ECLI:NL:TGZRZWO:2020:126 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 186/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:126
Datum uitspraak:	04-12-2020
Datum publicatie:	04-12-2020
Zaaknummer(s):	186/2019
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster verwijt beklaagde onder meer het achterwege laten van de sentinel node procedure. College: dit was in overeenstemming met de toentertijd geldende Richtlijn vulvacarcinoom 2.0. Het achterwege laten van adjuvante radiotherapie, zoals voorgeschreven in de richtlijn, acht het college verdedigbaar nu overleg is gevoerd met de radiotherapeut. Deze achtte de indicatie voor radiotherapie niet hard genoeg en de mogelijke baten niet opwegen tegen de nadelen en risico’s op bijwerkingen bij bestraling in die streek. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 december 2020 naar aanleiding van de op 30 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door M. Brekelmans, senior juridisch adviseur bij Berlimont CMC Consulting,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , gynaecoloog, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. T.A.M. Oosterhout jurist bij Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- de brief van de secretaris aan klaagster d.d. 2 oktober 2019;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het medisch dossier van wijlen E;

- de aanhoudingsverzoeken van onderscheidenlijk namens klaagster d.d. 13, 15, 16 en 28 oktober 2020 en de reacties daarop van de secretaris en van de voorzitter van het college d.d. 15 oktober 2020 onderscheidenlijk 29 oktober 2020.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 30 oktober 2020, waar zijn verschenen beklaagde en zijn gemachtigde.

Klaagster heeft in verband met de onderliggende feiten meerdere klachten ingediend bekend onder nummer 181/2019 tot en met 186/2019 en 224/2019 tot en met 236/2019. In de zaken 186/2019, 227/2019 en 230/2019 wordt tegelijk uitspraak gedaan na de zitting van 30 oktober 2019. In de overige zaken is eerder door het college in raadkamer uitspraak gedaan.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De moeder van klaagster, verder patiënte te noemen, geboren in 1927 en overleden in 2019, werd voor de eerste keer door beklaagde gezien op 11 augustus 2009. Patiënte was jaren bekend met een plaveiselcelcarcinoom van vulva. Zij werd naar beklaagde verwezen door een gynaecoloog van F in verband met een oppervlakkig infiltrerend plaveiselcelcarcinoom van de vulva, dieptegroei 0,9 mm, laterale uitbreiding tenminste

3 mm. Patiënte wilde in het G geopereerd worden. Bij onderzoek door beklaagde werden aan de biopsieplek geen afwijkingen gezien. Er was klinisch sprake van T1, N0 tumor.

Op 13 augustus 2009 werd patiënte besproken in het Multi-Disciplinaire Overleg gynaecologische oncologie (hierna MDO). Genoteerd werd:

“ Beleid : ruime locale excisie in combinatie met vulvamapping; alternatief: vulvectomie (zonder sentinel node)

Advies Oncologiecommissie: Locale excisie+mapping”

Patiënte wilde voor een vierde mening naar het H waar zij werd gezien door een gynaecoloog. Op 1 september 2009 adviseerde de gynaecoloog per telefoon tot het uitvoeren van een radicale lokale excisie; hij vond vulvamapping niet per se noodzakelijk en liet dat ter beoordeling van beklaagde over.

Op 2 september 2009 werd patiënte door beklaagde geopereerd. In het operatieverslag werd opgetekend:

“(…) Op de status vind ik een briefje dat er alleen ruime excisie links “mag” gebeuren. Ik respecteer patientes mening hoewel ik vulvamapping bij klinisch vulvadystrofie verstandiger vind (…) Gezien de kleine vulva met nauwe introitus wordt de facto een hemivulvectomie uitgevoerd (…)”

De conclusie van het PA verslag luidde:

“Vulvectomie links: matig tot slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (max. 1,9 cm) met dieptegroei tot 0,3 cm. De resectie randen zijn vrij.

