ECLI:NL:TGZRSHE:2026:56 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8445

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:56
Datum uitspraak:	18-03-2026
Datum publicatie:	18-03-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8445
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht van mentor van de cliënte tegen verweerster, arts verstandelijk gehandicapten. De cliënte wordt behandeld door verweerster. De cliënte is bekend met het syndroom van Down en met dementie. Verweerster wordt verweten dat zij klaagster verkeerd heeft geplaatst in een woonzorginstelling. Ook wordt verweerster verweten dat de aan de cliënte toegekende zorgindicaties zijn ontnomen. Hierdoor krijgt de cliënte geen extra begeleiding meer en zijn de uitdagingen die de cliënte gewend was, volgens klager vervallen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 18 maart 2026 op de klacht van:

[A],
in de hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van [B],
wonende in [C],
klager,

tegen:

[D],
arts voor verstandelijk gehandicapten,
werkzaam in [E],
verweerster,
gemachtigde: mr. J.M.A Wintgens-van Luijn en mr. M.L.H. Monfrance, werkzaam in  Maastricht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager is de broer van de cliënte van verweerster (hierna: de cliënte). Verweerster wordt 
verweten dat verweerster de cliënte verkeerd heeft geplaatst in een woonzorginstelling. De cliënte 
is bekend met het syndroom van Down en met dementie. Ook wordt verweerster verweten dat de aan de 
cliënte toegekende zorgindicaties zijn ontnomen. Hierdoor krijgt de cliënte geen extra begeleiding 
meer en zijn de uitdagingen die de cliënte gewend was, volgens klager vervallen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  Het dossier bevat de volgende stukken:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 april 2025;
-    de brief van 27 mei 2025 van de secretaris aan klager;
-    het aanvullend klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 4 juni 2025;
-    de brief van 24 juni 2025 met bijlage, ontvangen van klager op 26 juni 2025;
-    het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 augustus 2025;
-    de stukken van klager, ontvangen op 10 oktober 2025;
-    het stuk van klager, ontvangen op 15 oktober 2025;
-    het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 22 oktober 2025.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. De feiten
3.1   De cliënte is geboren in 1959. Zij is bekend met het syndroom van Down en heeft een 
zorgzwaartepakket van ZZP-7 toegekend gekregen. Deze zorgindicatie is vervallen. De cliënte gaat de 
laatste jaren achteruit. Op basis van observaties, medische gegevens en diagnostisch onderzoek is 
door zorgverleners de werkhypothese gesteld dat er bij de cliënte sprake was van een beginnend 
dementiële aandoening. De zorgverleners van de cliënte schatten in dat de cliënte zich inmiddels 
bevindt in fase 3 van 4 in het dementieproces. Klager herkent de achteruitgang van de cliënte. Hij 
meent echter dat de achteruitgang is veroorzaakt door de gebrekkige zorgverlening van verweerster.

3.2   De cliënte was enige tijd opgenomen geweest in een kleinschalige woonsetting. Na enige tijd 
werd in deze woonsetting geconstateerd dat de voor de cliënte noodzakelijke 24-uurs zorg, waaronder 
de nachtzorg, niet kon worden geleverd.

3.3  Op 20 maart 2023 is de cliënte vanuit deze woonsetting overgeplaatst naar de wooninstelling 
waarvoor verweerster werkzaam is.

3.4   Op 17 april 2023 heeft verweerster voor het eerst kennis gemaakt met de cliënte en vanaf dat 
moment is zij betrokken geraakt bij de zorg voor de cliënte. Verweerster heeft over deze 
kennismaking het volgende genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“S   Kennismaken. (…) [De cliënte] komt met (…) [een andere persoon]. Geeft mij hand, zegt dat ze 
60-61 jaar is. Even gesproken in ‘wachtkamer’, want ze wil niet binnenkomen Weet niet waar ze 
woont/ welke dag het is Is lastig te sturen, op tijd komen was ook niet gelukt Opvallend koude en 
paarse vingers re>li. Nachten gaan nu prima Begeleiding geeft medicatie, daarna pyjama aan (duurt 
wat langer, verbaal verzet). ze blijven erbij tot ze in slaap gevallen is (10 tot 30 min) In de 
nacht gaat ze wel eens naar toilet, maar na toilet kan ze gaan dwalen, dan begeleid nachtzorg haar 
naar bed Verouderingsonderzoek wordt over half jaar ingezet.
E   Syndroom van Down, vermoeden dementie”

3.5   De cliënte zocht na de genoemde overplaatsing frequent toenadering tot haar nieuwe 
medebewoners. Enkele medebewoners wensten deze toenadering niet en reageerden fysiek op de cliënte. 
Ondanks voorgaande reacties bleef de cliënte deze medebewoners benaderen. De gedragskundige en de 
begeleiding hebben ingeschat dat de cliënte beperkt in staat was om te leren van de signalen van 
haar medebewoners. Vanwege de dynamiek tussen de cliënte en haar medebewoners kon de veiligheid van 
de cliënte niet worden gewaarborgd.

