ECLI:NL:TGZRZWO:2026:104 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8715

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:104
Datum uitspraak:	26-06-2026
Datum publicatie:	26-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8715
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht van een patiënt tegen een anesthesioloog. Klaagster verwijt verweerder dat hij haar een ruggenprik wilde opdringen in plaats van de door haar gewenste algehele anesthesie

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 26 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

anesthesioloog,

werkzaam in D,

verweerder,

gemachtigde: mr. M. Santema.

1. De zaak in het kort

1.1       Klaagster is op 31 januari 2024 aan haar rechter heup geopereerd. Verweerder was de anesthesioloog. Klaagster verwijt verweerder dat hij haar een ruggenprik wilde opdringen in plaats van de door haar gewenste algehele anesthesie.
 

1.2       Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1       Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 9 juli 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 23 september 2025;
• de repliek, ontvangen op 23 oktober 2025;
• de dupliek, ontvangen op 13 november 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 12 maart 2026.

2.2       Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Klaagster (geboren in 1948) is op 8 januari 2024 voor een preoperatieve screening door verweerder als anesthesioloog gezien, ter voorbereiding op een heupoperatie die plaatsvond op 31 januari 2024. Gelet op klaagsters recente medische voorgeschiedenis, waaronder een recent doorgemaakte longontsteking, heeft verweerder een spinale anesthesie aanbevolen. Klaagster wenste echter een algehele anesthesie. Na advies te hebben ingewonnen van de longarts, is verweerder daarmee akkoord gegaan. Direct voorafgaand aan de operatie, heeft verweerder klaagster abusievelijk gevraagd of zij nog vragen had over de spinale anesthesie, waarna klaagster meteen aangaf dat er een algehele anesthesie was afgesproken. 

4. De klacht en het verweer

4.1       Klaagster maakt verweerder, na intrekking van drie klachtonderdelen, op twee punten een verwijt, namelijk:

1. dat hij tegen klaagsters nadrukkelijke wens in een ruggenprik als anesthesietechniek wilde opleggen en slechts met moeite akkoord ging met haar keuze voor een algehele anesthesie;
2. dat hij, toen klaagster de operatiekamer werd ingereden, zei dat zij een ruggenprik zou krijgen en dat zij ter plekke moest protesteren om te zorgen dat zij de afgesproken algehele anesthesie zou krijgen. Als zij geen bezwaar had gemaakt, had zij een ruggenprik gekregen, aldus klaagster.

4.2       Verweerder verzoekt het college de klacht ongegrond te verklaren. Hij betwist dat hij klaagster een spinale anesthesie heeft willen opdringen. Gelet op de recent doorgemaakte longontsteking, de leeftijd van klaagster en de in het dossier opgenomen lichte nierfunctiestoornissen, heeft verweerder in eerste instantie spinale anesthesie aanbevolen. Hij heeft klaagster gewezen op de risico’s van algehele anesthesie. Alvorens mee te gaan in de wens van klaagster heeft hij eerst nog uit zorgvuldigheid advies ingewonnen van de longarts. Na aanvullend onderzoek van de longarts is alsnog besloten tot algehele anesthesie.

4.3       Verweerder voert verder aan dat er inderdaad kort voor de operatie, volgens hem in de zogeheten holding-ruimte voor de operatiekamer, enige verwarring is ontstaan. Vanwege de operatiekleding herkende verweerder klaagster niet meteen en omdat bij heupoperaties merendeels spinale anesthesie wordt toegepast, stelde hij routineus per abuis de vraag of klaagster daar nog vragen over had, waarop klaagster meteen reageerde dat dit niet klopte. Verweerder betwist dat de kwaliteit van de zorg in gevaar is gekomen. Voor de operatie wordt altijd door meerdere zorgverleners een time-out gedaan. Als het misverstand al niet meteen was gebleken, was het er tijdens de time-out wel uitgekomen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1       De vraag is of verweerder heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende anesthesioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de anesthesioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen of een fout heeft gemaakt, is niet altijd voldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) Tegen nadrukkelijke wens van klaagster ingaan

5.2       Het college is van oordeel dat verweerder op goede grond niet meteen is meegegaan met de wens van klaagster om onder algehele anesthesie te worden geopereerd. Verweerder heeft, gezien de door hem gesignaleerde medische risico’s, juist gehandeld door klaagster daarover voor te lichten en door de longarts om advies te vragen. Nadat de longarts groen licht had gegeven, is verweerder alsnog akkoord gegaan met algehele anesthesie. Onder deze omstandigheden kan niet op goede grond worden gesteld dat verweerder probeerde om aan klaagster spinale anesthesie op te leggen. Het klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) Mededeling dat klaagster een ruggenprik zou krijgen

5.3       Verweerder heeft toegegeven dat hij routinematig aan klaagster de vraag heeft gesteld of zij nog vragen had over de ruggenprik. Met klaagster en verweerder acht het college dit een ongelukkig misverstand. Het college kan zich voorstellen dat dit bij een patiënt zo kort voor een operatie onnodig veel stress oplevert, zeker bij klaagster voor wie dit nu juist een heel belangrijk punt was. Het gaat hier volgens het college echter in de kern om een vergissing, en niet, zoals klaagster het mogelijk heeft ervaren, om een poging om haar alsnog een ruggenprik te kunnen geven. De vergissing is gemaakt op het moment waarop deze nog zonder gevolgen bleef omdat de time-out toen nog moest komen. Tussen partijen is wel discussie geweest waar dit incident zich heeft voorgedaan. Volgens verweerder in de “holding” en volgens klaagster onderweg naar de operatiekamer of zelfs in de operatiekamer. Het college neemt echter aan dat het in ieder geval heeft plaatsgevonden vóór de time-out, het formele moment waarop bepaalde details in het bijzijn van andere zorgverleners nog eens kritisch worden gecontroleerd, alvorens de patiënt wordt verdoofd. Dit brengt het college tot de slotsom dat de vergissing, hoewel te betreuren, niet als zodanig onzorgvuldig moet worden aangemerkt dat verweerder hiervan een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Dat het hier om een specifiek voor klaagster bijzonder belangrijk punt ging, maakt dat niet anders. Het college acht klachtonderdeel b) daarmee ook ongegrond.
 

Slotsom

5.4       Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de beide klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 26 juni 2026 door P.A.H. Lemaire voorzitter, D.G. Snijdelaar en H.D. de Boer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.