Aanvulling d.d. 8-10-09:

De minimale marge tot aan het resectievlak bedraagt 5 mm.”

Patiënte werd weer besproken in het MDO van 10 september 2009. Op 11 september 2009 noteerde beklaagde in het dossier:

“PA 3mm invasie, slecht gedifferentieerde tumor. Gisteren oncologieoverleg: klierdissectie links indien > 1 cm van de midline; dat is het niet. Dus dubbelz klierdissectie (…)”

Op 16 september 2009 vond de ingreep plaats. De conclusie van het PA verslag luidde:

“I. links: 8 lymfklieren met in 1 een metastase plaveiselcelcarcinoom. Geen kapseldoorbraak.

II. Excisie lymfklieren lies rechts: 4 lymfklieren, alle zonder metastase.”

In het MDO van 8 oktober 2009 werd een expectatief beleid voorgesteld, met follow up; ook werd geadviseerd de snijranden na te gaan. Bij < 8 mm werd radiotherapie geadviseerd.

Op 17 september 2009 werd een hematoom in de linker lies geconstateerd dat diezelfde dag op de OK werd uitgeruimd (ca 500 ml) door een collega van beklaagde, I.

Op 20 september 2009 werd op een X-Buikoverzicht een ileus vastgesteld die later bleek te berusten op een ingeklemde hernia femoralis rechts. Op 25 september 2009 werd patiënte door de chirurg, die hiervoor in consult was gevraagd, geopereerd. Op

19 oktober 2009 werd patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. Controle afspraken volgden.

Op 27 februari 2012 kwam patiënte op de poli in verband met toename van pijn aan de introïtus. Op 29 maart 2012 werd een laesie 7mm paraurethraal rechts te zien. Een biopsie volgde. Hieruit bleek een differentiated VIN III, beginnende infiltratie werd niet uitgesloten en een lokale excisie werd geadviseerd. Op 12 april 2012 vond deze ingreep plaats.

Naar aanleiding van het MDO-overleg van 26 april 2012 werd genoteerd:

“(…)Pathologie: lokalisatie van differentiated VIN 3 met op enkele plaatsen micro-invasieve groei. De laesie (niet invasief deel) reikt tot lokaal zeer dichtbij het snijvlak 4uur/5 uur,en uiteinde 6 uur is ook hoogstens zeer krap verwijderd.

Conclusie: micro-invasief recidief vulvacarcinoom, waarvoor krappe resectie werd uitgevoerd. VIN III in de snijrand.

Beleidsvoorstel: Follow-up”

Hierna werden vervolgcontroles gehouden op 6 augustus 2012, 8 november 2012,

7 februari 2013, 6 mei 2013, 25 september 2013 en 19 februari 2014. Op 25 augustus 2014 werd de zorg overgenomen door een collega van beklaagde.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde dat in de eerste periode van 2009:

a)    beklaagde voorafgaand aan de operatie van 2 september 2009 onvoldoende (beeldvormend) onderzoek heeft gedaan en richtlijnen en protocollen niet heeft gevolgd;

b)    beklaagde onvoldoende informatie heeft gegeven voorafgaand aan de ingreep waardoor er geen informed consent was;

c)    beklaagde zijn beleid niet of onvoldoende heeft besproken met collega’s;

d)    beklaagde klaagster niet juist heeft behandeld na de operatie in 2009 tot eind 2011.

