ECLI:NL:TGZRSHE:2026:53 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8235

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:53
Datum uitspraak:	18-03-2026
Datum publicatie:	18-03-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8235
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog ongegrond. Gynaecoloog was goed op de hoogte van gezondheid van klaagster heeft dit meegewogen bij het bepalen van beleid. Geen sprake van onjuist behandelplan. De gynaecoloog had klaagster uitgebreider kunnen informeren over waarom een keizersnede niet de voorkeur had, maar niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Informatieplicht niet geschonden. Medisch dossier voorzien van alle relevante gegevens.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 18 maart 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
gynaecoloog, werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigde: mr. L. Greebe, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster werd bij een termijn van 36 weken zwangerschap door de verloskundige doorverwezen 
naar de tweede lijn omdat sprake was van morbide adipositas, BMI 40, zwangerschapsdiabetes en 
macrosomie. Klaagster werd één maal gezien door de gynaecoloog, waarbij afgesproken werd de 
bevalling in te leiden bij 38 weken. De bevalling kwam bij 37+6 weken spontaan op gang en vanwege 
drukte werd klaagster doorverwezen naar een ander ziekenhuis (waar de gynaecoloog niet werkzaam is) 
(hierna: ander ziekenhuis). Tijdens de bevalling trad een zeer ernstige schouderdystocie op die 
ongeveer 13 minuten duurde waarna de zoon van klaagster (hierna: het kind) ernstig asfyctisch is 
geboren. Het kind werd geboren met een gewicht van 6160 gram en is enkele dagen later overleden. 
Klaagster verwijt de gynaecoloog onder meer dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de 
behandelopties, er geen gezamenlijke besluitvorming heeft plaatsgevonden en dat haar medisch 
dossier niet volledig was.

1.2  De gynaecoloog is van mening dat de klacht ongegrond is.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 5 maart 2025;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen per e-mail op 13 juni 2025 en per post op 16 juni 2025;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 12 augustus 2025.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 21 januari 2026. De partijen zijn verschenen. 
De gynaecoloog werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun 
standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Op 19 juli 2023 ziet de gynaecoloog klaagster in het ziekenhuis. Klaagster is dan 37 weken 
zwanger van haar eerste kind.

3.2   Er werd voorafgaand aan het consult op 19 juli 2023 een echo gemaakt, naar aanleiding waarvan 
het geschatte foetale gewicht 4600 gram was. In het medisch dossier werd door de gynaecoloog 
genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk overgenomen):

“(…)
Medische indicatie      -1) DG (OGTT nu 5.0 na 2u 13.3)
2) Inleidingsverzoek ivm te verwachten macrosomie
3) Morbide adipositas BMI 40(…)
Beloop            - Verwijzing ivm gestoorde GTT bij 36=2: nichter 5.0, na 2u 13,3.
Bij 28wk was de GTT goed.
Tevens verwachte macrosomie: groei AC p100 FL p100 en polihydramnion AFI 25,4 SDP 6,4cm.

Voelt goed leven, soms harde buiken. Geen bloedverlies, geen vochtverlies

Ergo, late GDM met fors gestoorde glucoses (HbA1c 52) en macrosomie. Gecounseld tav beleid:
-vandaag nog uitleg glucose meter
-dieet uitgelegd
-gezien forse uitzetting met gg >4000 gr nu mijns inziens inleiding bij AD 38 weken aangewezen om 
vaginale partus überhaupt kans van slagen te geven

gecounseld obv Boulvain studie:
bij verdenking macrosomie kan inleiding baring een lager geboortegewicht geven, waarbij minder kans 
op schouderdystocie en mogelijke fracturen. Onverwachte bevinding van deze studie laat zien dat er 
meer perineaal trauma en mogelijk meer kans op noodzaak foto therapie neonaat

Vitale functies

NIBP             - 118/80(93) mmHg

Conclusie
Conclusie en beleid (naslag)  - late GDM met forse gestoorde glucoses (HbAcc 52) en verwachte 
macrosomie

Beleid
Overname zorg, 1e lijn gebeld en op de hoogte (…)
[plaatsnaam]
Vandaag nog uitleg glucosemeter , start dieet
Ma 24-7 TCH [naam gynaecoloog] ter evaluatie glucoses
Do 27-7 start priming ivm verwachte macrosomie”.

