ECLI:NL:TGZRZWO:2021:116 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2021/2550

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:116
Datum uitspraak:	28-12-2021
Datum publicatie:	28-12-2021
Zaaknummer(s):	Z2021/2550
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. De chirurg heeft bij klaagster in 2011 een heupprothese rechts geplaatst. In 2015 plaatste de chirurg bij klaagster ook een heupprothese links. Klaagster heeft na deze laatste operatie veel pijnklachten aan haar heup gehad, waarvoor ze tot in 2018 geregeld werd gezien door de chirurg. De chirurg vermoedde dat de klachten veroorzaakt werden door slijmbeursontsteking en behandelde klaagster daarvoor. Uiteindelijk bleek in 2020 sprake te zijn van een loszittende heupprothese die vervangen moest worden. Klaagster verwijt de chirurg onder meer dat hij zonder toestemming van klaagster in 2015 een andere prothese heeft geplaatst dan in 2011. Ook zou de chirurg ten onrechte hebben gedacht dat de klachten veroorzaakt werden door een slijmbeursontsteking en daardoor niet hebben gezien dat de heupprothese loszat. Het college deelt de verwijten van klaagster niet en verklaart de klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 28 december 2021 naar aanleiding van de op 7 april 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, en daarna overdragen aan het tuchtcollege te Zwolle, ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. R.J. Peet, verbonden aan de VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het medisch dossier;
• de aanvulling van klaagster d.d. 22 oktober 2021;
• de aanvulling van klaagster d.d. 3 november 2021;
• de aanvulling van beklaagde d.d. 4 november 2021;
• een aanvullend stuk van beklaagde, ingekomen op 15 november 2021;
• een aanvullend stuk van klaagster, ingekomen op 17 november 2021.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 november 2021, waar partijen zijn verschenen. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot en beklaagde door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Beklaagde is als orthopedisch chirurg verbonden aan het E te D (hierna: het ziekenhuis). Beklaagde heeft op 19 januari 2011 bij klaagster, geboren in 1947, een totale heupprothese rechts geplaatst. Op 12 januari 2015 heeft beklaagde dezelfde ingreep bij klaagster uitgevoerd aan haar linkerheup.

Vanwege pijnklachten zijn in januari en februari 2015 bij klaagster foto’s gemaakt van de linker heupprothese. Op deze foto’s werd geen loslating van de prothese geconstateerd. Enkele maanden later heeft klaagster in F, waar zij toen op vakantie was, opnieuw een arts bezocht die de klachten weet aan een spierscheuring in de m. gluteus medius. Er werd geen infectie, loslating of fractuur geconstateerd.

In november 2017 vond er een second opinion-onderzoek plaats in de G. Geconstateerd werd dat de heup mogelijk niet goed vastzat. Klaagster werd terugverwezen naar beklaagde voor de verdere beoordeling hiervan, omdat de behandelend arts van de G geen ervaring had met dit type prothese. Klaagster werd daarna weer door beklaagde gezien, die een marcaïnisatie (een onderzoek waarbij een injectie met verdovende vloeistof in een gewricht wordt gegeven) uitvoerde. Omdat deze behandeling geen verlichting bood, concludeerde beklaagde dat de pijn niet afkomstig was van loslating van de prothese. Hij achtte het op dat moment aannemelijk dat de slijmbeurs de pijnklachten veroorzaakte. Beklaagde besloot niet tot een revisie van de heupoperatie, omdat voor hem niet vaststond dat er sprake was van loslating van de prothese en een dergelijke ingreep risico’s met zich brengt.