Klaagster verwijt beklaagde verder dat in de tweede periode van 2012:

e)    beklaagde te lang heeft gewacht met opereren;

f)     beklaagde inadequaat heeft gehandeld tijdens het consult van 27 februari 2012;

g)    beklaagde op 12 april 2012 tweemaal geopereerd heeft waar klaagster niet van op de hoogte was;

h)   beklaagde na de operatie van 12 april 2012 een opmerking uit het PA-verslag heeft genegeerd en klaagster foutief heeft geïnformeerd en foutief heeft gerapporteerd;

i)     beklaagde slechte dossiervoering heeft gevoerd en onjuiste vermeldingen heeft gedaan;

j)     beklaagde geen veiligheid en kwaliteit van zorg heeft geboden.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde stelt zich in het verweerschrift op het gemotiveerde standpunt dat de tegen hem ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klachtonderdelen a) tot en met d) lenen zich voor gezamenlijke bespreking

5.2

Aan de hand van het medisch dossier stelt het college vast dat er bij patiënte – door een college van beklaagde in een ander ziekenhuis - een biopt was genomen waarin een micro-invasief carcinoom werd vastgesteld, met een invasiediepte van 0,9 mm. Beklaagde heeft de casus driemaal ingebracht in het MDO, waaraan onder andere werd deelgenomen door een vaste gynaecoloog-oncoloog uit het J. In die tijd was dit volgens beklaagde, de gynaecoloog-oncoloog K. Hoewel de namen van de deelnemers destijds niet werden genoteerd, heeft het college geen aanwijzingen gevonden dat dit onjuist zou zijn. Voor zover de klacht aan beklaagde bedoelt te verwijten dat hij geen overleg met K heeft gehad, mist deze dus feitelijke grondslag.

5.3

Tevens is op verzoek van patiënte een extra opinie ingewonnen van een gynaecoloog bij het H. Beklaagde ontving dit advies telefonisch op 1 september 2009 en schriftelijk op

8 september 2009. Zowel het MDO als de gynaecoloog van het H adviseerden een ruime lokale excisie te verrichten. De specialist van H achtte een vulvamapping niet noodzakelijk. Beklaagde heeft dit achterwege gelaten nu ook patiënte dit niet wenste. Het college acht het afzien van vulvamapping onder deze omstandigheden niet verwijtbaar.

5.4

De operatie is zonder complicaties verlopen. Op de dag erna werd echter een hematoom vastgesteld, dat operatief moest worden ontlast. Dat dit hematoom geen complicatie was, maar het gevolg van een beroepsfout, zoals klaagster stelt, kan het college bij gebreke van feiten die op het overschrijden van de in overweging 5.1 bedoelde norm duiden, niet vaststellen.

5.5

Het achterwege laten van de sentinel node procedure was in overeenstemming met de toentertijd geldende Richtlijn vulvacarcinoom 2.0, die een grens hanteerde van een invasiediepte van 1 millimeter. Een reden die beklaagde zou hebben genoopt om van de richtlijn af te wijken, is het college niet gebleken.

5.6

Het achterwege laten van adjuvante radiotherapie, zoals voorgeschreven in de richtlijn, acht het college verdedigbaar. De richtlijn is niet evidence-based maar berust op consensus. Beklaagde heeft op dit punt overleg gevoerd met de radiotherapeut. Deze achtte de indicatie voor radiotherapie in het licht van de geringe kans op recidief op de plek waar de excisie was verricht met een marge van tenminste 5 mm, niet hard genoeg en de mogelijke baten niet opwegen tegen de nadelen en risico’s op bijwerkingen bij bestraling in die streek. Aldus is beklaagde ook op dit punt niet louter op zijn eigen inschatting afgegaan. De beredeneerde afwijking van de richtlijn acht het college – als gezegd - verdedigbaar. Ook werd patiënte adequate follow-up gegeven met een interval van drie, vier en later zes maanden.