3.3   Klaagster is op 26 juli 2023 bevallen in het andere ziekenhuis, waarheen zij werd 
overgeplaatst vanwege drukte in het ziekenhuis.

3.4  Het kind van klaagster is op 3 augustus 2023 overleden. De gynaecoloog noteerde op 7 augustus 
2023:
“(…) Patiënte gebeld nav ernstige schouderdystocie; zoon [naam kind] na abstinerend beleid 
overleden. Afgelopen zaterdag uitvaart geweest.
Medeleven betuigd, condoleances overgebracht. Begeleiding aangeboden vanuit ziekenhuis
indien gewenst; nu geen behoefte aan. (…)”.

3.5   Op 15 augustus 2023 vond een gesprek plaats tussen klaagster en de gynaecoloog. De 
gynaecoloog noteerde in het medisch dossier:
“Eerste nagesprek op polikliniek na perinatale sterfte door ernstige schouderdystocie zoon [naam 
kind] 6160gr overleden na abstinerend beleid in [kinderziekenhuis] (partus in [ander ziekenhuis]). 
Patiënte op spreekuur met zus en moeder en vader + kinderen van zus.
Allereerst medeleven betoogd en nogmaals condoleances aangeboden, ook familie in betrokken. Daarna 
eerst stil gestaan bij gespreksonderwerpen die patiënte en familie graag aan bod willen laten komen 
vandaag. Hierin komt – begrijpelijkerwijs- ook direct weer veel emotie naar boven, iedereen 
uitgebreid de tijd gegeven om vragen en gevoelens te delen. Uiteindelijk 4 onderwerpen 
gedestilleerd om te bespreken:
1. hoe is het beleid/keuze tot inleiding bij AD 38 weken tot stand gekomen? Waarom geen primaire 
sectio [college: keizersnede]?
2. waarom zijn de uitslagen van onderzoeken in het [ziekenhuis] niet allemaal meegestuurd naar het 
[andere ziekenhuis]?
3. zijn de uitslagen van onderzoeken in de 1e lijn wel allemaal bekend in [het ziekenhuis] en [het 
andere ziekenhuis]?

4. evaluatie van bezoek aan triage, waarbij gebroken vliezen geconstateerd, maar pte naar huis is 
ontslagen en daarna naar [het andere ziekenhuis] is overgeplaatst

Om te beginnen uitgelegd dat ik niet heb ingeschat dat [naam kind] 6160gr zou zijn. Op basis van 
echo alhier werd foetus op 4588gr geschat; lichamelijk onderzoek (buikonderzoek) hiermee in lijn, 
maar zowel echo als uitwendig onderzoek lastig te beoordelen bij termijn en ernstig obesitas.
Ad 1 : richtlijn diabetes gravidarum, macrosomie en zwangerschap bij obesitas zijn hierin 
eenduidig; er wordt géén advies gegeven om per se een primaire sectio te verrichten bij macrosomie 
en/of maternaal ernstig overgewicht. Wel valt inleiding bij AD 38-39 te overwegen. dit is ook 
besproken en met keuze om in te leiden bij AD 38 weken daarmee gehandeld volgens de richtlijn. Met 
wetenschap achteraf – het daadwerkelijke geboortegewicht van [naam kind] – hadden we waarschijnlijk 
andere keuze gemaakt en sectio geadviseerd, maar dat was toen niet bekend.
Ad 2. verwijsbrief gezien, daarin wel notities uit dossier en beoordeling CTG opgenomen, maar 
echoverslag van hier ontbreekt. Ik pak dit op met de betrokken zorgverleners in die dienst om na te 
gaan hoe dit is gelopen. Ook evaluatie met [het andere ziekenhuis] en 1 e lijn volgt om dit te 
bespreken. (…)
Tot slot nog gesproken over psychische begeleiding. (…) Verwijzing medische psychologie in gang 
gezet. (…)”.

3.6  Op 24 augustus 2023 neemt de gynaecoloog telefonisch contact op met klaagster en noteerde:
“Gebeld met patiënte op verzoek, omdat zij nog enkele vragen heeft mbt perinatale sterfte van zoon 
[naam kind]. Uiteindelijk uitgebreid gesprek van 40min.

