Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2026:52 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8099
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2026:52 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 11-03-2026 |
| Datum publicatie: | 11-03-2026 |
| Zaaknummer(s): | H2025/8099 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klaagster werd in het ziekenhuis opgenomen met verdenking van de ziekte GPA (granulomatose met polyangiitis), een zeldzame auto-immuunziekte. voorheen bekend als de ziekte van Wegener. De nefroloog (internist, gespecialiseerd in nierziektes) heeft desgevraagd enkele malen advies gegeven aan behandelaars. Klaagster verwijt de nefroloog dat hij geen regie heeft genomen en nooit heeft gecontroleerd of zijn adviezen zijn opgevolgd. De klacht is ongegrond. De nefroloog was niet een van de behandelaars van klaagster. Een arts aan wie om advies wordt gevraagd door een collega, heeft slechts een adviserende taak. Hij stelt geen diagnose en hoeft niet na te gaan of zijn advies al dan niet door de behandelaars wordt opgevolgd. Het is aan de behandelaars om te beslissen wat zij met het verkregen advies doen. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH
Beslissing van 11 maart 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde: mr. M.L. Kamsteeg, werkzaam in ’s-Hertogenbosch,
tegen
[C],
internist, werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de nefroloog
gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, werkzaam in Eindhoven.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster werd in het ziekenhuis opgenomen met verdenking van de ziekte GPA
(granulomatose
met polyangiitis), een ernstige auto-immuunziekte met ontstekingen in de bloedvaten,
vooral in de
neus, longen en nieren. Deze ziekte was voorheen bekend als de ziekte van Wegener
en komt relatief
weinig voor.
1.2 De nefroloog (internist, gespecialiseerd op het gebied van nierziektes) heeft
tijdens de duur
van de opname van klaagster op verzoek van behandelaars enkele malen advies gegeven.
Klaagster
verwijt de nefroloog dat hij geen regie heeft genomen en dat hij – kort weergegeven
– de diagnose
GPA had moeten stellen en erop had moeten toezien dat de behandeling daarvoor (eerder)
werd
gestart. De nefroloog heeft verweer gevoerd tegen de
klacht.
1.3 Het college komt tot het oordeel dat de nefroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar
heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 31 januari 2025;
- het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 9 mei 2025 en per post op 12 mei
2025;
- de brief van 21 mei 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van klaagster en
aan de
gemachtigde van verweerder;
- de brief van 1 juni 2025 van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 16 juni
2025;
- het proces-verbaal van het op 25 augustus 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
- de brief met bijlagen van de gemachtigde van klaagster, ontvangen per e-mail
op 24 december
2025.
2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 januari 2026, gelijktijdig
maar niet
gevoegd met de zaken H2025/8097 en H2025/8098. De partijen zijn verschenen en werden
bijgestaan
door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling
toegelicht.
De gemachtigden hebben een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere
partij
overhandigd.
3. De feiten
3.1 Bij de vaststelling van de feiten zijn alle citaten cursief en letterlijk
(inclusief
eventuele type- en schrijffouten) weergegeven. Bij de behandeling van klaagster
zijn meerdere
artsen betrokken geweest, die notities in het medisch dossier hebben gemaakt. Voor
zover de hierna
geciteerde notities door de nefroloog zijn gemaakt, is dat expliciet vermeld.
3.2 Klaagster was sinds 2008 bekend met suikerziekte (diabetes mellitus). Het betreft
een
specifieke vorm van suikerziekte, genaamd “Latent auto-immune Diabetes in Adult”.
In 2021 had zij
een chronische sinusitis, waarvoor ze bij de KNO-arts is geweest. In oktober 2021
kreeg klaagster
crustae (korsten)in de neusgang. Omdat de vraag rees of sprake was van vasculitis
(ontsteking van
de bloedvaten) heeft haar internist het bloed laten onderzoeken. Daaruit bleek dat
de PR3-waarde
(antistoffen tegen een enzym dat vaak gevonden wordt bij auto-immuunziektes) licht
verhoogd was.
Daarop is nader onderzoek gevolgd. Het urineonderzoek en de thoraxfoto (röntgenfoto
van de borst)
hebben geen bijzonderheden opgeleverd. Er zijn biopten uit de neus genomen, die
geen aanwijzingen
opleverden voor vasculitis. Wel is in het medisch dossier van klaagster opgenomen
dat er een
verdenking bestond (dd ofwel differentiaaldiagnose) van GPA.
3.3 Klaagster is op 31 maart 2022 via de SEH opgenomen op de afdeling interne van
het ziekenhuis
waar de nefroloog werkzaam is. In het verslag van de SEH staat onder meer (alle
citaten worden
letterlijk weergegeven):
“Voorgeschiedenis
01-2022 Crustae neus, PR3 verhoogd dd granulomatosis polyangiitis (Wegener) 11-2021
Lab: (…) PR3:
12.0 U/mL (0-2)
07-2021 KNO: Chronische sinusitis; CRS [college: chronische rhinosinusitis] klachten
dd
Hyperreactief luchtweg beeld.