Klaagster is vervolgens naar de H gegaan, alwaar in 2020 een revisie van de prothesesteel heeft plaatsgevonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

3.1

Bij klaagster zijn in twee fasen haar beide heupgewrichten vervangen. De heupprothese die in 2011 rechts werd geplaatst, betrof een gecementeerde kom en ongecementeerde steel. In 2015 zou links precies dezelfde heupprothese worden geplaatst, zo was afgesproken. Beklaagde heeft links echter een heupprothese geplaatst met een ongecementeerde kom en een dunnere, kortere ongecementeerde steel en ook van een andere leverancier. Beklaagde heeft dit niet besproken met klaagster. Dit werd ontdekt in F toen klaagster daar in mei 2015 een arts bezocht vanwege plotselinge pijnklachten. In juli 2015 werd klaagster weer door beklaagde gezien. Hij kon geen oorzaak vinden van de pijnklachten. Beklaagde dacht aan een geïrriteerde slijmbeurs als oorzaak van de pijn. Tot maart 2018 is klaagster veertien keer op consult bij beklaagde geweest en tevens werd als diagnosticum een marcaïnisatie verricht, wat geen oorzaak voor de klachten opleverde. Klaagster had niet alleen steeds meer pijn maar ook steeds meer moeite met bewegen en evenwichtsproblemen.

Klaagster heeft een second opinion aangevraagd bij de G en werd weer terugverwezen naar beklaagde, door wie zij in januari 2018 werd gezien. Beklaagde zei niets over de second opinion en maakte een nieuwe afspraak voor marcaïnisatie. Achteraf zou blijken dat beklaagde in januari 2018 al in het medisch dossier noteerde dat de prothese loszat, maar naar klaagster toe bleef hij volhouden dat een geïrriteerde slijmbeurs voor de klachten zorgde. Op 2 maart 2018 werd klaagster opnieuw gezien door beklaagde en zei hij tegen haar dat hij niet voornemens was haar te opereren vanwege de risico’s. Klaagster had geen vertrouwen meer in hem.

In januari 2020 liet klaagster een third opinion verrichten in de H. In juli 2020 werd de steel van de linker heupprothese vervangen. Sindsdien zijn de pijnklachten verdwenen. 

3.2

Klaagster verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven – dat hij:

1. zonder overleg en zonder toestemming van klaagster een andere heuprothese links heeft geplaatst dan rechts, met een andere steeldikte en -lengte en een ongecementeerde kom in plaats van een gecementeerde kom;
2. klaagster informatie heeft onthouden door na te laten haar naderhand in te lichten over het feit dat hij een andere prothese heeft geplaatst dan was afgesproken;
3. onzorgvuldig is geweest door de toenemende pijnklachten en problemen bij het bewegen niet nader te onderzoeken, waardoor hij klaagster op basis van een onjuiste diagnose heeft behandeld;
4. doordat hij de klachten bleef toeschrijven aan een slijmbeursprobleem klaagster een passende behandeling heeft onthouden, met alle gevolgen van dien;
5. klaagster cruciale informatie heeft onthouden door in januari 2018 wel in het medisch dossier te noteren dat klaagsters heup loszat, maar dit niet tegen haar te zeggen.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – kort samengevat en zakelijk weergegeven – het volgende aan.

4.1 Ten aanzien van de klachtonderdelen 1 en 2

Beklaagde heeft bij klaagster aan beide zijden een heupprothese geplaatst. Beide prothesen zijn van het ongecementeerde type. Rechts werd echter tijdens de operatie voor een gecementeerde kom gekozen, omdat een ongecementeerde kom technisch niet mogelijk bleek. Beklaagde betwist dat hij vooraf zou hebben gezegd dat hij een heupprothese van hetzelfde merk zou plaatsen als de eerder geplaatste prothese aan de rechterzijde. Dat klaagsters klachten veroorzaakt zijn door de operatietechniek of het gebruikte merk van de prothese is ook niet aangetoond.

4.2 Ten aanzien van de klachtonderdelen 3 en 4

Naar aanleiding van de pijnklachten is in 2015 wel degelijk onderzoek verricht. Uit dit onderzoek bleek niet dat de prothese loszat.

Na de second opinion heeft beklaagde nader onderzoek gedaan, op basis waarvan hij tot de conclusie kwam dat de pijnklachten werden veroorzaakt door een bursitis (slijmbeursontsteking). Bursaklachten komen veel voor als complicatie bij de gebruikte operatietechniek en echografisch onderzoek op 2 oktober 2015 toonde al een spoortje vocht langs de trochanter major (een botstructuur aan de bovenkant van het dijbeen). Daarnaast was er geen sprake van hydrops (zwelling van het gewricht door de aanwezigheid van vocht) in het heupgewricht. Het beeld zou kunnen passen bij bursitis trochanterica.

