ECLI:NL:TGZRZWO:2025:151 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8400

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:151
Datum uitspraak:	18-11-2025
Datum publicatie:	20-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2025/8400
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een vaatchirurg kennelijk ongegrond. Klager kwam op de Spoedeisende Hulp in verband met pijn in zijn linkervoet. Klager had reeds diverse medische klachten, en de wond herstelde onvoldoende. Uiteindelijk werd besloten tot een onderbeenamputatie. Klager verwijt de vaatchirurg, samengevat, dat hij ten onrechte zijn gehele onderbeen heeft geamputeerd. Het college oordeelt, samengevat, dat de vaatchirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en ook niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de definitieve plaats waar de amputatie uiteindelijk door de operateur is bepaald.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 18 november 2025 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

vaatchirurg,

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de vaatchirurg

gemachtigde: D.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager kwam op de Spoedeisende Hulp in verband met pijn en een infectie in zijn linkervoet. Klager had reeds diverse medische klachten, en de wond herstelde onvoldoende. Uiteindelijk werd besloten tot een onderbeenamputatie. Klager verwijt de vaatchirurg, samengevat, dat hij ten onrechte zijn gehele onderbeen heeft geamputeerd.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift, ontvangen op 14 april 2025;
• de brief van de secretaris van 1 mei 2025, met het verzoek het klaagschrift aan te vullen;
• een reactie van klager, met foto’s, per e-mail ontvangen op 2 mei 2025;
• het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 mei 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 5 juni 2025;
• de repliek, ontvangen op 17 juni 2025;
• een aanvullende reactie van klager, ontvangen op 2 juli 2025;
• de dupliek, ontvangen op 9 juli 2025.

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1       Klager is bekend met diverse medische klachten waaronder diabetes type II en een hemiparese links en loopstoornissen na cerebrale toxoplasmose. In februari 2023 werd klager naar het ziekenhuis verwezen in verband met wonden aan beide voeten. Klager stond onder behandeling van een revalidatiearts van E en had orthopedische schoenen.
 

3.2       Klager kwam op 25 oktober 2023 op de Spoedeisende Hulp (SEH) voor het specialisme Chirurgie in verband met verdenking van een Charcot-voet (een ontsteking in de botten die vrijwel alleen voorkomt bij mensen met diabetes). Klager vertelde dat hij drie tot vier dagen eerder in de nacht pijn kreeg aan zijn linkervoet, en dat deze voet verminderd belastbaar was. Gedurende de dagen nam de zwelling en roodheid van deze voet toe. Verweerder was betrokken bij de opname van klager en als dienstdoend vaatchirurg ten tijde van deze opname hoofdbehandelaar van klager.

3.3       Met klager werd besproken dat hij bedrust moest houden en hij kreeg antibiotica toegediend. Op 27 oktober 2023 werd klager geopereerd en kreeg hij een incisie en drainage van het abces in zijn linkervoet en nettoyage (reiniging). Op 30 oktober 2023 vond er wederom een operatie plaats, dit keer een necrotectomie (chirurgische ingreep waarbij dood weefsel uit een wond wordt verwijderd) van de wond aan de laterale zijde van de linkervoet.

3.4       Omdat de wond onvoldoende herstelde, werd de situatie van klager meerdere keren besproken tijdens een Multidisciplinair Overleg (MDO). Over het MDO op 10 november 2023, waarbij een vaatchirurg, plastisch chirurg en revalidatiearts aanwezig waren en de orthopedisch chirurg had geadviseerd, staat in het dossier genoteerd (alle citaten letterlijk weergegeven):
“Conclusie: Geen orthopedisch operatieve correctie mogelijk gezien slechte schoeibaarheid en actieve infectie. Neurologie ICC ivm sensibiliteit van patiënt. Dit moet intact zijn voor eventuele Syme/Pirogoff amputatie. Maandag met traumachirurgen overleg over meedenken casus.”
Verder staat in het dossier op deze datum:
“ICC klinisch (Neurologie): Graag EMG bij pt met indicatie voor Syme/Pirogoff amputatie. Hierbij is het essentieel dat de gnostische en vitale sensibiliteit intact is. De sensibiliteit lijkt ernstig gestoord echter is de patiënt daarbij niet heel betrouwbaar bij LO.”