2020 Zeer slecht gereguleerde DM1 (LADA), therapie ontrouw, gecompliceerd door perifeer
vaatlijden,
nefropathie [college: aandoening van de nieren]
(…)”
Op basis van de op de SEH verrichte onderzoeken was de primaire verdenking (dd)
GPA, mede op basis
van een afwijkend beeld van de gemaakte borstfoto.
3.4 Op 1 april 2022 is een CT-scan gemaakt, waarop duidelijke longafwijkingen beiderzijds
te zien
waren, sterk progressief ten opzichte van het (röntgen-)onderzoek van twee maanden
eerder. In
overleg met de longarts werd een bronchoscopie afgesproken.
3.5 Een van de superviserende internisten op de afdeling (hierna: de supervisor)
heeft op 2 april
2022 in het medisch dossier onder meer genoteerd:
“Beleid
- Diagnostiek afwachten (24-uurs urine), nadien (uiterlijk as maandag) intern overleg
en evt.
aanvullend met expertise-centrum (…) over casus en opstarten behandeling (…)
- Indien respiratoir falen - -> direct starten immuunsuppressieve therapie (…)”
3.6 Op 4 april 2022 heeft de longarts overleg gehad met het expertisecentrum en
in vervolg daarop
in het dossier genoteerd:
“Advies wel PA diagnose en uitsluiten ander infect met bronchoscopie.
Indien er ook verdenking is op nierbetrokkenheid dan biopt. Zo niet dan VATS [college:
naam van de
ingreep] longbiopt (…)”
Die dag is een bronchoscopie uitgevoerd, waarbij geen specifieke infectie werd aangetroffen.
Ook is
de nefroloog om advies gevraagd over een mogelijk nierbiopt. In het dossier is over
dat overleg
genoteerd:
“- longbiopt zal idd meer opleveren dan nierbiopt
- echter MPO/PR3 en ds DNA nog cito herhalen - -> indien sterke stijging dan pet
-CT
annuleren en ASAP starten met Prednisolon”
3.7 Op 5 april 2022 is met klaagster besproken dat de behandelaars op dat moment
vooral een
meerwaarde zagen van een longbiopt en dat de longarts daarover met de longchirurg
zou spreken. Op 6
april 2022 bleek de wachttijd voor een VATS in het benaderde academisch ziekenhuis
(UMC) twee weken
te bedragen, waarop ook contact is gezocht met een ander ziekenhuis waar deze ingreep
zou kunnen
plaatsvinden. Die dag is ook in het dossier genoteerd:
“- gezien stijgend PR3 [college: die bleek inmiddels 18 te zijn] en zeer sterke
verdenking,
klinische verslechtering, starten behandeling? nog kortsluiten bij [expertisecentrum]
– via
longarts”
3.8 Op 7 april 2022 heeft de longarts vanwege de lange wachttijd voor de VATS en
de stijgende
PR3-waarde nader overleg gevoerd met het expertisecentrum en noteerde hij daarover:
“Gezien zware behandeling moet PA diagnose volgen via VATS longbiopt. Ook type vasculitis
van
belang.”
3.9 Op 8 april 2022 is onder meer in het dossier genoteerd:
“- uitgelegd dat er bij voorkeur toch op longbiopt wordt gewacht, ook al is de wachttijd
> 2 weken;
indien mevr echt weigert dan kunnen we wel starten met behandeling, maar dit is dan
subobtimaal - -> risoco dat behandeling niet of maar half aanslaat en vervolgens geen pathologie
meer verkregen worden voor definitieve diagnostiek - Patiënte en dochter spaken over
ernstige frustratie t.a.v. deze wachttijd; patiënte ziet het soms
niet meer zitten, voelt zich fysiek steeds zwakker worden
- afgesproken dat we maandag opneiwu alle actoren consulteren, ook met eigen poli
(…)”
3.10 Op 11 april 2022 is onder meer in het dossier genoteerd:
“Nogmaals besproken waarom we nu nog niet kunnen starten met de behandeling, dat
er morgen een MDO
[college: multidisciplinair overleg] is en daarna hopelijk meer informatie over
wanneer het
diagnostisch onderzoek plaatsvindt. Mevrouw herhaald nogmaals dat ze het niet meer
ziet zitten, wil
nu een oplossing, snapt niet dat het zo lang duurt.”
3.11 Op 13 april 2022 is in het dossier genoteerd:
“Gesprek met patiënt en zoon van patiënt. (…) Uitleg dat we onderzoek hebben gedaan
en denken dat
patiënt mogelijk de ziekte van Wegener heeft. Dit is een vrij zeldzame ziekte. Hiervoor
moeten we
een stuk weefsel uit de longen halen om onder de microscoop te kunnen bekijken of
dit inderdaad zo
is. De ingreep om dit weefsel te krijgen vindt slechts in een paar ziekenhuizen
plaats.