Nu beklaagde ook in maart 2018 niet dacht aan loslating van de prothese valt het hem niet aan te rekenen dat hij toen niet voornemens was om een revisie van de heupoperatie uit te voeren. Hij koos voor een afwachtend beleid en sprak met klaagster af dat zij bij verergering van de klachten contact met beklaagde zou opnemen. Klaagster heeft geen vervolgafspraken gemaakt, maar bevestigde schriftelijk aan beklaagde dat zij bij de fysiotherapeut een behandeling onderging met positieve resultaten. Zij zag voorlopig af van een operatie.   

4.3 Ten aanzien van klachtonderdeel 5

Beklaagde zag klaagster in januari 2018 naar aanleiding van de second opinion en de aanwijzingen voor loslating van de linker heupprothese. Die aanleiding heeft hij in het DBC-overzicht genoteerd. Hij heeft niet genoteerd dat de heupprothese daadwerkelijk loszat.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1  

Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard.

5.2 Klachtonderdelen 1 en 2

Deze klachtonderdelen hebben beide betrekking op het type prothese dat gebruikt is en de communicatie/afspraken met klaagster daarover. Het college leest in deze klachtonderdelen ook het verwijt dat beklaagde volgens klaagster voor een verkeerde heupprothese heeft gekozen. De klachtonderdelen zullen hier gezamenlijk worden behandeld.

Over de prothesekom en het merk van de prothese overweegt het college het volgende. Zoals klaagster terecht stelt, heeft de in 2011 geplaatste heupprothese rechts een gecementeerde kom, maar dat was niet de opzet. Het plan was een totale ongecementeerde heupprothese te plaatsen, maar peroperatief werd in verband met een groot defect in de posterocraniale wand besloten de kom te cementeren. In 2015 werd aan de linkerzijde, conform de gebruikelijke routine, een ongecementeerde kom geplaatst. Dat beide prothesen van een ander merk zijn, betekent niet dat er een verschil tussen beide is qua functionaliteit en/of kwaliteit. 

Over de steel van de prothese merkt het college daarnaast het volgende op. Uit het beeldvormend materiaal blijkt dat de steel van de prothese de juiste maat had om bij klaagster geplaatst te worden. Dat deze een andere lengte en dikte had dan de steel van de prothese die aan de rechterzijde is geplaatst, maakt hiervoor niet uit. Lengte en dikte worden peroperatief bepaald en op basis van technische overwegingen wordt een maat gekozen die op dat moment op die plaats goed past. Links en rechts kunnen dan net in maat verschillen. Voor het bereiken van een symmetrisch resultaat beiderzijds maakt dit niet uit. Voor symmetrie is een gelijk draaipunt beiderzijds van belang en het draaipunt van de prothese wordt niet bepaald door de lengte en/of de dikte van de steel. Op röntgenfoto’s in deze zaak is te zien dat er sprake was van een goede symmetrie van beide prothesen. Uit het voorgaande volgt dat de keuze voor de te plaatsen heupprothese bij het college niet op bedenkingen stuit.

Wat betreft de communicatie/afspraken met klaagster over de te plaatsen prothese geldt het volgende. Klaagsters stelling dat beklaagde zou hebben toegezegd een prothese te zullen gebruiken van hetzelfde merk als de prothese die rechts is geplaatst, is betwist en vindt evenmin steun in het medisch dossier. Dat beklaagde zich niet aan een toezegging zou hebben gehouden wat betreft de te plaatsen prothese, is dus niet gebleken. Voor zover klaagster van mening is dat beklaagde van tevoren had moeten overleggen over het type prothese dat zou worden gebruikt, geldt dat het college daar anders over oordeelt. De keuze voor het type en merk prothese is niet aan klaagster als patiënt, maar ligt geheel bij beklaagde als professional. Ook na afloop van de operatie hoefde beklaagde klaagster niet uit eigener beweging in te lichten over het feit dat de gebruikte prothese van een ander merk was. Hetzelfde geldt voor het feit dat de steel afweek van die van de eerder geplaatste prothese. Alle geplaatste prothesen of onderdelen voldoen aan de hoogste criteria als geformuleerd door de Nederlandsche Orthopaedische Vereniging. Een en ander maakt dat klachtonderdelen 1 en 2 ongegrond zijn.

