ECLI:NL:TGZRZWO:2026:111 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8719

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:111
Datum uitspraak:	10-07-2026
Datum publicatie:	15-07-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8719
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster bezocht in januari 2024 de tandarts vanwege cariës in element 35. Ruim een jaar later bleek dat de destijds geplaatste vulling eruit was. Klaagster werd in maart 2025 behandeld door de mondhygiënist en er werd een vulling geplaatst (1 vlaks composiet). Klaagster bleef klachten houden en verwijt de tandarts, samengevat, dat de mondhygiënist dit niet zonder supervisie had mogen doen en dat zij onheus bejegend is door de tandarts. Het college oordeelt dat tandarts er geen blijk had gegeven dat hij op de hoogte was van de beperkingen die gelden ten aanzien van de bevoegdheid van de mondhygiënist bij het zelfstandig vullen van cariës en legt de maatregel van een berisping op.

                          REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 10 juli 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam in B,

verweerder,

gemachtigde mr. Y.R. Koorevaar, werkzaam in Amsterdam.

1.     De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster bezocht in januari 2024 de tandarts vanwege cariës in element 35. Ruim een jaar later bleek dat de destijds geplaatste vulling eruit was. Klaagster werd in maart 2025 behandeld door de mondhygiënist en er werd een vulling geplaatst (1 vlaks composiet). Klaagster bleef klachten houden en verwijt de tandarts, samengevat, dat de mondhygiënist dit niet zonder supervisie had mogen doen en dat zij onheus bejegend is door de tandarts.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is en legt de maatregel van een berisping op. Hierna licht het college dat toe.
 

2.     De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 juli 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• de dupliek;
• het proces-verbaal van het op 26 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de reactie van klaagster op het proces-verbaal, ontvangen per e-mail op 18 februari 2026;
• de brief van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 23 februari, met reactie op het nieuwe klachtonderdeel en met een röntgenfoto van 17 juni 2025;
• een op verzoek van het college door de gemachtigde van verweerder opgestuurde röntgenfoto van 3 december 2023.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 juni 2026. Partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
 

3.     De feiten
 

3.1     Op grond van het medisch dossier gaat het college uit van de volgende feiten en omstandigheden.

3.2     Klaagster bezocht op 11 januari 2024 de tandarts voor het behandelen van twee caviteiten in element 35 vanwege cariës. Op 19 maart 2025 nam klaagster contact op met de praktijk. Ze zei een groot gat in de kies (element 35) te hebben, de vulling was eruit. In het dossier staat dat klaagster geen pijn had, maar niet te lang wilde wachten met een vulling. Op 20 maart 2025 werd de behandeling uitgevoerd door de mondhygiënist. In het dossier werd genoteerd (alle citaten letterlijk weergegeven):
“Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje
1 vlaks composiet [vb-B]
Geleidings / infoltratie anesth.
Pat weet van de kosten. Wil de andere caviteiten niet behandeld hebben ivm financiele situatie.”

3.3     Volgens het dossier bezocht klaagster op 22 april 2025 de praktijk van de tandarts in verband met gevoelige tandhalzen en toedienen medicament. Element 37 en 47 waren gevoelig bij warm/koud en hadden blootliggende tandhalsen. In het dossier staat genoteerd dat klaagster poetste met klei, dit werd afgeraden in verband met schuren.

3.4     Op 6 mei 2025 liet klaagster weten naar een tandarts in de buurt van haar ouders te gaan, omdat bij de praktijk van verweerder iemand werkte die klaagster privé kende en klaagster had hier moeite mee. Tien dagen later nam klaagster weer contact op met de praktijk, in verband met pijn aan haar vulling. Klaagster vertelde bang te zijn om haar kies te verliezen. In het dossier staat: “C heeft er eerst naar gekeken, later vulling gemaakt door mh zonder supervisie. Mevr wil dat haar pijnklacht serieus wordt genomen en niet wordt weggewimpeld.” Er werd een afspraak gemaakt en op 17 juni 2025 bezocht klaagster de praktijk om de klacht verder te laten onderzoeken. Na onderzoek bleek dat de klachten afkomstig waren van element 35, en op de röntgenfoto een ontsteking zichtbaar was. Klaagster was er van overtuigd dat dit door het vullen kwam. In overleg met klaagster werd besloten dat het beter was als zij een andere tandarts zou zoeken, in verband met gebrek aan vertrouwen in de praktijk. De tandarts gaf een recept voor antibioticum mee en in het dossier werd genoteerd dat geen consult zou worden gerekend en dat klaagster ook de röntgenfoto niet hoefde te betalen.