Vragen over echo’s tijdens zwangerschap:
-  discrepantie tussen echo 1e lijn bij AD 35+5 en echo alhier bij AD 37+0; is hier iets mee 
gedaan?
-  pte geeft aan dat zij had verwacht dat wij hadden moeten zien dat [naam kind]
tenminste 5500gr is, obv echo bij AD 31+6 weken.
uitleg gegeven over betrouwbaarheid/onbetrouwbaarheid echo bij termijn en bij postuur (morbide 
obesitas). Daarnaast lastig dat patiënte pas bij AD 37 weken in 2e lijn gezien is. het is voor mij 
als obstetrisch zorgverlener – zeker in dit geval- moeilijk om beleid te bepalen obv 1 poliklinisch 
bezoek, terwijl het beloop over de tijd en de klinische blijk daarbij juist veel informatie biedt. 
Het uitwendig onderzoek, echo’s en daarmee het algemene pluis/niet pluis gevoel is als arts 
moeilijk in te schatten bij de bekende patiënte gerelateerde factoren (morbide obesitas) icm de 
late verwijzing. Hierin naar beste kunnen gehandeld, wetende dat de onderzoeken niet 100% 
betrouwbaar zijn, maar dat er ook geen beter alternatief voor handen is. De echo bij AD 35+5 in 1e 
lijn en de echo bij ons bij AD 37 weken waren redelijk met elkaar in lijn en schatten de foetus op 
zo’n 4500gr; op basis van uitwendig onderzoek achtte ik dat reëel. Ik heb daarom niet vermoed dat 
[naam kind] uiteindelijk 6160gr zou zijn. Het beleid is daarom afgestemd op die inschatting, 
waarbij er geen richtlijn is die dan (bij geschat gewicht 4500gr of bij morbide obesitas) een sectio aanbeveelt. Benoemt dat dit met de kennis van het gewicht achteraf een andere afweging zou zijn geweest;nogmaals benadrukt hoezeer ik 
deze uitkomst betreur en daar zelf ook buikpijn van heb en slecht slaap. (…)
Aangeboden in gesprek te blijven. Pte geeft aan naar tuchtrechter te willen; heeft klacht daartoe 
ingediend alhier. Geeft aan dat zij klacht wil doorzetten ongeacht uitkomst calamiteitenonderzoek, 
omdat zij niet wil dat een dergelijke casus nogmaals kan voorkomen. (…)

3.7  Na het overlijden van het kind hebben zowel het ziekenhuis waar de gynaecoloog werkt, als het 
andere ziekenhuis waar klaagster is bevallen, een melding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg 
en Jeugd (hierna: IGJ) van een mogelijke calamiteit. Geconcludeerd werd dat er geen sprake was van 
een calamiteit.

3.8  Op 16 september 2024 vond een second opinion plaats op de polikliniek Gynaecologie in een 
ziekenhuis dat niet eerder betrokken was bij de zorg aan klaagster. De gynaecoloog concludeerde na 
een uitgebreid gesprek met klaagster en het bekijken van de medische gegevens in haar brief van 17 
september 2024 onder meer:
(…) Wat patiënte en haar zoon is overkomen is uiterst zeldzaam en vooraf niet te voorspellen 
Meestal kan tijdens een baring bij niet vorderende ontsluiting of niet vorderende uitdrijving en 
een groot kind nog worden besloten om toch laagdrempelig een SC te verrichten. Maar bij patiënte 
was er geen aanleiding om te denken aan baringsproblemen omdat de ontsluiting normaal verliep, voor 
zover ik anamnestisch kan nagaan , en ze was spontaan in partu gekomen wat ook meestal een 
gunstiger baringsverloop kent dan als ze was ingeleid

Een primaire keizersnede was ook wat mij betreft op basis van de literatuur niet een optie die ik 
zou hebben voorgelegd. Dit omdat een keizersnede toch een grote buikoperatie is en ook een 
verhoogde kans op korte- en lange termijncomplicaties geeft Als dat een persisterende wens van 
patiënte zou zijn, zou ik het in het team hebben besproken. Ons team zou op grond van de 
richtlijnen vermoedelijk hetzelfde hebben geadviseerd, namelijk inleiding tussen 37-39 wk. (…)”.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1  Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij:
a)  onvoldoende rekening heeft gehouden met de gezondheid van klaagster en het effect hiervan op de 
groei van de baby en op mogelijke complicaties bij een natuurlijke bevalling. Hierdoor heeft er 
geen intercollegiaal overleg plaatsgevonden, is een extra echoscopie niet door een derde bekeken en 
is klaagster niet naar een gynaecoloog doorverwezen die is gespecialiseerd in zwangere vrouwen met 
obesitas en zwangerschapsdiabetes;
b)  een onjuist behandelplan heeft opgesteld nadat klaagster was doorverwezen vanwege een verwachte 
grote baby, obesitas, late zwangerschapsdiabetes en te veel vruchtwater;

