ECLI:NL:TGZRZWO:2026:101 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8716

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:101
Datum uitspraak:	29-06-2026
Datum publicatie:	29-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8716
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg. Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij ten onrechte heeft gekozen voor een halve knieprothese, tijdens de operatie door moeheid slordig heeft gewerkt, niet aanspreekbaar was op het tegenvallende resultaat en zijn fouten niet heeft erkend. Het college oordeelt dat de keuze voor een halve knieprothese navolgbaar was. Er zijn geen aanwijzingen dat de prothese onjuist is geplaatst of dat verweerder door vermoeidheid onzorgvuldig heeft gehandeld. Ook heeft verweerder de klachten van klaagster serieus genomen door vervolgonderzoek en een second opinion te organiseren. Dat later elders een gehele knieprothese is geplaatst, maakt niet dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 29 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen:

C,

orthopedisch chirurg,

werkzaam in D,

verweerder,

gemachtigde: E.

1. De zaak in het kort

1.1       Verweerder heeft bij klaagster een halve knieprothese geplaatst. Klaagster verwijt verweerder – kort gezegd – dat hij geen goede afweging heeft gemaakt, hij tijdens de operatie te moe was en daardoor slordig heeft gewerkt, hij niet aanspreekbaar was op het feit dat de operatie niet het gewenste resultaat had en dat hij zijn fouten niet erkent.

1.2       Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe hij tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1       De procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 8 juli 2025;

- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 8 oktober 2025;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 20 januari 2026;

- de cd-rom, op verzoek van het college ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 26 januari 2026.

2.2       Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

3. De feiten

3.1       Op 11 maart 2015 is klaagster door de huisarts verwezen naar de polikliniek orthopedie. Daar werd klaagster op 17 maart 2015 gezien en onderzocht. Er is een röntgenfoto gemaakt en in het verslag is het volgende opgenomen:

“X-knie links in 2 richtingen. Ernstige gonartrose met aanzienlijke mediale gewrichtsversmalling, sclerosering en osteofytose aan de mediale gewrichtsspleet. Ook patellofemoraal enige artrose.”

3.2       Klaagster kreeg vervolgens uitleg over de optie van een halve knieprothese en er werd afgesproken dat ze zelf contact zou opnemen als ze de operatie wilde laten plannen.

3.3       Op 14 april 2015 is een informed consent-formulier ingevuld en door klaagster ondertekend. In dat formulier is aangegeven welke behandelalternatieven en -risico’s zijn besproken met klaagster. Een van de besproken algemene risico’s is blijvende (rest)pijn. In het medisch dossier is het volgende opgenomen:

“Pat. kiest voor OK hemiknieprothese links. Indien tijdens OK door dr C blijkt dat een TKP beter zou zijn gaat pat. ermee accoord deze op dat moment te laten plaatsen.”

3.4       Op 9 juli 2015 om 16:55 uur startte de operatie. Er werd een halve knieprothese geplaatst. Op de eerste postoperatieve röntgenfoto van 10 juli 2015 waren geen aanwijzingen te zien voor complicaties. De radioloog heeft dat ook bevestigd.

3.5       Op 24 augustus 2015 is klaagster voor een (eerste) controle bij verweerder geweest. Klaagster gaf toen aan pijnklachten te ervaren, moeite te hebben met buigen en het gevoel te hebben dat het been in een X-stand was komen te staan. Er zijn opnieuw röntgenfoto’s gemaakt. In het medisch dossier is het volgende opgenomen:

“Vergeleken met het onderzoek van 10/07/2015. Het beeld is in essentie ongewijzigd. Bekende status na hemiprothese, van het mediale compartiment. Stand van de prothese in essentie ongewijzigd.

            Geen aanwijzingen voor materiaalcomplicaties. Afname van de gewrichtseffusie.

            De beenas van het rechterbeen loopt centraal door het mediale tibiaplateau.

            De beenas links loopt door de mediale eminentia intercondylaris.

            Enige valgusstand in het linkerenkelgewricht.”

3.6       Aan klaagster is aangeboden een second opinion elders te vragen. Verweerder heeft daartoe in een brief van 23 september 2015 het volgende opgenomen:

“Onderzoek: ik zie een patiënte met mijns inziens een normale beenas, een rustige wond, een flexie van 110°, geen instabiliteit. Nog een spoortje hydrops.

Röntgenonderzoek: X-knie: geen aanwijzingen voor complicaties. Om de beenas te objectiveren heb ik nog een lange beenopname laten maken die een neutrale beenas toont, links en een varusbeenas rechts. Ook daar is overigens wel wat gonartrose zichtbaar.

