ECLI:NL:TGZRZWO:2026:108 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8956

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:108
Datum uitspraak:	07-07-2026
Datum publicatie:	07-07-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8956
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige die zonder behandelrelatie en zonder legitiem doel informatie zou hebben ingezien en gedeeld over een patiënt. Het college acht het verweer van de verpleegkundige aannemelijk dat zij in het systeem met de muis per ongeluk een verkeerde patiënt heeft aangeklikt. Het college oordeelt dat een verkeerde muisklik een menselijke vergissing is zonder onjuiste intentie. Dit is van onvoldoende gewicht om de verpleegkundige een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 7 juli 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

K,

verpleegkundige,

werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. drs. E.E. Schmitt-Hoogeterp.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster verwijt de verpleegkundige, samengevat, dat zij onbevoegd het medisch dossier van haar dochter heeft ingezien. De verpleegkundige erkent dat de loggegevens feitelijk op haar naam staan, maar heeft geen herinnering aan de inzage en kan hiervoor enkel een mogelijk scenario bedenken waarbij zij per ongeluk op de naam van klaagsters dochter heeft geklikt. 
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 27 augustus 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 4 november 2025;
• het proces-verbaal van het op 9 februari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• een gecorrigeerde versie van het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 21 mei 2026.
   

2.2     Klaagster heeft gelijktijdig met deze klacht nog twee klachten ingediend tegen twee verpleegkundigen. Deze zaken staan geregistreerd onder zaaknummers Z2025/8953 en Z2025/8955. In alle zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

2.3     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 26 mei 2026. Klaagster was afwezig met bericht van verhindering. Verweerster is verschenen, bijgestaan door de gemachtigde advocaat en een kantoorgenoot, mr. I.M. de Vries. Deze gemachtigden hebben pleitnotities voorgelezen en aan het college overhandigd.
 

3. Wat is er gebeurd?
 

3.1       Klaagster is moeder van dochter D. D is op 7 april 2024 thuis geboren. Direct na de bevalling werd D naar de kinderafdeling van het E (hierna: ziekenhuis) te B gebracht. Op 8 april 2024 is zij per ambulance overgeplaatst naar het F te G, waar D op 9 april 2024 is overleden.

3.2       In het klaagschrift schrijft klaagster dat zij kort na het overlijden van D meerdere keren van mensen uit haar omgeving hoorde van zaken over D die zij niet zelf gedeeld had, al kan zij zich niet meer precies herinneren welke informatie dat concreet was. Dit was voor haar aanleiding om in oktober 2024 een overzicht bij het ziekenhuis op te vragen wie in het dossier van D had gekeken. Klaagster ontving op 7 oktober 2024 de loggegevens.

3.3       Op 20 januari 2025 ontving klaagster via de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis een analyse en toelichting op de loggegevens, genaamd: ‘Analyse en toelichting logging H’.
Hieruit volgde (alle citaten letterlijk weergegeven en voor zover van belang):
“[naam verweerster] (Verpleegkundige) – 19 april 2024
* Afdeling/Specialisatie: Verplegend personeel (…)
* Zorgrelatie: behandelrelatie kliniek
* Verwerkingen/inzagen:
            - Afdelingsoverzicht
            - Inzien
            - Opnames
            - Rapportage
            - Werklijst
            - Zorgplan
(…)
[naam verweerster in zaak Z2025/8953] (Verpleegkundige spoedeisende hulp) – 8 april 2024
* Afdeling/Specialisatie: Gespecialiseerd verpleegkundige (…)
* Noodrelatie motivatie: Behandelrelatie patiënt was op SEH
* Verwerkingen of inzagen:
            - AZNConnect
            - Correspondentie algemeen
            - Opdrachten
            - Patiëntselectie
            - Rapportage
            - Statusvoering alle formulieren
(…)
[naam verweerster in Z2025/8955] (Verpleegkundige spoedeisende hulp) – 8 april 2024
* Afdeling/Specialisatie: Verplegend personeel
* Noodrelatie motivatie: Behandelrelatie patiënt was op SEH
* Verwerkingen of inzagen:
            - Correspondentie algemeen
            - Personalia
            - Rapportage
            - Statusvoering alle formulieren
            - 3-uurslijst
            - Opdrachten
            - Patiëntselectie”
 

3.4       Twee verpleegkundigen hadden een “noodrelatie” aangemaakt om het dossier te kunnen inzien. In de reactie van de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis staat verder: “Indien er niet aan de voorwaarden van autorisaties, er geen behandelrelatie is of de patiënt ondergaat geen behandeling, is een dossier niet in te zien zonder dat hiervoor een noodrelatie wordt aangemaakt. Bij het aanmaken van een noodrelatie dient een medewerker de reden van inzage op te geven.”