4.     De klacht en de reactie van de tandarts
 

4.1     Klaagster verwijt de tandarts dat hij:

1. een mondhygiënist zonder supervisie tandartswerk heeft laten uitvoeren waarvoor deze niet is opgeleid, met als gevolg dat onnodig schade is ontstaan aan het gebit (namelijk een dode kies);
2. klaagster niet heeft geïnformeerd dat de behandeling door de mondhygiënist werd gedaan op basis van een vijfjarig experiment;
3. onheuse bejegening en communicatie, door te zeggen: ‘dan had je maar geen gaatje moeten krijgen’.

4.2     De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De mondhygiënist was als geregistreerd mondhygiënist op basis van het vijfjarig experiment zelfstandig bevoegd om zonder opdracht van de tandarts onder andere primaire cariës te behandelen. De behandeling van klaagster vond in die periode plaats. De opmerking die de tandarts maakte richting klaagster bedoelde hij in het licht van zijn algemeen gestelde redenering: ‘als je zorgt dat je geen gaatjes krijgt, hoef je ook geen vullingen en meestal ook geen wortelkanaalbehandelingen’. De tandarts wilde klaagster niet verantwoordelijk stellen voor de caviteit. Voor zijn opmerking heeft hij later zijn excuses aangeboden.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.     De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1     De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Wettelijk kader
5.2     Ten tijde van het vullen van element 35 door de mondhygiënist, namelijk op 20 maart 2025, was het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist (verder: het Tijdelijk besluit) van toepassing. Niet in geschil is dat de mondhygiënist die klaagster destijds behandeld heeft, onder de reikwijdte van dit experiment viel. Op grond van artikel 7, aanhef en onder e, sub 3, van het Tijdelijk besluit wordt tot het gebied van deskundigheid van de geregistreerd-mondhygiënist gerekend het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Op grond van artikel 8 van dit Tijdelijk besluit is de geregistreerd-mondhygiënist bevoegd tot het verrichten van heelkundige handelingen. Deze bevoegdheid geldt uitsluitend voor zover het betreft handelingen die vallen binnen de deskundigheid als bedoeld in artikel 7.

5.3     Tot het gebied van deskundigheid van de tandarts wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de tandheelkunst (artikel 21 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Wet BIG). Een tandarts is op grond van artikel 36 bevoegd tot het verrichten van heelkundige handelingen (artikel 36, lid 1 onder b, Wet BIG). Artikel 38 van de Wet BIG bepaalt de voorwaarden waaronder een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar voorbehouden handelingen mag opdragen aan een niet-zelfstandig bevoegde. De opdrachtgever (hier: de tandarts) moet in redelijkheid hebben kunnen aannemen dat de opdrachtnemer (hier: de mondhygiënist) bekwaam is en, indien redelijkerwijs nodig, aanwijzingen geven en toezicht en de mogelijkheid tot tussenkomst voldoende verzekeren.

Klachtonderdeel a) mondhygiënist tandartsenwerk laten uitvoeren zonder supervisie

5.4     De tandarts stelt zich in zijn verweer op het standpunt dat de mondhygiënist destijds bevoegd was om primaire cariës te behandelen. Het college stelt echter vast dat in het geval van klaagster, waarbij een vulling is geplaatst en deze er na een jaar weer is uitgevallen, geen sprake is van een primaire, maar van een secundaire caviteit. Van een primaire caviteit is slechts sprake bij een eerste restauratie. Zowel tijdens als na het experiment, was de mondhygiënist daarom niet bevoegd dit element te vullen zonder voorafgaande opdracht van de tandarts. De tandarts had hier bovendien extra toezicht moeten houden, wat niet gebeurd is. Nu geen indicatie bestond voor behandeling enkel door de mondhygiënist en de verantwoordelijkheid hiervoor door de tandarts ten onrechte geheel bij de mondhygiënist is neergelegd, is het college van oordeel dat dit de tandarts te verwijten valt. Hij heeft, kort gezegd, geen regie genomen bij de behandeling van klaagster, terwijl hij hiertoe wel gehouden was. Zijn verweer dat hij in de praktijk aanwezig was en geraadpleegd kon worden geeft weer dat hij het initiatief tot zijn bemoeienis bij de mondhygiënist legde, daar waar die slechts onder zijn supervisie kon werken op de aan de tandarts voorbehouden handelingen. Daarbij komt dat de tandarts op de zitting er geen blijk van gaf dat hij wist op welke wijze patiënten voor behandelingen zoals bij klaagster in zijn praktijk worden ingepland. Klaagster is ook rechtstreeks bij de mondhygiënist geplaatst, zonder bemoeienis van de tandarts. Dit betekent dat de praktijkvoering op dat punt, mede met het oog op de beperkte bevoegdheden van de mondhygiënist, niet op orde is. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel b) onvoldoende informatie
5.5     Hoewel het, zoals hiervoor is overwogen, voor de klacht niet relevant is of de behandeling van de mondhygiënist plaats vond binnen of buiten de duur van het experiment aangezien de mondhygiënist in beide gevallen niet zelfstandig bevoegd was de secundaire cariës te vullen, zal het college ook dit klachtonderdeel beoordelen. Er is geen (wettelijk) voorschrift dat bepaalt dat het feit dat een behandeling plaatsvindt binnen de duur van het Tijdelijk experiment, gemeld moet worden aan de desbetreffende patiënt. Als een behandeling passend is binnen het experiment, mag de mondhygiënist de behandeling uitvoeren. En wanneer dit niet het geval is, zoals in het geval van klaagster, is de mondhygiënist hiertoe enkel bevoegd indien sprake is van een voorafgaande opdracht met de daarbij behorende voorwaarden. Het enkele feit dat de tandarts in de veronderstelling was dat de behandeling plaatsvond binnen het Tijdelijk experiment en dit niet gemeld heeft bij klaagster, is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Onheuse bejegening en communicatie
5.6     De tandarts erkent in zijn verweer, maar ook op zitting, dat zijn opmerking richting klaagster anders had gekund. Op het moment dat hij zei dat klaagster er zelf voor had kunnen zorgen dat ze geen gaatjes zou krijgen, realiseerde hij zich dat dit netter had gekund en dat hij had moeten zeggen dat hij het niet zo bedoelde. De tandarts heeft hiervoor na die tijd meermalen zijn excuses aangeboden richting klaagster. Hoewel het college de opmerking van de tandarts onhandig en wellicht wat ongepast vindt, maakt dit niet dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Slotsom
5.7     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gegrond is, en klachtonderdelen b) en c) ongegrond.