Conclusie en advies: status na Oxford, mijns inziens een normaal beloop. Gezien haar ongerustheid en ook op haar verzoek verwijs ik patiënte toch voor een second opinion voor een onafhankelijke herbeoordeling. Ik hoop dat jullie patiënte willen oproepen en ik ben benieuwd naar jullie bevindingen.”

3.7       Een zorgverlener van een ander ziekenhuis heeft klaagster vervolgens gezien en in een brief van 22 december 2015 het volgende geschreven:

            “Conclusie:

Mogelijk sprake van rotatiestandafwijking hemi-knieprothese links bij patiënt met torsiestoornis in het onderbeen.

            Beleid:

Mijn advies is te wachten tot 1 jaar na de operatie. Dan evaluaren hoe de klachten zijn. Zijn de klachten gebaseerd op een mechanische problematiek als gevolg van de positie van de hemi-knieprothese, dan zou een conversie naar ene totale knieprothese met resectie van achterste kruisband de beste keuze zijn.”

3.8       De situatie van klaagster is vervolgens binnen de groep van verweerder besproken. Besloten is om een nieuwe röntgenfoto te laten maken of anders een CT-scan. Na telefonisch contact met klaagster is zij uitgenodigd voor een controle op 31 maart 2016. Klaagster is toen niet verschenen. Daarna is klaagster nogmaals voor een controle uitgenodigd, maar ook toen is ze niet verschenen.

3.9       Op 17 september 2018 is klaagster geopereerd door een zorgverlener in een ander ziekenhuis. Ze heeft een totale knieprothese gekregen. In de brief van 17 september 2018 heeft deze zorgverlener het volgende geschreven:

            “Reden van opname

            Pijnklachten bij malpositie hemiknie prothese links”

4. De klacht en de reactie van verweerder

4.1       Klager verwijt verweerder:

1. dat hij waarschijnlijk geen afweging heeft gemaakt of een halve knieprothese een goede optie was voor iemand met klompvoeten vanaf de geboorte;
2. dat hij waarschijnlijk te moe was tijdens de operatie en daardoor slordig heeft gewerkt omdat de operatie pas om 16.55 uur begon;
3. dat hij bij de controleafspraak op 24 augustus 2015 niet aanspreekbaar was op het feit dat de operatie niet het gewenste resultaat had;
4. dat hij, nadat er in een ander ziekenhuis een hersteloperatie had plaatsgevonden vanwege malpositie van de hemiknieprothese, zijn fouten niet erkent.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1       De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor verweerder geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt verweerder alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen.

Klachtonderdeel a) verweerder heeft waarschijnlijk geen afweging gemaakt of een halve knieprothese een goede optie was voor iemand met klompvoeten vanaf de geboorte

5.2.      Klaagster heeft ter aanvulling op dit klachtonderdeel nog opgemerkt dat de klompvoeten kort na de geboorte zijn rechtgezet.

5.3.      Verweerder heeft aangevoerd dat een op kinderleeftijd behandelde klompvoet geen absolute of relatieve contra-indicatie vormt voor het plaatsen van een halve knieprothese. Verweerder heeft een halve en geen hele knieprothese geadviseerd omdat alleen de binnenkant van de knie versleten was. De mate van slijtage was dus zodanig dat een halve knieprothese voldoende was. De operatie voor een halve knieprothese is bovendien minder ingrijpend, men is daarvan sneller hersteld en het geeft een natuurlijker gevoel. Daarmee heeft verweerder gehandeld conform de professionele standaard.

5.4       Het college oordeelt als volgt. Anders dan klaagster veronderstelt vormt een klompvoet geen contra-indicatie voor het plaatsen van een halve knieprothese. Dat verweerder klaagster een halve en geen hele knieprothese heeft geadviseerd is navolgbaar, gelet op de stand van klaagsters benen (O-benen) en het feit dat slechts de binnenkant van het kniegewricht van klaagster was versleten. Het plaatsen van een halve knieprothese is bovendien een minder zware operatie, waarvan klaagster sneller zou zijn hersteld en waarbij de kans op complicaties minder groot zou zijn dan bij het plaatsen van een hele knieprothese. Uit het medisch dossier, in het bijzonder de röntgenfoto’s, blijkt niet dat verweerder de halve knieprothese verkeerd heeft geplaatst. Het gevoel van klaagster dat de stand van haar been is veranderd is juist, maar geen fout van verweerder. De bedoeling van de operatie is nu juist om die stand te veranderen op een wijze die tot minder belasting van de binnenzijde van het gewricht leidt. Het college komt gezien het voorgaande tot het oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) verweerder was vanwege het tijdstip van de operatie waarschijnlijk te moe en heeft daardoor slordig gewerkt

5.5       Klaagster heeft aangevoerd dat zij de afspraak had gemaakt dat zij op de dag zelf als eerste geopereerd zou worden. Die afspraak werd echter afgezegd. Klaagster moest om 12:00 uur verschijnen in plaats van om 9:00 uur. Nadat klaagster op 9 juli 2015 lange tijd heeft moeten wachten startte de operatie om 16:55 uur. Klaagster wijst erop dat verweerder waarschijnlijk te moe was en dat hij daardoor slordig heeft gewerkt.