3.5       Klager liet op 11 november 2023 aan verweerder weten geen amputatie te willen. Op 13 november 2023 was het advies van de traumachirurg die in consult was gevraagd: “Geen noodzaak tot reconstructie voet, met name klauwstand tenen, evt uitruimen/ amputatie dig 5 met tenotomie andere tenen”. Op 14 november 2023 bleek dat de sensibiliteit in de beide onderbenen in ieder geval deels intact was.

3.6       Op 14 november 2023 was er een gesprek met verweerder, klager en zijn contactpersoon. In het dossier staat over dit gesprek genoteerd:
“Dhr. had dit weekend aangegeven niet open te staan voor amputatie. Met dhr en contactpersoon hierover gesproken. Dhr geeft aan dat hij graag weer aan het lopen wilt en dit zo niet meer ziet zitten. Dhr vond dat er veel ruis was en dat het hem niet duidelijk was wat voor amputaie er uitgevoerd zou worden. Hij is bang dat zijn hele linker been geamputeerd wil worden, dit ziet hij niet zitten. Uitgelegd dat we met een heel team erop zitten, en dat we met zn allen hard aan het denken zijn wat de beste uitkomst voor dhr (mogelijkheid tot syme/progaff?). Geeft aan wel open te staan voor amputatie.”

Op 17 november 2023 sprak de verpleegkundige volgens het verpleegkundig dossier met klager. Hij had veel moeite met het gegeven dat hij te horen had gekregen dat een onderbeenamputatie wellicht de beste mogelijkheid voor hem was. Op 18 november 2023 vertelde klager de verpleegkundige het nog niet eens te zijn met de amputatie.

3.7       Op 20 november 2023 was er wederom een gesprek met verweerder, klager en zijn contactpersoon om de geplande amputatie van klagers linker onderbeen te bespreken. In het dossier staat:
 “Klachtenformulier van dhr behandeld. Veel klachten over rapportage en voeding. Wordt teruggekoppeld aan verpleegkundigen en voedingsteam alhier. Uitgelegd dat ons advies TTA is, omdat een meer proximale amputatie niet te beschoeien is. Dhr en contactpersoon geven aan alles begrepen te hebben en is informed consent waarna dhr op operatieplanning is gezet. Wil geliever geen operatie op 23-11 ivm zijn verjaardag. Tevens besproken dat er iemand ’s middags nog langsloopt om de conclusies van de visite in de ochtend te herhalen.”

3.8       De operatie (een transtibiale amputatie) aan zijn linkerbeen werd op 22 november 2023 uitgevoerd door een collega van verweerder. In het operatieverslag staat: “Er wordt een incisie gemaakt op de vooraf afgetekende plek van de onderbeenamputatie.” De amputatie verliep zonder complicaties.

3.9       Klager werd op 23 november 2023 aangemeld voor een revalidatie-instelling en werd op 29 november 2023 ontslagen naar de revalidatie-instelling. Nadien (vanaf augustus 2024) kwam klager diverse keren terug naar het ziekenhuis vanwege klachten aan zijn rechtervoet. In oktober 2024 meldde klager zich bij het ziekenhuis vanwege pijnklachten in zijn stomp.

4. De klacht en de reactie van de vaatchirurg
 

4.1     Klager verwijt de vaatchirurg dat hij ten onrechte zijn hele onderbeen heeft geamputeerd, terwijl alleen zijn voet geamputeerd zou worden. Door deze amputatie is de stomp te kort voor een goede prothese.

In zijn aanvullende stukken uit klager ook op andere punten zijn ongenoegen over zijn periode van de opname. Tevens is hem nooit uitgelegd hoe de prothese eruit zou zien en bevestigd zou worden, en verwijt klager de vaatchirurg dat hij een arrogante houding aannam toen klager vertrok naar het revalidatiecentrum.  
 

4.2     De vaatchirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De vaatchirurg stelt dat hij als hoofdbehandelaar verantwoordelijk was voor de opname van klager, maar niet voor de operateur de exacte locatie heeft bepaald voor de amputatie. In meerdere gesprekken met klager is gekozen voor een transtibiale amputatie, waarbij overigens niet de precieze locatie is besproken.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de vaatchirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende vaatchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de vaatchirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder gaat het tuchtrecht uit van persoonlijke verwijtbaarheid. Dit houdt in dat verweerder niet tuchtrechtelijk aansprakelijk kan worden gehouden voor het handelen van anderen als hij daarbij niet persoonlijk betrokken was.

