ECLI:NL:TGZRZWO:2026:102 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9438

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:102
Datum uitspraak:	26-06-2026
Datum publicatie:	26-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9438
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg kennelijk ongegrond. Klager zijn onderbeen werd geamputeerd. Klager verwijt de chirurg, die operateur was, dat tegen zijn zin in een te groot deel van zijn onderbeen is geamputeerd waardoor hij nu ernstige klachten heeft. Het college oordeelt dat de chirurg conform de richtlijn heeft gehandeld en niet een te groot deel van het onderbeen heeft geamputeerd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 26 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

chirurg,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de chirurg,

gemachtigde: D.

1. De zaak in het kort
 

1.1     In november 2023 werd klager zijn linkeronderbeen geamputeerd. Klager verwijt de chirurg, die operateur was, dat tegen zijn zin in een te groot deel van zijn onderbeen is geamputeerd waardoor hij nu ernstige klachten heeft.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 18 december 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 28 januari 2026;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 9 april 2026.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1       Klager is bekend met diverse medische klachten waaronder diabetes type II en een hemiparese links en loopstoornissen na cerebrale toxoplasmose. In februari 2023 werd klager naar het ziekenhuis verwezen in verband met wonden aan beide voeten. Klager stond onder behandeling van een revalidatiearts en had orthopedische schoenen.

3.2       Klager kwam op 25 oktober 2023 op de Spoedeisende Hulp voor het specialisme Chirurgie in verband met verdenking van een Charcot-voet (een ontsteking in de botten die vrijwel alleen voorkomt bij mensen met diabetes). Klager vertelde dat hij drie tot vier dagen eerder in de nacht pijn kreeg aan zijn linkervoet, en dat deze voet verminderd belastbaar was. Gedurende de dagen nam de zwelling en roodheid van deze voet toe.

3.3       Met klager werd besproken dat hij bedrust moest houden en hij kreeg antibiotica toegediend. Op 27 oktober 2023 werd klager geopereerd en kreeg hij een incisie en drainage van het abces in zijn linkervoet en nettoyage (reiniging). Op 30 oktober 2023 vond er wederom een operatie plaats, dit keer een necrotectomie (chirurgische ingreep waarbij dood weefsel uit een wond wordt verwijderd) van de wond aan de laterale zijde van de linkervoet.

3.4       Omdat de wond onvoldoende herstelde, werd de situatie van klager meerdere keren besproken tijdens een Multidisciplinair Overleg (MDO). Over het MDO op 10 november 2023, waarbij een vaatchirurg, plastisch chirurg en revalidatiearts aanwezig waren en de orthopedisch chirurg had geadviseerd, staat in het dossier genoteerd (alle citaten letterlijk weergegeven):

“Conclusie: Geen orthopedisch operatieve correctie mogelijk gezien slechte schoeibaarheid en actieve infectie. Neurologie ICC ivm sensibiliteit van patiënt. Dit moet intact zijn voor eventuele Syme/Pirogoff amputatie. Maandag met traumachirurgen overleg over meedenken casus.”

Verder staat in het dossier op deze datum:

“ICC klinisch (Neurologie): Graag EMG bij pt met indicatie voor Syme/Pirogoff amputatie. Hierbij is het essentieel dat de gnostische en vitale sensibiliteit intact is. De sensibiliteit lijkt ernstig gestoord echter is de patiënt daarbij niet heel betrouwbaar bij LO.”

3.5       Klager liet op 11 november 2023 aan zijn hoofdbehandelaar (een vaatchirurg) weten geen amputatie te willen. Op 13 november 2023 was het advies van de traumachirurg die in consult was gevraagd: “Geen noodzaak tot reconstructie voet, met name klauwstand tenen, evt uitruimen/ amputatie dig 5 met tenotomie andere tenen”. Op 14 november 2023 bleek dat de sensibiliteit in de beide onderbenen in ieder geval deels intact was.

3.6       Op 14 november 2023 was er een gesprek met de vaatchirurg, klager en zijn contactpersoon. In het dossier staat over dit gesprek genoteerd:

“Dhr. had dit weekend aangegeven niet open te staan voor amputatie. Met dhr en contactpersoon hierover gesproken. Dhr geeft aan dat hij graag weer aan het lopen wilt en dit zo niet meer ziet zitten. Dhr vond dat er veel ruis was en dat het hem niet duidelijk was wat voor amputaie er uitgevoerd zou worden. Hij is bang dat zijn hele linker been geamputeerd wil worden, dit ziet hij niet zitten. Uitgelegd dat we met een heel team erop zitten, en dat we met zn allen hard aan het denken zijn wat de beste uitkomst voor dhr (mogelijkheid tot syme/progaff?). Geeft aan wel open te staan voor amputatie.”

Op 17 november 2023 sprak de verpleegkundige volgens het verpleegkundig dossier met klager. Hij had veel moeite met het gegeven dat hij te horen had gekregen dat een onderbeenamputatie wellicht de beste mogelijkheid voor hem was. Op 18 november 2023 vertelde klager de verpleegkundige het nog niet eens te zijn met de amputatie.

