ECLI:NL:TGZRZWO:2026:100 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8751

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:100
Datum uitspraak:	30-06-2026
Datum publicatie:	30-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8751
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts ongegrond. Klager heeft in de Penitentiaire Inrichting zijn teen gebroken. Bij controleafspraak in het ziekenhuis bleek sprake te zijn van kuitvenetrombose. Nadat de situatie van klager verslechterde, is de arts opgeroepen voor een consult. De arts heeft klager naar een medisch specialist in het ziekenhuis doorverwezen. In het ziekenhuis bleek klager een longembolie te hebben. Klager verwijt de arts dat hij zijn benauwdheidsklachten onvoldoende serieus heeft genomen, klager niet met de nodige spoed naar het ziekenhuis is gestuurd en dat er in de wachttijd niet is gehandeld door het toedienen van zuurstof.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 30 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Amsterdam,

tegen

C,

arts,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. L. Greebe, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager verbleef in de Penitentiaire Inrichting (hierna: PI), toen hij zijn teen brak. Bij een controleafspraak in het ziekenhuis bleek sprake te zijn van kuitvenetrombose, die conservatief behandeld is. Nadat het toestandsbeeld van klager vier dagen later verslechterde, is de arts opgeroepen voor een consult. De arts verwees klager door naar een medisch specialist in het ziekenhuis. Klager is met IBT-vervoer (Intern Bijstand Team) naar het ziekenhuis gebracht, waarna is vastgesteld dat klager een longembolie had. Klager verwijt de arts dat hij zijn benauwdheidsklachten onvoldoende serieus heeft genomen, klager niet met de nodige spoed naar het ziekenhuis is gestuurd en er in de wachttijd niet is gehandeld (door toediening van zuurstof).

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 juni 2025;
• de e-mail van klager, ontvangen op 17 juli 2025;
• de brief aan klager van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle (hierna: het RTG) van 6 augustus 2025;
• het aanvullende klaagschrift van 16 augustus 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 oktober 2025;
• het proces-verbaal van het op 6 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 mei 2026. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klager heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.
 

3. De feiten
 

3.1     Klager verbleef – na overplaatsing vanuit de PI in D– sinds 2 mei 2023 als gedetineerde in de PI in B. De arts is verbonden aan E, waarbij hij ANW (avond-, nacht- en weekend)-diensten verleent aan onder andere de PI in B.
 

3.2     Op 16 juni 2024 stootte klager in de PI zijn teen, waarna de teen krom stond en klager pijnklachten ervoer. Bij controle in het ziekenhuis bleek de teen van klager te zijn gebroken en is het onderbeen van klager in gips gezet.

3.3     In de daaropvolgende dagen kreeg klager veel last van pijn aan zijn been. Op 24 juni 2024 had klager een afspraak bij de huisarts. Uit het medisch dossier blijkt dat klager naast de pijn aan zijn been veel last had van hoofdpijn. De huisarts, niet zijnde verweerder, schreef klager naproxen voor en maakte een nieuwe afspraak met klager om de klachten te evalueren.
 

3.4     Klager had vervolgens op 25 juni 2024 een controleafspraak in het ziekenhuis, waarbij klager wederom aangaf veel pijn in de kuit te hebben. Uit het medisch dossier blijkt dat in het ziekenhuis naar aanleiding daarvan een echo van de kuit van klager is gemaakt. Uit de echo bleek dat bij klager sprake was van (minimale) kuitvenetrombose. Ook is er naar aanleiding van een disbalans een nieuwe foto gemaakt, waarop te zien was dat de stand van de teen was verslechterd. Klager kreeg om die reden een voorvoet ontlastende schoen en mocht maximaal paracetamol gebruiken tegen de pijn.