c)  heeft nagelaten om op 19 juli 2023 alternatieve behandelopties aan te dragen waardoor er geen 
sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming. De gynaecoloog ging niet in op de mogelijkheid 
van een keizersnede of eerder inleiden dan bij 37 weken;
d)  klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd over de gezondheidstoestand, de risico's van de 
behandeling en de relevante onderzoeksgegevens;
e) klaagster niet heeft uitgelegd waarom hij een keizersnede niet adviseerde;
f)  geen volledig medisch dossier heeft (bijgehouden). Niet alle gegevens van de 
verloskundigenpraktijk waren opgenomen in het medisch dossier.

4.2   De gynaecoloog is van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en 
heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   Voorop wordt gesteld dat het verlies van haar zoon na een zware bevalling een enorme impact 
moet hebben (gehad) op klaagster. Maar ook op de gynaecoloog, die tijdens de hoorzitting verklaarde 
dat dit medisch incident en het overlijden van de zoon van klaagster hem enorm heeft aangegrepen. 
Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen waarover wordt geklaagd, gaat het echter om de 
vraag of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor 
is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt.

De verschillende klachten
5.2.  Tijdens de zitting werd duidelijk dat klaagster hoofdzakelijk ontevreden was over de 
communicatie met de gynaecoloog. Uit haar mondelinge toelichting volgt dat klaagster van mening is 
dat zij in onvoldoende mate is meegenomen in de besluitvorming met betrekking tot de vraag of in 
haar geval een keizersnede de juiste behandelmogelijkheid zou zijn geweest. Desalniettemin gaf 
klaagster desgevraagd aan dat zij wil dat het college oordeelt over al haar ingediende klachten. 
Daarom worden deze hieronder een voor een beoordeeld.

Klachtonderdeel a) De gynaecoloog heeft onvoldoende rekening gehouden met de gezondheid van 
klaagster
5.3   Klaagster stelt dat de gynaecoloog onvoldoende rekening heeft gehouden met haar 
gezondheidstoestand en het effect daarvan op de groei van het kind en op mogelijke complicaties bij 
een natuurlijke bevalling. Uit het medisch dossier blijkt echter dat de gynaecoloog op de hoogte 
was van de volledige gezondheidsproblematiek van klaagster (waaronder morbide obesitas, 
zwangerschapsdiabetes en macrosomie) en dat hij deze factoren expliciet heeft meegewogen in het 
beleid. Zo heeft de gynaecoloog op grond van deze overwegingen besloten de bevalling bij 38 weken in te leiden, overeenkomstig de geldende richtlijnen. Er was dan ook geen aanleiding voor het voeren van multidisciplinair overleg, omdat dit slechts aangewezen is indien sprake is van casuïstiek buiten de bestaande richtlijnen. Juist 
vanwege de genoemde medische condities heeft de gynaecoloog – in lijn
met de vigerende richtlijnen ‘zwangerschap bij obesitas’ en ‘diabetes bij zwangerschap’ geadviseerd 
de bevalling in te leiden bij 38 weken. Anders dan klaagster suggereert was er geen aanleiding om 
de echoscopie door een derde te laten controleren, omdat de gynaecoloog bij lichamelijk onderzoek 
constateerde dat sprake was van macrosomie en dit beeld paste bij de laatste echografie op 19 juli 
2023. Klaagster meent ook nog dat zij doorverwezen had moeten worden naar een gynaecoloog die 
gespecialiseerd is in zwangere vrouwen met obesitas en zwangerschapsdiabetes. Afgezien van het feit 
dat een dergelijke specialisatie niet bestaat, komt de bij klaagster destijds bestaande 
problematiek veelvuldig voor en was de gynaecoloog volledig op de hoogte van het in te zetten 
beleid. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) De gynaecoloog heeft een onjuist behandelplan opgesteld
5.4   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij een onjuist behandelplan heeft opgesteld nadat zij 
bij 37 weken werd verwezen vanwege een combinatie van risicofactoren, waaronder een vermoedelijk 
grote baby (macrosomie), obesitas, zwangerschapsdiabetes en een teveel aan vruchtwater. Het college 
overweegt dat de gynaecoloog heeft gehandeld geheel in lijn met de vigerende richtlijnen en 
protocollen. De groeisnelheid van het kind en de diabetes van klaagster zijn meegenomen in het 
gekozen bevallingsbeleid en daarom is besloten om niet af te wachten maar de bevalling in te leiden 
bij 38 weken. Voor zover klaagster stelt dat gekozen had moeten worden voor een keizersnede, geldt 
dat obesitas in het algemeen een contra-indicatie is voor een sectio vanwege de mogelijke risico’s 
en complicaties. Dat achteraf, met de kennis van het werkelijke geboortegewicht, kan worden 
beredeneerd dat een keizersnede mogelijk een andere uitkomst had gehad, maakt niet dat het door de 
gynaecoloog op 19 juli 2023 gekozen beleid medisch onjuist of tuchtrechtelijk verwijtbaar was. Een 
beoordeling van handelen mag immers niet achteraf met de kennis van nu worden gedaan, maar dient te 
worden getoetst aan de stand van de wetenschap en praktijk van dat moment. Ook dit klachtonderdeel 
is ongegrond.