5.6       Verweerder heeft ontkend slordig te hebben gewerkt. Omdat de operatie lang geleden plaatsvond kan verweerder de bewuste dag niet meer herinneren, maar in algemene zin zal hij niet aan een operatie beginnen als hij ‘te moe’ is. Verweerder wijst erop dat het tijdstip van de operatie op zichzelf geen aanwijzing voor vermoeidheid oplevert. Het plaatsen van een halve knieprothese duurt maximaal een uur en kan aan het einde van de middag plaatsvinden.

5.7       Het college volgt het standpunt van verweerder en komt tot het oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Uit het dossier blijkt namelijk niet dat verweerder slordig heeft gewerkt. Hoewel uitstel van de operatie met enkele uren voor klaagster mogelijk ongewenst was, levert het feit dat verweerder is gestart met de operatie om 16:55 uur ook geen aanwijzing op dat hij ‘te moe’ zou zijn geweest. Dat tijdstip valt immers binnen de normale werktijden van verweerder en verweerder heeft inzichtelijk toegelicht dat de operatie ook binnen de normale werktijden zou zijn afgerond.

Klachtonderdelen c) en d) verweerder was niet aanspreekbaar op het feit dat de operatie niet het gewenste resultaat had en verweerder heeft na een hersteloperatie in een ander ziekenhuis zijn fouten niet erkend

5.8       Het college zal hierna de klachtonderdelen c) en d) vanwege hun onderlinge samenhang gezamenlijk bespreken.

5.9       Klaagster heeft aangevoerd dat verweerder bij de controle na zes weken niet aanspreekbaar was op het feit dat de operatie niet het gewenste resultaat had en dat hij zijn fouten niet heeft erkend. De prothese stond volgens klaagster op drie manieren fout, zo bleek tijdens de operatie in 2018.

5.10     Verweerder ontkent fouten te hebben gemaakt. Verweerder heeft met klaagster besproken dat een deel van de patiënten na de operatie (rest)pijn houdt. Dat deze (rest)pijn blijft bestaan of dat later een hele knieprothese is geplaatst, maakt niet dat verweerder fouten heeft gemaakt of tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder wijst er verder op dat hij klaagster serieus heeft genomen en zich toetsbaar heeft opgesteld. Hij heeft vervolgonderzoek laten uitvoeren en een second opinion in gang gezet. Hij heeft de casus van klaagster besproken en heeft nader vervolgonderzoek aangeboden. Daar is klaagster uiteindelijk niet op ingegaan.

5.11     Het college komt tot het oordeel dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn. Uit het voorgaande blijkt namelijk al dat verweerder geen fouten heeft gemaakt bij het plaatsen van de halve knieprothese. Verweerder heeft klaagster verder zoals te doen gebruikelijk na ongeveer zes weken na de operatie uitgenodigd voor een controle. Verweerder heeft vervolgens ook een second opinion geïnitieerd en met collega’s overlegd over de casus van klaagster. Verweerder heeft daarnaast nader onderzoek aangeboden aan klaagster, waarvan zij op dat moment geen gebruik heeft gemaakt. Het handelen van verweerder is daarmee correct geweest. Dat verweerder niet aanspreekbaar was op mogelijke fouten blijkt uit het vorenstaande ook niet.

Slotsom

5.12     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 29 juni 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, A.M.E. Giesberts en H.W.J. Koot, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door G.J. Stoepker, secretaris.

secretaris                                                                               voorzitter
 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG):

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard, of
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het CTG, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) te ‘s-Hertogenbosch. Het beroepschrift moet zijn ontvangen binnen zes weken nadat het RTG de beslissing aan u heeft verstuurd.

Vanwege mogelijke vertraging bij de bezorging van post, kunt u uw beroep ook per e-mail indienen. Dan weet u zeker dat het RTG uw beroep op tijd ontvangt. U stuurt dan binnen die zes weken uw e-mail naar TG-DenBosch@minvws.nl. U moet het originele beroepschrift nog wel per post nasturen.

U hoeft bij uw brief of e-mail niet meteen de reden(en) van uw beroep op te geven. U ontvangt van het CTG bericht over de extra tijd die u krijgt om die redenen later toe te sturen.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het CTG. U ontvangt hierover bericht. Als u helemaal of voor een deel gelijk krijgt, ontvangt u het griffierecht terug.