5.2     Het college oordeelt dat de verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en ziet aanleiding de klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken. Verweerder was, volgens de geldende procedure in het ziekenhuis, volgens het verweerschrift als dienstdoend vaatchirurg tijdens de opname van klager, zijn hoofdbehandelaar (ook wel regiebehandelaar).

5.3 De regiebehandelaar ziet er volgens de rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (bijvoorbeeld ECLI:NL:TGZCTG:2021:36) in ieder geval op toe,
dat:
- de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;
- er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;
- er één aanspreekpunt voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling.

5.4       De regiebehandelaar hoeft zelf niet het aanspreekpunt te zijn. Het aanspreekpunt hoeft verder niet zelf alle vragen van de patiënt en diens naaste betrekkingen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden. Deze norm ziet niet op het actief informeren van de patiënt en diens naaste betrekkingen. De plicht van de zorgverlener om actief informatie te geven volgt immers al uit de eigen verantwoordelijkheid die de zorgverlener jegens de patiënt heeft.

Beoordeling van de klacht

5.5       Volgens het verweerschrift verschuift, als sprake is van een operatie, het hoofdbehandelaarschap gedurende de operatie naar de eerste operateur. In het verweerschrift staat verder dat verweerder na de operatie het hoofdbehandelaarschap niet heeft teruggekregen omdat klager kort daarna naar een revalidatie-instelling zou gaan. Bovenstaande komt het college niet onredelijk voor. Verweerder heeft gelet op het voorgaande als regiebehandelaar betrokkenheid gehad in de periode vanaf de opname van klager (25 oktober 2023) tot de operatie (22 november 2023). Uit het medisch dossier blijkt dat uiteindelijk alleen een amputatie een passende oplossing voor klagers problemen was, en om deze reden is op 20 november 2023 met klager de transtibiale amputatie besproken. Dit is een onderbeenamputatie, waarbij volgens de richtlijn[1] meestal een minimale botlengte van 15 centimeter vanaf de kniegewrichtsspleet het streven is. Een stomp moet lang genoeg blijven om een prothesevoorziening mogelijk te maken, en dit kan van tevoren worden bepaald door overleg tussen de chirurg, revalidatiearts en orthopedisch instrumentenmaker. Hoewel de verslaglegging van het gesprek van verweerder met klager op 20 november 2023 op dit punt summier is, ziet het college geen aanknopingspunten voor het oordeel dat klager voorafgaand aan de operatie onvoldoende door verweerder is geïnformeerd zodat dit geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt oplevert. Uit het medisch dossier blijkt verder dat de revalidatiearts meerdere keren bij de behandeling van klager betrokken is geweest gedurende zijn opname. In ieder geval op 31 oktober (voor aangepast schoeisel),

10 november tijdens het MDO, 16 november en 20 november 2023. Hoewel uit het dossier niet blijkt wat de revalidatiearts exact met klager heeft besproken, is dit gelet op het toetsingskader als genoemd in overweging 5.4 niet iets wat verweerder persoonlijk tuchtrechtelijk kan worden verweten. Dat alleen klagers voet geamputeerd zou worden, zoals hij stelt, komt verder niet uit de stukken naar voren. Ook kan verweerder niet verantwoordelijk gehouden worden voor de definitieve plaats waar de amputatie uiteindelijk door de operateur is bepaald. Wie deze plek op het been van klager heeft afgetekend, kan het college op basis van de stukken niet vaststellen. Het dossier bevat geen aanwijzing dat verweerder dat heeft gedaan. Het college merkt daarbij nog op dat het gebruikelijk is dat de operateur zelf de aantekening van de incisie maakt voorafgaand aan de operatie zoals ook hier het geval lijkt te zijn, gezien de aantekening hierover in het operatieverslag. Tot slot kan het college op basis van het medisch dossier evenmin vaststellen of verweerder een arrogante houding aannam tijdens het gesprek met klager over het vertrek naar de revalidatie-instelling. Uit het dossier blijkt enkel dat verweerder met klager heeft gesproken, nu klager met de ambulance naar de revalidatie-instelling wilde, maar zelf een taxi moest regelen. Naar het oordeel van het college kan uit het bovenstaande geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen worden afgeleid. De overige klachten zien niet op het handelen van verweerder, zodat het college daarop verder niet zal ingaan.

Slotsom

5.6     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 18 november 2025 door H.L. Wattel, voorzitter,

M.C.M. Willems en J.F. Hamming, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

[1] Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit (2020).