Klachtonderdelen c, d en e) De gynaecoloog heeft nagelaten alternatieve behandelopties voor te 
stellen, klaagster onvoldoende geïnformeerd en niet uitgelegd waarom niet gekozen werd voor een 
sectio
5.5   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij op 19 juli 2023 heeft nagelaten om haar te 
informeren over alternatieve behandelopties, in het bijzonder over de mogelijkheid van een 
(primaire) keizersnede of eerdere inleiding dan bij 38 weken (klachtonderdeel c), dat hij haar 
onvoldoende heeft geïnformeerd over haar gezondheidstoestand, de risico’s van de behandeling en de 
relevante onderzoeksbevindingen (klachtonderdeel d), en dat hij haar niet heeft uitgelegd waarom 
een keizersnede geen aanbevolen optie was in haar geval (klachtonderdeel e). Deze klachtonderdelen 
raken alle aan het thema van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) en worden om die 
reden gezamenlijk beoordeeld.

5.6   Uitgangspunt bij de keuze voor een medisch behandelplan is het ‘informed consent’ beginsel. 
Dit belangrijke uitgangspunt van het gezondheidsrecht houdt in dat de patiënt toestemming geeft 
voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om toestemming te geven heeft de patiënt goede 
informatie nodig. Hiervoor dient de arts op een begrijpelijke en zo volledig mogelijke wijze de 
patiënt te informeren over de voorgestelde behandeling, over onderzoeken, andere mogelijke 
behandelingen, maar ook over welke risico’s aan de verschillende behandelingen verbonden zijn en 
welke complicaties kunnen optreden. Uit de schriftelijke verklaring van de moeder van klaagster 
(hierna: de moeder) volgt dat tijdens het consult op 19 juli 2023 door haar gevraagd is naar de 
mogelijkheid van een keizersnede in verband met de grootte van het kind. Volgens de moeder gaf de 
gynaecoloog aan dat een keizersnede niet nodig was en dat de bevalling via natuurlijke weg 
geprobeerd moest worden. De gynaecoloog heeft in zijn verweerschrift gesteld dat behandelopties, 
zoals in dit geval een keizersnede, die, gelet op alle omstandigheden niet geïndiceerd zijn, niet 
standaard in een gesprek besproken worden. Ook verklaarde de gynaecoloog tijdens de hoorzitting dat 
naar zijn herinnering de mogelijkheid van een keizersnede tijdens het gesprek op 19 juli 2023 niet 
is besproken, ook omdat in zijn herinnering daar niet naar gevraagd is. Wat hier verder ook van 
zij, uit de verklaring van de moeder volgt dat de optie van een keizersnede wel kort de revue is 
gepasseerd. Vast staat dat de risico’s en complicaties van een sectio, gelet op de 
gezondheidsomstandigheden van klaagster niet besproken zijn.