5.3 Klachtonderdelen 3 en 4

Deze klachtonderdelen hebben beide betrekking op de behandelingen en onderzoeken na de plaatsing van de prothese links. Zij lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

De kern van deze verwijten is dat beklaagde onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de toenemende klachten en daardoor de klachten ten onrechte bleef toeschrijven aan een slijmbeursontsteking.

Over het verrichte onderzoek naar de pijnklachten overweegt het college het volgende. Beklaagde heeft klaagster veelvuldig gezien vanwege haar pijnklachten in de periode van 2015 tot maart 2018. Op basis van het medisch dossier kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat er in deze periode al sprake was van een loszittende prothese. Zo blijkt uit een chronologisch overzicht van de röntgenfoto’s die in deze periode zijn gemaakt geen evidente lyse van bot rondom de steel en/of verplaatsing van de prothese. En als hier geen sprake van is, is het losraken of -zitten van een heupprothese zeer lastig vast te stellen. Dat beklaagde zich in zijn onderzoek voor een belangrijk deel heeft gericht op het behandelen en uitsluiten van mogelijke andere oorzaken van de pijnklachten, waaronder een slijmbeursontsteking, is goed te volgen. Of er daadwerkelijk sprake van een slijmbeursontsteking is geweest, kan niet meer worden vastgesteld. Voor de mogelijkheid dat de heupprothese los zou zitten, is blijkens het medisch dossier wel degelijk ook aandacht geweest, zo ook voor een eventuele revisieoperatie. Die operatie, waaraan risico’s verbonden zijn, leek in de jaren 2015 tot 2018 (nog) niet geïndiceerd.

Het college is van oordeel dat beklaagde niet tekortgeschoten is in zijn inspanningen om de mogelijke oorzaken van de pijnklachten uit te sluiten en te bestrijden. Niet gebleken is dat beklaagde andere of meer onderzoeken had moeten verrichten dan hij heeft gedaan. Evenmin kan worden vastgesteld dat beklaagde door gebrekkig onderzoek te doen ten onrechte is uitgegaan van een onjuiste diagnose. Dat in 2020 is gebleken dat de heupprothese op dat moment loszat, doet aan het voorgaande niet af. Klaagster was toen inmiddels al geruime tijd niet meer onder behandeling bij beklaagde. Het laatste bericht dat beklaagde van haar ontvangen had in 2018, was dat de fysiotherapie goede resultaten gaf en klaagster voorlopig afzag van een operatie.

Alles overziend zijn ook de klachtonderdelen 3 en 4 ongegrond.

5.4 Klachtonderdeel 5

Op 5 januari 2018 staat in het DBC-overzicht ‘loslating van de heupprothese’ als diagnose genoteerd. Beklaagde heeft toegelicht dat hij niet feitelijk die diagnose had gesteld, maar dat hier blijkens de second opinion sprake van kon zijn. Nader onderzoek was vereist om hier meer duidelijkheid over te verkrijgen. De ‘diagnose’ loslating van de heupprothese was daardoor de code die het meeste recht deed aan het doel van het onderzoek en was dus ook het meest geschikt voor de financiële afwikkeling. Het college ziet hierin geen grondslag om beklaagde het verwijt te maken dat hij informatie heeft achtergehouden voor klaagster.

Dit betekent dat ook klachtonderdeel 5 geen doel treft.

5.5 Slotsom

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht in zijn geheel ongegrond is.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht in zijn geheel ongegrond.
 

Aldus gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, Th.A. Wiersma, lid-jurist, H.W.B. Schreuder en E.J. Mulder en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van L.C. Commandeur, secretaris.                                                                                                 

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.