3.5     Op 29 juni 2024 verslechterde de situatie van klager. In het medisch dossier schreef een (justitieel) verpleegkundige het volgende:

“JV-JM: overdracht ANW-VPK-MH: Omstreeks 16.00 uur belde de afdeling met de mededeling dat dhr. A (101998) zich niet goed voelde. Dhr. zag bleek/voelde klam aan. Dhr. bezocht op cel. Dhr. oogt inderdaad bleek/voelde klam aan en gaf aan zich benauwd te voelen. Dhr. gaf aan dat wanneer hij inademt de ademhaling ‘haperig’ aanvoelt. Verder geeft dhr. aan dat hij een kramperig gevoel voelt onder zijn schouders. Vanuit hem en de afdeling werd er gezegd dat dhr. zich al enige dagen niet lekker voelt. Is vaak misselijk en duizelig.

Dhr. zijn controles gemeten PR: 114/83 P100 TEMP: 38.8 SAT 82/84 (bleef blijft hier tussen schommelen).

Dit beeld plus het feit dat dhr. zijn been enorm is opgezet toch contact opnemen met F.”

3.6     Vanaf dat moment werd de arts betrokken bij de behandeling van klager. Hij is via E opgeroepen voor een consult met klager. In het medisch dossier nam een (justitieel) verpleegkundige verder het volgende op:

“17.15 heeft de arts dhr. op de MD onderzocht (dit omdat het verzoek was dhr. evt zuurstof te geven en evt een ECG te maken).

Wederom controles gemeten + ECG uitgevoerd. Dhr. zijn SAT was beter maar nog steeds aan de lage kant + een te hoge polsslag (155). Dit in combinatie met zijn been die erg dik is (en in zijn kuitspier een minimale trombose zit) is besloten dhr. toch in te sturen om het één en ander uit te zoeken. Dhr. is omstreeks 18.50 vertrokken met het IBT richting het ZKH. Update voor nu is dat dhr. een CT-scan krijgt van zijn longen (dit om te kijken of er evt sprake is op/voor een longembolie).

DD AH/TL/MT zijn allemaal op de hoogte gesteld.”

3.7     De arts onderzocht klager om 17.15 uur. De arts schreef hierover in het medisch dossier het volgende:

“Sinds half vier acuut benauwd en pijn op de borst; aan de ademhaling. Krampend gevoel tussen de schouderbladen. Misselijk, niet braken.

Is bekend met gebroken di|re voet wv gips gehad; er bleek sprake te zijn van lichte trombose wv geen profylaxe.

Bij O/RR 115/60mmHg p 140/min ra T 36.3C SO2 aanvankelijk 84%, later rond de 90%.

Cor: s1S2$, Pulm: NAG, li onder wat zachter.

ECG: Sinus tachycardie, 115/min, linker asdraaiing.

Re onderbeen nu twee keer zo dik als li, kuit ook wat stijver.

Longembolie.

Naar eerste hart long hulp voor uitsluiten longembolie.”

3.8      Klager is rond 18.50 uur met IBT-vervoer naar het ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis is vastgesteld dat klager een longembolie had, waarna hij is opgenomen en antistolling kreeg. Op 2 juli 2024 is klager uit het ziekenhuis ontslagen.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klager verwijt de arts dat hij:

1. de benauwdheidsklachten van klager onvoldoende serieus heeft genomen en onvoldoende heeft onderzocht;
2. alarmsignalen, zoals een hoge hartslag in combinatie met zeer lage saturatie, niet adequaat heeft opgepakt, ondanks de wetenschap over trombose in de kuit (hierbij verwijst klager naar de uitspraak van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (hierna: RSJ) van 1 april 2025;
3. klager niet met de nodige spoed naar het ziekenhuis heeft ingestuurd en er in de wachttijd niet is gehandeld (en de toediening van zuurstof achterwege is gebleven).

4.2     De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

De inhoudelijke beoordeling

5.2     Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader uitleggen.

Klachtonderdelen a) onvoldoende serieus nemen van klachten en b) het niet adequaat oppakken van alarmsignalen

5.3     Klager stelt dat de medische dienst op 29 juni 2024 voor hulp werd opgeroepen door het afdelingspersoneel. Klager voelde zich op dat moment benauwd, zag bleek en voelde klam aan. Daarnaast ervoer klager kramp onder zijn schouders en was zijn been opgezet. De saturatie lag op dat moment tussen de 82 en 84%. Vervolgens is klager door de arts onderzocht. Zijn saturatie was toen iets gestegen, naar rond de 90%, maar nog steeds te laag. Verder had klager een polsslag van 155 slagen per minuut. Klager stelt dat hij op dat moment nog steeds benauwd was en dat zijn ene been twee keer zo dik was dan zijn andere been. Klager ervoer pijnklachten. Klager vindt dat de arts op basis van deze alarmsignalen had moeten inschatten dat klager acuut zorg nodig had. Hij verwijt de arts dat hij de aanwezige alarmsignalen tijdens het consult niet heeft gezien of hier niet adequaat op heeft gereageerd. Vanwege de samenhang van deze klachtonderdelen zal het college deze gezamenlijk beoordelen.