3.5       Verder informeerde de klachtenfunctionaris klaagster over de reacties vanuit de organisatie (betrokken leidinggevenden) met betrekking tot de inzage:

“Ad. 1) Betreft inzage door [naam verweerster in Z2025/8956]
Beste mevr. [klaagster],

Wij hebben uw klacht in goede orde ontvangen en willen hier graag op reageren. Binnen ons team heeft één van de verpleegkundigen onbedoeld in het dossier van [dochter] gekeken. Dit was niet met opzet en de betreffende medewerker biedt hiervoor oprecht excuses aan.

Wij begrijpen dat dit een vervelende situatie kan zijn en nemen dit zeer serieus. Mocht u de kwestie verder willen bespreken, dan staan wij uiteraard open voor een persoonlijk gesprek. (…)

Ad. 2. Betreft inzage door [naam verweerster in Z2025/8953] – 8 april 2024 en [naam verweerster in Z2025/8955] – 8 april 2024

I (hoofd) beschrijft dat zij uitgebreid met beide verpleegkundigen in gesprek is geweest. Beide betrokkenen hebben geen enkele herinnering aan het feit dat zij inzage hebben gehad in het dossier. Ook hadden zij geen enkele gegevens t.a.v. naam en geboortedatum van [dochter]. Wanneer een computer niet wordt afgesloten, is het mogelijk dat een andere medewerker van een SEH inlogt onder de naam van een ander, wat in dit geval mogelijk zou kunnen zijn gebeurd.

I geeft aan dat er, mede n.a.v. deze melding binnen het gehele team extra aandacht besteed aan de regels m.b.t. inzage in het medisch dossier en het blokkeren van de computer na gebruik. I biedt u excuses aan voor de onduidelijkheid. Mocht u met I in gesprek willen, dan is zij daartoe zeker bereid.”

3.6       Klaagster liet per e-mail van 17 maart 2024 weten dat de verkregen antwoorden en excuses onvoldoende waren en diende een formele klacht in. Uit het oordeel van de Raad van Bestuur van 10 juni 2025 op de formele klacht van klaagster bij het ziekenhuis, kan worden afgeleid dat op 8 april 2024 (de ochtend dat D is overgeplaatst naar het F) op drie verschillende momenten op de Spoedeisende Hulp (SEH) is gelogd in het dossier van D, namelijk om 10.44 en 11.33 uur met het account van verweerster en om 13.08 uur met het account van een collega-verpleegkundige. In totaal is er door verweerster in de zaak Z2025/8955 sprake geweest van vijf of zes kliks: één om het dossier te openen (patiëntselectie) en vier of vijf kliks in het dossier. Door verweerster in de zaak Z2025/8953 is er sprake geweest van één klik om het dossier te openen en drie kliks in het dossier.

Verder heeft tien dagen na het overlijden van D, op 19 april 2024 inzage plaats gevonden door verweerster in de zaak Z2025/8956 vanaf een verpleegafdeling in het elektronisch verpleegkundig dossier (EVD). Hier is sprake geweest van één klik om het dossier te openen en drie kliks in het dossier.

De Raad van Bestuur verklaarde de klacht gegrond, omdat (bij verweersters in de zaken Z2025/8953 en 8955) uit de loggegevens blijkt dat vanaf de SEH is ingelogd, zonder dat sprake was van een behandelrelatie of expliciete toestemming van (de vertegenwoordiger van) de patiënt. Daarbij is volgens de Raad van Bestuur bovendien gebruik gemaakt van een onjuiste noodrelatie. Ook indien derden het dossier via deze accounts zouden hebben geraadpleegd, hebben de verpleegkundigen gehandeld in strijd met de geldende protocollen door hun schermen open te laten staan en daarmee ongeoorloofde inzage door derden mogelijk te maken. Datzelfde geldt voor het eventueel verstrekken van informatie aan de ambulancedienst buiten de daartoe geldende procedures. Ook door verweerster in de zaak Z2025/8956 is sprake geweest van een eenmalige, onbevoegde inzage waardoor ook deze klacht gegrond werd verklaard.

3.7       Klaagster diende vervolgens tegen de betrokken verpleegkundigen tuchtklachten in.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundige
 

4.1     Klaagster verwijt de verpleegkundige dat zij op 19 april 2024 onbevoegd in het dossier van haar dochter heeft gekeken.