3.7       Op 20 november 2023 was er wederom een gesprek met de vaatchirurg, klager en zijn contactpersoon om de geplande amputatie van klagers linkeronderbeen te bespreken. In het dossier staat:

 “Klachtenformulier van dhr behandeld. Veel klachten over rapportage en voeding. Wordt teruggekoppeld aan verpleegkundigen en voedingsteam alhier. Uitgelegd dat ons advies TTA is, omdat een meer proximale amputatie niet te beschoeien is. Dhr en contactpersoon geven aan alles begrepen te hebben en is informed consent waarna dhr op operatieplanning is gezet. Wil geliever geen operatie op 23-11 ivm zijn verjaardag. Tevens besproken dat er iemand ’s middags nog langsloopt om de conclusies van de visite in de ochtend te herhalen.”

3.8       De operatie (een transtibiale amputatie) aan zijn linkerbeen werd op 22 november 2023 uitgevoerd door verweerder. In het operatieverslag staat: “Er wordt een incisie gemaakt op de vooraf afgetekende plek van de onderbeenamputatie.” De amputatie verliep zonder complicaties.

3.9       Klager werd op 23 november 2023 aangemeld voor een revalidatie-instelling en werd op 29 november 2023 ontslagen naar de revalidatie-instelling. Nadien (vanaf augustus 2024) kwam klager diverse keren terug naar het ziekenhuis vanwege klachten aan zijn rechtervoet. In oktober 2024 meldde klager zich bij het ziekenhuis vanwege pijnklachten in zijn stomp.

4. De klacht en de reactie van de chirurg
 

4.1     Volgens klager heeft verweerder onzorgvuldig gehandeld, omdat hij tegen klagers wil in zijn complete onderbeen heeft geamputeerd. Op eigen initiatief heeft verweerder als operateur minder dan de wettelijk aangegeven 15 centimeter overgelaten van de stomp (namelijk minder dan 12 centimeter). Dit heeft tot een ontsteking geleid en zorgt al twee jaar voor ernstige problemen en veel pijn.
 

4.2     Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De operatie verliep ongecompliceerd en hij heeft, geheel conform de richtlijn ‘Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ (2020) van de FMS, het onderbeen geamputeerd waarbij uiteindelijk een botlengte van 16 centimeter overbleef (en een stomplengte van circa 17-19 centimeter). Dit is veel meer dan een lengte van 12 centimter waar klager over klaagt.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat nader uitleggen. Heeft de chirurg zorgvuldig gehandeld?

5.3     Op grond van het medisch dossier en hetgeen is besproken op het mondeling vooronderzoek, houdt het college het ervoor dat de betrokkenheid van verweerder zich heeft beperkt tot de operatie op 22 november 2023. Voorafgaand aan deze operatie heeft klager meerdere gesprekken gehad met zijn hoofdbehandelaar (waartegen hij eerder een klacht heeft ingediend, deze beslissing is geregisteerd onder ECLI:NL:TGZRZWO:2025:151). Tijdens de gesprekken is met klager de noodzaak voor een onderbeenamputatie besproken. Bij een dergelijke amputatie wordt normaal gesproken de exacte plek van de amputatie niet van tevoren aangewezen bij een patiënt, maar meer in algemene zin uitleg gegeven. In de hiervoor genoemde beslissing is geoordeeld dat het college geen aanknopingspunten ziet voor het oordeel dat klager voorafgaand aan de operatie door deze hoofdbehandelaar onvoldoende is geïnformeerd. 5.4 Volgens de door verweerder genoemde richtlijn is bij een onderbeenamputatie meestal een minimale botlengte van 15 centimeter vanaf de kniegewrichtsspleet het streven, omdat een stomp lang genoeg moet blijven voor een prothesevoorziening. Uit het operatieverslag van 22 november 2023 volgt dat bij de operatie een incisie is gemaakt op de vooraf afgetekende plek van de onderbeenamputatie. Verweerder heeft tijdens het mondeling vooronderzoek verklaard dat hij als operateur normaliter voorafgaand aan de operatie de aantekening van de incisie maakt, maar dat hij zich niet kan herinneren of dat hier het geval is geweest. Mede gelet op de verklaring van de hoofdbehandelaar, waarnaar verweerder verwijst, acht het college het waarschijnlijk dat verweerder dit ook in dit geval heeft gedaan. Overigens betekent een dergelijke aantekening op het been niet zonder meer dat dit de definitieve plaats zal zijn waar het been daadwerkelijk wordt geamputeerd. Dit hangt van meerdere factoren af, waaronder de kwaliteit van het weefsel, zodat het pas tijdens de operatie kan worden bepaald. Over het algemeen wordt ernaar gestreefd een zo lang mogelijke stomp te behouden. Uit de overgelegde röntgenfoto van klager blijkt dat uiteindelijk een botlengte van meer dan 15 centimeter overbleef. Verweerder heeft dus conform de richtlijn gehandeld en niet, zoals klager stelt, tegen zijn wil zijn complete onderbeen geamputeerd. Bij een dergelijke lengte kan een patiënt een prothese aangemeten krijgen. Ook overigens blijkt niet dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat klager veel pijnklachten heeft betreurt het college, echter verweerder kan hier niet persoonlijk verantwoordelijk voor worden gehouden. De klacht is, gelet op het voorgaande, kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.4     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 26 juni 2026 door H.L. Wattel, voorzitter, M.C.M. Willems en J.F. Hamming, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.