5.4     De arts voert aan dat hij – op het moment dat hij onderweg was naar de PI – dacht dat sprake was van een acute situatie. Om die reden heeft hij de justitieel verpleegkundige verzocht om klager naar de medische dienst van de PI te brengen, waar een ECG kon worden gemaakt en – indien nodig – zuurstof kon worden toegediend. Nadat de arts bij de medische dienst was gearriveerd, heeft hij klager direct zorgvuldig en adequaat onderzocht. De arts stelt dat de saturatie iets was verbeterd en dat de hartslag van klager iets was gedaald. Volgens de arts oogde klager niet ernstig benauwd. Daarnaast had klager geen koorts. Dit nam bij de arts de zorg weg dat sprake was van een acute situatie. Wel nam de arts een discrepantie waar tussen de klinische presentatie van klager en de resultaten uit lichamelijk onderzoek. Het gaf de arts onvoldoende vertrouwen dat de saturatie van klager laag bleef. De arts omschrijft dat hij een ‘niet pluis’ gevoel had. Om die reden heeft de arts het medische dossier van klager geraadpleegd. De arts las toen in het medisch dossier dat klager na een breuk van zijn teen kuitvenetrombose had die conservatief behandeld was. Hij kon niet uitsluiten dat klager mogelijk een longembolie had. Hoewel het volgens de arts niet nodig was dat klager met spoed zou worden onderzocht, vond hij het wel nodig om klager naar het ziekenhuis te sturen voor nader onderzoek.

5.5     Het college overweegt als volgt. Anders dan klager is het college van oordeel dat de arts de klachten van klager voldoende serieus heeft genomen en de alarmsignalen adequaat heeft opgepakt. Om de urgentie van de situatie goed in te kunnen schatten, dient een arts niet alleen te kijken naar de resultaten van het onderzoek, zoals de saturatie, maar ook naar het klinische beeld van de patiënt. In het onderhavige geval was de saturatie van klager op het moment van het consult iets gestegen en leek klager niet ernstig benauwd. Naar het oordeel van het college is het dan ook begrijpelijk dat de arts op basis van de voor hem op dat moment beschikbare informatie niet heeft ingeschat dat klager ernstig ziek was. Gelet op de discrepantie tussen de (te lage) saturatie en het klinische beeld heeft de arts wel gedacht dat er iets niet klopte en naar aanleiding daarvan gehandeld door klager zonder ambulancevervoer door te sturen naar het ziekenhuis. Het college overweegt dat niet kan worden gezegd dat de arts hiermee onzorgvuldig of verwijtbaar heeft gehandeld. Deze klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel c) Niet doorsturen met spoed en gebrek aan handelen in wachttijd

5.6     Daarnaast verwijt klager de arts dat hij hem, ondanks de eerdergenoemde alarmsignalen, niet met spoed naar het ziekenhuis heeft ingestuurd. Klager is om 17.15 uur door de arts onderzocht, waarna de arts ervoor koos om geen ambulance te bellen maar klager in te sturen naar het ziekenhuis met eigen vervoer. Hierbij is gekozen voor IBT-vervoer. Deze keuze vindt klager onbegrijpelijk. Volgens klager was hier geen aanleiding voor, omdat klager één week eerder nog samen met zijn mentor en een bewaker naar het ziekenhuis was gegaan. Klager heeft lange tijd moeten wachten voordat hij naar het ziekenhuis werd vervoerd. Uiteindelijk is hij om 18.50 uur naar het Ziekenhuis in B vertrokken, waar hij om 19.02 uur aankwam. In de tussenliggende periode heeft klager in een rolstoel in een isolatiecel gezeten, zonder medische interventie. De saturatie van klager is niet meer gemeten en ook is hem geen extra zuurstof aangeboden. De arts had de PI op dat moment al verlaten.

