier staat onder meer genoteerd de wijze waarop klaagster verdoofd is, evenals het middel. Ook het advies van verweerster voor ná de ingreep, namelijk bij meer dan drie dagen een loopoor telefonisch contact opnemen en vervolgens starten met oordruppels, is gebruikelijk binnen de beroepsgroep. In de Nederlandse richtlijnen wordt (off-label) gebruik van oordruppels aanbevolen, hoewel deze mogelijk ototoxisch zijn bij gebruik met een open trommelvlies, zoals bij klaagster het geval was. Dit klachtonderdeel is, gelet op het voorgaande, kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) toezeggingen niet nakomen
5.4     Klaagster schrijft ontevreden te zijn over de nazorg. Er zijn toezeggingen gedaan voor financiële tegemoetkomingen voor langdurige fysiotherapie, die in een latere fase volgens klaagster werden teruggedraaid. In reactie hierop schrijft verweerster dat zij klaagster heeft verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut, waar klaagster vertelde niet naartoe te kunnen omdat ze geen vervoer had. Vervolgens heeft verweerster contact opgenomen met de huisarts van klaagster, die een nieuwe verwijzing maakte. Deze fysiotherapeut bleek vervolgens toch niet passend te zijn.

5.5
In het dossier bevindt zich een aantal e-mails van klaagster over de vergoeding van de fysiotherapeut en van verweerster aan de poli-assistente over betaling van een nota aan klaagster. Ook uit het gesprek tussen verweerster en klaagster op 23 oktober 2025 volgt dat verweerster bezig was met de nota die zij had gekregen van klaagster en de mededeling dat deze aan de financiële administratie was gestuurd. Uit het dossier volgt echter niet van toezeggingen door verweerster over financiële tegemoetkomingen voor langdurige fysiotherapie. Het college kan dan ook niet vaststellen dat verweerster een dergelijke toezegging heeft gedaan en dat verweerster onjuist of onzorgvuldig heeft gehandeld. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dus niet gebleken.

Klachtonderdeel c) op de hoogte stellen huisarts
5.6     Bij uitwisseling van informatie tussen de huisarts en medisch specialist staat de continuïteit van zorg voorop. Op grond van de Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en medisch specialist is in de praktijk de eerste update en het ontslagbericht van de medisch specialist het belangrijkste. Uit het dossier van klaagster kan worden opgemaakt dat door verweerster aan de huisarts een brief is gestuurd op 14 juli (eerste consult), 28 juli (mededeling van de klachten), 21 augustus (controle hoortest en MRI) en 25 augustus 2025 (second opinion). Ook heeft verweerster op 24 juli 2025 nog telefonisch contact gehad met de huisarts naar aanleiding van de door klaagster ervaren klachten. Na de doorverwijzing naar het G is er door verweerster geen berichtgeving meer geweest richting de huisarts. Verweerster was hiertoe ook niet gehouden, aangezien er in die periode ook geen behandelingen van klaagster meer hebben plaatsgevonden. Naar het oordeel van het college heeft verweerster ruim voldoende informatie aan de huisarts verstrekt om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen.

Klachtonderdeel d) klachtencommissie kliniek
5.7     Het tuchtrecht gaat uit van persoonlijke verwijtbaarheid van de zorgverlener. Uit de stukken blijkt dat verweerster op 23 oktober 2025 aanwezig is geweest bij een gesprek met klaagster in het kader van een intern klachtentraject. Zij heeft hier haar medewerking aan verleend. Op de verdere invulling van de klachtenprocedure door de kliniek waarvoor verweerster werkzaam is, kan zij niet persoonlijk tuchtrechtelijk worden aangesproken.

Slotsom
5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 7 augustus 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter,

M.D. Siemers en R.J.H. Ensink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.