5.7   Naar het oordeel van het college had de gynaecoloog klaagster op 19 juli 2023 uitgebreider 
kunnen informeren, zodat klaagster van meet af aan op de hoogte zou zijn geweest van het feit dat 
een sectio in haar geval niet de voorkeur had. Dat achteraf, met de kennis van nu, een sectio 
mogelijk wel een adequate behandelmogelijkheid zou zijn geweest, leidt niet tot een ander oordeel. 
Het college beoordeelt het handelen echter op basis van de beschikbare informatie op 19 juli 2023. 
Hoewel de gynaecoloog klaagster beter had kunnen informeren, is dit niet dermate ernstig dat dit 
tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Hierbij speelt een rol dat de gynaecoloog klaagster wel adequaat 
geïnformeerd heeft over de behandelopties die wel mogelijk waren – inleiden of afwachten – en dat 
die behandelopties geheel in lijn zijn met de vigerende richtlijnen. Dit is ook bevestigd door de 
gynaecoloog van wie klaagster een second opinion kreeg. De kern van de informatieplicht is niet 
geschonden en de geboden behandelopties waren in overeenstemming met de professionele standaard. 
Dit betekent dat ook deze klachtonderdelen ongegrond zijn.

Klachtonderdeel f) Geen volledig medisch dossier
5.8   Ook dit klachtonderdeel faalt. Naar het oordeel van het college zijn alle relevante gegevens 
in het medisch dossier opgenomen. Weliswaar ontbrak de groeicurve van het kind, maar die was niet 
noodzakelijk om tot beleid te komen. Overigens heeft klaagster ook niet concreet gemaakt welke 
medische gegevens volgens haar verder ontbraken.

5.9   Zoals overwogen heeft deze casus zowel klaagster als de gynaecoloog zeer aangegrepen. De 
gynaecoloog heeft na het overlijden van het kind contact met klaagster gezocht, zijn medeleven betuigd, haar doorverwezen naar een psycholoog en haar vragen beantwoord. 
Ook heeft de gynaecoloog kort na de bevalling een multidisciplinair overleg georganiseerd met alle 
betrokken zorgverleners, zowel uit de eerste lijn (de verloskundigenpraktijk) als de tweede lijn. 
Het doel was om de gebeurtenissen te evalueren en om te leren van deze verdrietige casus. De 
uitkomsten van dit overleg – zoals het verbeteren van de informatievoorziening bij overdracht naar 
een ander ziekenhuis/centrum, zijn op initiatief van de gynaecoloog direct opgepakt en 
geïmplementeerd. Ook heeft de gynaecoloog een onderwijsavond georganiseerd over ‘echografie bij 
obesitas en worden protocollen regio-breed aangepast, waar verbetering en uniformiteit mogelijk 
was. Zowel het protocol ‘diabetes gravidarum’, ‘zwangerschap en obesitas en macrosomie’ zijn 
regionaal in behandeling, waarbij ‘diabetes gravidarum’ inmiddels is goedgekeurd voor regionale 
toepassing en het protocol ‘zwangerschap en obesitas en macrosomie’ in een vergevorderd stadium van 
ontwikkeling zijn. Hierbij verdient het opmerking dat in geen van de drie protocollen 
beleidsaanpassingen zijn gedaan die aansluiten bij de verwijten of verwachtingen die klaagster 
heeft ten aanzien van het medisch beleid. Ook heeft de gynaecoloog zijn kennislacunes gedeeld met 
de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) om op te nemen op de kennisagenda 
en zodoende wetenschappelijk onderzoek en onderwijs over macrosomie te bevorderen. Het doel van het 
tuchtrecht is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het 
beschermen van de patiënt tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen. Van ondeskundig of 
onzorgvuldig handelen was in dit geval geen sprake en aan het eerste doel is ruimschoots voldaan, 
omdat de gynaecoloog er alles aan gedaan heeft om de kwaliteit van de zorgverlening aan zwangere 
vrouwen met obesitas, zwangerschapsdiabetes en macrosomie te verbeteren.

Conclusie
5.10  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door Y.M. Vanwersch, voorzitter, L.A.B.M. Wijntjens, lid-jurist,
L.H. Bouwman, P.F. Boekkooi en J.W. de Leeuw, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
M. Karatepe, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 18 maart 2026.