5.7

Voor de stelling dat beklaagde patiënte foutief heeft geïnformeerd waardoor er geen sprake zou zijn geweest van informed consent heeft het college geen aanwijzingen gevonden. De verpleegkundige L noteert in het dossier “mw. is opgenomen, alles is duidelijk”. De oncologie verpleegkundige noteert: “zeer uitgebreid gesproken / uitleg gegeven over gang van zaken. Vragen beantwoord. Mw gaf aan geen vulvectomie te willen ondergaan nu met deze oplossing tevreden. Op haar leeftijd wil ze al die ellende v. vulvectomie niet .” Deze aantekeningen bevestigen de stelling van beklaagde dat patiënte voldoende was geïnformeerd. Dat patiënte voldoende mondig was, blijkt ook uit haar weigering mee te werken aan vulvamapping. Deze is dan ook achterwege gebleven. Dat beklaagde onjuiste of onvolledige informatie zou hebben verstrekt, blijkt niet uit het dossier en is ook bij de behandeling van deze zaak niet gebleken. Tevens heeft patiënte waar zij dat blijkbaar nodig achtte, op meerdere momenten andere specialisten bezocht. De klacht is in zoverre ongegrond.

De klachtonderdelen e) tot en met j) lenen zich voor gezamenlijke bespreking

5.8

Het college ziet geen aanleiding te twijfelen aan beklaagdes standpunt dat er tijdens het consult van 27 februari 2012 onvoldoende verdenking was op maligniteit. De klachten konden verband houden met de lichen sclerose. Weliswaar bij een patiënte die bekend was met een eerder vulvacarcinoom, maar voor het nemen van een biopt bestond op dat moment geen aanleiding. Het college acht het tevens adequaat dat beklaagde een controle-afspraak maakte voor over vier weken, in plaats van de gebruikelijke oncologische controle op termijn van drie maanden. De bevindingen van beklaagde tijdens het consult van 27 februari 2012 worden naar het oordeel van het college ondersteund door de aantekeningen d.d. 6 maart 2012 van de door patiënte geraadpleegde gynaecoloog I. Deze noteert “Rechts een vervelend plekje” en “niet suspect”. Als I tijdens het consult het woord excisie zou hebben gebruikt, zoals klaagster stelt, heeft hij dit niet genoteerd. Voor de door klaagster geopperde veronderstelling dat niet is genoteerd omdat hij beklaagde niet zou hebben willen afvallen, ontbreekt een objectieve grond. Hetzelfde geldt voor de veronderstelling van klaagster dat I met zijn aantekening d.d. 9 december 2012 “niet meer geweest, > oproepen” moet hebben bedoeld dat er eigenlijk al op 6 maart 2012 een biopt had moeten worden genomen. Het college overweegt dat de meest voor de hand liggende verklaring is dat I, net als beklaagde, een controle-afspraak noodzakelijk achtte en dat het hem verontrustte dat patiënte niet bij hem terug was gekomen. Dat bij onderzoek op 29 maart 2012 wel een mogelijk (pre)maligne afwijking wordt gezien en op dat moment wordt besloten tot een biopt, maakt het oordeel dat beklaagde op 27 februari 2012 gaf, achteraf bezien niet onjuist.

5.9

Dat patiënte op 12 april 2012 tweemaal zou zijn geopereerd, zonder dat zij dit wist, is het college niet gebleken. Het bestaan van twee operatieverslagen is door beklaagde afdoende verklaard. Eén verslag is door hem opgemaakt en één door de arts-assistent. Het betrof dezelfde operatie. Het gegeven dat in het ene verslag een operatieduur van

15 minuten wordt genoteerd en in het andere van 20 kan vele verklaringen hebben, maar geeft onvoldoende reden tot de veronderstelling dat het niet om dezelfde operatie

kan zijn gegaan.

5.10

Uit het medisch dossier blijkt dat beklaagde patiënte en klaagster heeft geïnformeerd over de bevindingen. De daartegenover staande stellingen van klaagster vinden geen steun in het dossier, noch in een andere bron. Dat beklaagde na de operatie van 12 april 2012 een opmerking uit het PA-verslag zou hebben genegeerd, is door klaagster niet feitelijk onderbouwd. Noch van de dossiervorming noch van de kwaliteit van zorg kan in redelijkheid worden gesteld dat deze niet voldoen aan de daaraan te stellen eisen. De klacht is ook in zoverre ongegrond.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klachten ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders,

D. de Jong en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Duijnstee-Mikmak, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.