Maatregel
5.8     Nu de klacht deels gegrond is, zal het college bepalen of het opleggen van een maatregel passend en geboden is. Dat is naar het oordeel van het college het geval. De tandarts is er, zoals hiervoor onder 5.4 is overwogen, ten onrechte van uitgegaan dat de mondhygiënist zelfstandig bevoegd was de secundaire cariës te vullen. De tandarts heeft er geen blijk van gegeven dat hij op de hoogte was van de specifieke beperkingen die gelden ten aanzien van de bevoegdheid van de mondhygiënist bij het (zelfstandig) vullen van cariës. Dit valt de tandarts aan te rekenen. De tandarts had weliswaar de mogelijkheid om de behandeling aan de mondhygiënist te delegeren, maar heeft het daarvoor benodigde toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst onvoldoende verzekerd. Doordat hij er ten onrechte van uitging dat hij in het geheel geen rol had bij de behandeling van klaagster op dat moment, heeft hij op 20 maart 2025 ook geen toezicht gehouden. Ook in de praktijkvoering van de tandarts is onvoldoende doorgevoerd wat een mondhygiënist zelfstandig mag uitvoeren en wat niet. Ter zitting verklaarde de tandarts dat een mondhygiënist zelfstandig kleine gaatjes kan vullen, zodat een patiënt die met een dergelijke zorgvraag komt, bij de mondhygiënist terecht kan. Bij de telefoniste hangt een beslisboom, onder andere om te kunnen beoordelen welke patiënt terecht kan bij een mondhygiënist. De tandarts verklaarde echter ook dat hij niet op de hoogte was van de exacte inhoud van deze beslisboom omdat hij er nooit naar keek en niet zo vaak bij de balie kwam. Ook vond, en vindt, in de praktijk van de tandarts geen structureel vakinhoudelijk overleg plaats met de mondhygiënist. In de kantine hangt, zo verklaarde de tandarts, een behandelscherm waar foto’s op getoond kunnen worden en als de tandarts en de mondhygiënist samen in de kantine zitten, kunnen casussen besproken worden. Er is verder geen structurele controle op het werk van de mondhygiënist maar af en toe loopt de tandarts langs en kijkt hij mee met de mondhygiënist. Het baart het college zorgen dat er geen duidelijke werkafspraken zijn tussen de mondhygiënist en de tandarts. Tijdens de behandeling van de klacht op zitting is gebleken dat de tandarts ook na het ontvangen van de huidige tuchtklacht niets heeft aangepast in zijn praktijkvoering. De tandarts heeft hierdoor niet laten zien dat hij tot het inzicht is gekomen dat het anders zou moeten. Het college is van oordeel dat onder deze omstandigheden een berisping passend en geboden is. Publicatie

5.9     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere tandartsen mogelijk van deze zaak kunnen leren, met name in het licht van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen een tandarts en mondhygiënist. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6.     De beslissing

Het college:
-     verklaart klachtonderdeel a gegrond;
-     legt de tandarts de maatregel op van een berisping;
-     verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
-     bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere            herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift NT/Dentz.

Deze beslissing is gegeven door door J. Sap, voorzitter, W.P. Claus, lid-jurist, C.A. Krabbe, B.D. van der Meulen en G.L.M.M. van der Werff, leden-beroepsgenoten bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op van 10 juli 2026.

secretaris                                                                                 voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
- het college kennelijk onbevoegd is, of
- voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.