3.6   Op 26 juni 2023 is de cliënte overgeplaatst naar een andere woning van de instelling waarvoor 
verweerster werkzaam is. Collega’s van verweerster hebben tot deze overplaatsing beslist om de 
veiligheid van de cliënte te waarborgen na een gedragskundige afweging te hebben gemaakt van de 
gedragingen van de cliënte en haar medebewoners. Collega’s van verweerster, de gedragskundige en de 
begeleiding, hebben ingeschat dat deze laatste woning met een lagere prikkelintensiteit beter 
aansluit bij de cliënte. Verweerster was niet betrokken bij deze beslissing.

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1  Klager verwijt verweerster, dat verweerster:
a)   de cliënte verkeerd heeft geplaatst; eerst in een onveilige situatie en later in een niet 
communicatieve groep;
b)   de cliënte alle zorgindicaties vanuit het zorgkantoor heeft ontnomen. De cliënte krijgt geen 
extra begeleiding meer en de uitdagingen die de cliënte gewend was, zijn vervallen.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht (kennelijk) ongegrond te verklaren.

4.3   Het college acht de klacht kennelijk ongegrond en gaat hieronder, voor zover nodig verder in 
op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend arts voor verstandelijk gehandicapten. Bij 
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts voor verstandelijk gehandicapten 
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Het uitgangspunt is dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2   Het college acht het invoelbaar dat het voor klager en de naasten van de cliënte emotioneel 
zwaar is om te zien dat de cliënte achteruit gaat. Het college moet deze klacht echter zakelijk 
beoordelen en oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) de cliënte verkeerd geplaatst
5.3   Klager verwijt verweerster dat verweerster de cliënte eerst in een onveilige situatie heeft 
geplaatst door haar in de eerste woning te plaatsen. Ook verwijt klager verweerster dat zij 
vervolgens de cliënte in een niet-communicatieve groep in de tweede woning heeft geplaatst terwijl 
de cliënte behoefte heeft aan meer communicatie en begeleiding. Door deze onjuiste plaatsingen en de daarbij behorende begeleiding gaat de toestand van de cliënte volgens klager achteruit.

5.4   Verweerster heeft aangevoerd dat zowel de eerste als de tweede plaatsing onder de 
verantwoordelijkheid van haar collega’s vallen, althans niet onder de verantwoordelijkheid van 
verweerster. De eerste woning betrof achteraf gezien een onjuiste inschatting op basis van de 
interactie tussen de cliënte en haar medebewoners. Het is niet altijd mogelijk om vooraf te 
voorspellen hoe de groepsdynamiek zich zal ontwikkelen. Dit betreft echter een gedragskundige 
beoordeling, geen medische beoordeling aldus verweerster. Ook meent verweerster dat de 
achteruitgang van de cliënte, hoe betreurenswaardig deze achteruitgang ook is, niet is veroorzaakt 
door de overplaatsing en/of de begeleiding, maar door (de progressie van) haar dementie.

5.5   Het college overweegt, dat om een klacht gegrond te kunnen verklaren, de betrokkenheid van 
verweerster bij de gedraging die haar wordt verweten, noodzakelijk is. Op basis van de stukken is 
komen vast te staan dat de beslissingen om de cliënte over te plaatsen niet medisch-technisch van 
aard waren en niet onder de verantwoordelijkheid van verweerster vielen. Verweerster heeft ook het 
document ‘Procesbeschrijving intake nieuwe cliënten’ overgelegd waaruit blijkt dat verweerster niet 
betrokken wordt bij overplaatsingen. Ook anderszins is niet gebleken dat verweerster wel betrokken 
was bij de (beslissingen tot) overplaatsing van de cliënte. Dit klachtonderdeel is kennelijk 
ongegrond.

Klachtonderdeel b) zorgindicaties ontnomen
5.6   Klager klaagt erover dat de cliënte vanuit de kleinschalige zorginstelling met behoud van de 
volledige zorgindicatie zou worden overgeplaatst naar de instelling waar verweerster werkzaam is. 
Volgens klager is deze toezegging niet nagekomen.

5.7   Verweerster heeft aangevoerd dat zij niet betrokken is geweest bij de overplaatsing naar de 
instelling waar verweerster werkzaam is en daarmee ook niet betrokken is geweest bij (de toezegging 
over) het behoud van de volledige zorgindicatie.

5.8   Het college overweegt dat klager klaagt over handelen in de periode waarbij verweerster nog 
niet was betrokken bij de behandeling van de cliënte. Omdat verweerster alleen tuchtrechtelijk kan 
worden aangesproken op haar eigen handelen en verweerster niet was betrokken, is dit 
klachtonderdeel ook kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 18 maart 2026 door T. Dohmen, voorzitter, A.J.J.M. Keijzer-van 
Laarhoven en P.G.M. Boom-Poels, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door F.A.C. Bergervoet, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 18 maart 2026.