4.2     Verweerster erkent op zichzelf dat de loggegevens (inzage op 19 april 2024 om 18.51 uur) op haar naam staan, maar zij kan zich niets van de vermeende, onbevoegde inzage herinneren. Er is geen enkele relatie tussen verweerster en klaagster en verweerster werkte destijds op de afdelingen Interne geneeskunde en Neurologie. De registratie is vermoedelijk ontstaan door een fout in de gebruikelijke werkwijze van patiënten opzoeken door verweerster. Verweerster zoekt regelmatig op verzoek van een patiënt informatie op in het EVD om uiteenlopende informatie te verstrekken. In plaats van te zoeken op naam of geboortedatum, maakt verweerster gebruik van andere functies binnen het EVD, zoals de functie ‘ontslagen sinds’. Waarschijnlijk heeft verweerster in dit geval per abuis het dossier van de verkeerde patiënt geopend, waarna zij uit routine de standaard tabbladen heeft doorgelopen. Toen zij waarschijnlijk zag dat deze informatie niet strookte met de informatie die ze verwacht had te vinden in het dossier, ging zij terug naar het tabblad ‘opnames en personalia’ en stelde op basis daarvan vast dat het niet om de juiste patiënt ging. De Raad van Bestuur heeft erkend dat, doordat er geen noodrelatie hoeft te worden aangemaakt, een bewust controlemoment ontbreekt waardoor tunnelvisie kan ontstaan. Deze kwetsbaarheid houdt verband met de huidige inrichting van de autoritsatiematrix.

Verweerster verzoekt primair de klacht ongegrond te verklaren. Subsidiair verzoekt verweerster geen maatregel op te leggen, gelet op de omstandigheden waar onder de inzage heeft plaatsgevonden en de verbetermaatregelen die inmiddels door het ziekenhuis zijn getroffen. 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1       Het college stelt voorop dat alleen betrokken zorgverleners, zonder toestemming van de patiënt, inzage in het dossier mogen hebben, hetgeen volgt uit artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek. Daarin staat dat inzage in beginsel plaatsvindt met toestemming van de patiënt en voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet wordt geschaad. Inzage in een medisch dossier zonder toestemming van de patiënt is toegestaan voor zover uitvoering van de behandelingsovereenkomst dit vereist en moet achterwege blijven als de hulpverlener daarmee niet de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt.

5.2       Vaststaat dat op naam van de verpleegkundige is ingelogd in het patiëntendossier zonder dat sprake was van een behandelrelatie met de betreffende patiënt.

5.3       Op basis van de informatie die in deze procedure is overgelegd, heeft het college niet kunnen vaststellen dat er door de verpleegkundige informatie uit het patiëntendossier is gedeeld met onbevoegden. Overigens is niet bekend om welke specifieke informatie het zou gaan, zodat ook langs die weg niet gecontroleerd kan worden of er informatie uit het patiëntendossier van het ziekenhuis gelekt zou kunnen zijn. Bovendien is geen relatie gebleken tussen de verpleegkundige en klaagster of haar omgeving die een aanwijzing zou kunnen opleveren voor een persoonlijke, onzakelijke interesse van de verpleegkundige voor het dossier. De in deze zaak overgelegde informatie weerspreekt ook niet de mogelijke verklaring van de verpleegkundige dat er sprake was van het abusievelijk aanklikken van de link naar het patiëntendossier van D, te midden van een lijst met links naar andere patiëntendossiers. Het college acht het verweer van de verpleegkundige dat het patiëntendossier vermoedelijk per ongeluk werd aangeklikt dan ook aannemelijk, te meer omdat uit de loggegevens blijkt dat bij de laatste muisklik weer terug is gegaan naar de pagina “personalia”, vermoedelijk om te checken of de verpleegkundige wel in het goede dossier zat.

5.4       Het college wijst erop dat in het medisch tuchtrecht niet elke fout die wordt gemaakt ook tuchtrechtelijk verwijtbaar is aan de individuele zorgverlener. Een verkeerde muisklik is een vergissing zonder onjuiste intentie, die menselijkerwijs bijna onvermijdelijk af en toe wordt gemaakt. Dit is van onvoldoende gewicht om de verpleegkundige een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het college zal de klacht dan ook ongegrond verklaren.

5.5       Het college merkt hierbij voor alle duidelijkheid op dat het hierbij tot een ander oordeel komt dan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, die de klacht wel gegrond acht vanwege de enkele onbevoegdheid van de onbedoelde inzage. Die beslissing is voor het tuchtcollege echter niet bindend en het tuchtcollege hanteert als gezegd de tuchtrechtelijke norm voor een individuele zorgverlener, waardoor een kleine fout als deze niet zonder meer tuchtrechtelijk verwijtbaar is, en oordeelt niet over het handelen van een zorgverlenende instantie.

Slotsom

5.6       Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

Publicatie

5.7       In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners en zorginstellingen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.
 

6. De beslissing
 

Het college:

• verklaart de klacht ongegrond;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Nursing en Magazine V&VN.

Deze beslissing is gegeven door Th. A. Wiersma, voorzitter, P.A.H. Lemaire, lid-jurist,
C.J.M. Smulders, J. van der Sluis en B.F.A. Goosselink, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 7 juli 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter



 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.