5.7     De arts stelt dat er naar aanleiding van het consult geen noodzaak was om 112 te bellen. Het is niet zo dat de arts vervolgens bepaalt met welk vervoer een patiënt naar het ziekenhuis moet worden gebracht. De arts stelt dat hij alleen heeft gezegd dat klager niet per ambulance, maar met eigen vervoer naar het ziekenhuis kon worden vervoerd. De PI heeft vervolgens geconcludeerd dat dit met IBT-vervoer moest. Het is juist dat de arts daarna is vertrokken. De arts verklaart hierover dat dit de gebruikelijke werkwijze is. De arts stelt namelijk dat de (justitieel) verpleegkundige en een bewaker bij klager zijn gebleven totdat het IBT-vervoer kwam. De arts verklaart verder dat iedere medewerker binnen de PI, en dus ook de verpleegkundige en de bewaker, bevoegd is om alsnog de hulpdiensten te bellen bij een medische spoedsituatie. De medewerkers van de PI hebben daar geen aanleiding voor gezien. De arts erkent dat hij klager geen extra zuurstof heeft toegediend en de verpleegkundige daartoe na zijn vertrek ook geen opdracht heeft gegeven. Hoewel er sprake was van enige kortademigheid, was dit volgens de arts niet dusdanig ernstig dat de situatie geïnterpreteerd moest worden als een vorm van acute dyspnoe als uiting van medische instabiliteit, waarbij zuurstoftoediening (en dan ook inzet van een ambulance) vanzelfsprekend is. Tijdens de zitting verklaart de arts dat hij met de kennis van nu wel zuurstof aan klager zou hebben toegediend. Hij is zich er nu van bewust dat toedienen van zuurstof ook kan bijdragen aan verbetering van het comfort bij de patiënt, ondanks dat hier geen medische noodzaak voor is. De arts begrijpt ook dat dit voor klager een beangstigende situatie is geweest.

5.8     Het college heeft reeds geoordeeld dat het begrijpelijk is dat de arts op basis van het klinische beeld er niet van uit is gegaan dat sprake is van een medisch urgente situatie. Om die reden is ook begrijpelijk dat de arts er in deze situatie voor heeft gekozen dat klager met eigen vervoer naar het ziekenhuis kon worden vervoerd. Dat de PI vervolgens de keuze maakte voor IBT-vervoer, valt de arts niet aan te rekenen. Het is immers de PI die besluit op welke wijze een patiënt naar het ziekenhuis moet worden vervoerd. Hier heeft de arts verder geen inspraak in. Van de arts kan ook niet worden verondersteld dat hij ermee bekend is hoe lang het duurt voordat het IBT er is. Verder is het de arts niet aan te rekenen dat hij niet bij klager is gebleven tot het vertrek naar het ziekenhuis. Klager werd op moment van vertrek verondersteld in een stabiele situatie te verkeren en er is de gehele tijd een verpleegkundige bij klager aanwezig geweest die klager in de gaten hield. De arts mocht ervan uitgaan dat hij door de verpleegkundige, of een andere medewerker van de PI, zou worden gebeld als de situatie van klager verslechterde en zij zo nodig de nooddienst zouden bellen indien nodig.

5.9     Zoals vermeld, koos de arts ervoor om aan klager geen extra zuurstof toe te dienen. Gelet op de gemeten waardes was hier naar het oordeel van het college ook geen noodzaak voor, waardoor er op dat punt ook geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

5.10     Ook klachtonderdeel c) is daarom ongegrond.

Slotsom

5.11     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing

• Het college verklaart de klacht ongegrond.
   

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, J.R. Hurenkamp, lid-jurist,

R.J. Wolters, A.G.M. Beckers en H.M. Kole, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

M.N. Cheuk A Lam, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 30 juni 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter



Let op: onderstaande beroepsclausule wissen bij een tussenbeslissing!
 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.