Daarom is er eerst veel overleg nodig (daar zijn we nu mee bezig). Volgende week
volgt nog MDO met
de chirurgie en dan kan de VATS gepland worden. Beaamt dat het erg frustrerend is
dat het zo lang
duurt. Echter is het voor de behandeling en diagnose erg belangrijk om een stukje
weefsel te
krijgen voordat we de behandeling starten. Dat is frustrerend want
daardoor voelt patiënt zich lang ziek. (…)”
3.12 Op 18 april 2022 heeft de nefroloog desgevraagd advies gegeven over de glucoseregulatie
(de
balans van het suikergehalte in het lichaam).
3.13 Op 20 april 2022 is in het dossier genoteerd dat klaagster opnieuw koorts had.
Over het te
voeren beleid is overleg gevoerd met de nefroloog. Daarover is in het dossier genoteerd:
“- Morgen met longarts uitslag MDO bespreken en bij patiënt verder plan bespreken.
- Sonde uit en overleg met diëtist voor drinkvoeding (…)”
De VATS bleek op korte termijn in een regionaal ziekenhuis te kunnen plaatsvinden:
“alles wordt in
gang gezet voor tijdelijke overname voor biopt waarna patiënt weer terugkomt voor
verdere
behandeling en follow up.”
3.14 Op 25 april 2022 is klaagster overgebracht naar het andere ziekenhuis voor de
longbiopsie en
op 30 april 2022 is zij weer teruggekomen. Die dag is genoteerd dat klaagster zich
een stuk beter
voelde en dat het biopt was meegevallen. Er werd in afwachting van de uitslag van
het pathologisch
onderzoek (PA) geen behandeling gestart. Op 5 mei 2022 is klaagster met ontslag
naar huis gegaan
vanwege de goede klinische situatie.
3.15 Op 12 mei 2022 kreeg de longarts de uitslag van het pathologisch onderzoek van
het biopt:
“enkel discrete afwijkingen, waarschijnlijk niet representatief.” Het externe ziekenhuis
adviseerde
een nieuwe CT-scan te maken en overleg te voeren met het UMC.
3.16 Klaagster is op 17 mei 2022 opnieuw in het ziekenhuis opgenomen vanwege een
nierfunctiestoornis bij misselijkheid/braken en diarree. Op 18 mei 2022 is met klaagster
besproken
dat men op dat moment een nierbiopt overwoog, omdat de nierfunctie achteruit was
gegaan en het
longbiopt geen duidelijkheid had gegeven. De bloedverdunners zijn gestaakt, waarna
een week gewacht
moest worden. De biopsie was daarom vanaf 25 mei 2022 mogelijk. Op 19 mei 2022 heeft
een collega
van de nefroloog telefonisch bevestigd dat bij het progressieve beeld absoluut een
indicatie voor
een nierbiopt bestond. Ook is met klaagster besproken dat behandelaars nog wilden
overleggen met
een ander expertisecentrum. Klaagster gaf aan dat zij absoluut niet in een ander
ziekenhuis wilde
worden opgenomen.
3.17 Op 24 mei 2022 is in het dossier genoteerd:
“Verdenking GPA waarvoor vrijdag [college: 27 mei 2022] overleg [expertisecentrum],
en maandag
biopt waarna gestart wordt met prednison.
(…)
- na biopt start prednison? -> iom [de nefroloog] dinsdag/woensdag starten prednison
(…)”
3.18 Uiteindelijk is op 27 mei 2022 na het MDO met het centrum dat expertise heeft
op het gebied
van nier-gerelateerde GPA besloten om af te zien van het nemen van een nierbiopt
en de behandeling
te starten, omdat de PR3 inmiddels bleek te zijn opgelopen tot
33. In het dossier is over het overleg met het expertisecentrum genoteerd:
“Met het gehele verhaal en presentatie echt meest passend bij GPA zeker nu de PR3
doorstijgt. Komt
relatief vaak voor dat biopten inconclusief zijn. Meestal wordt niet uit de meest
actieve haard het
biopt genomen waardoor de granulomateuze infiltraten gemist worden. Alle net niet
uitslagen van de
biopten passen daarom ook wel bij een GPA. Advies is dan ook om niet nog een nierbiopt
te doen
omdat dit je beleid niet gaat veranderen. Als er geen granulomateuze ontstekingen
in het biopt te
zien zijn ga je behandelen en als ze er wel zijn ook.
Advies om nu te starten met corticosteroiden en rituximab met cotrim profylaxe.”
3.19 In de ontslagbrief van de supervisor van 13 juni 2022 staat over het beloop
na heropname op
17 mei 2022:
“Bovengenoemde patiënt werd her-opgenomen in verband met misselijkheid en braken
met hierbij in het
lab een acute op chronische nierinsufficiëntie. Verder waren de oedemen die al langer
bestonden ook
nog aanwezig. De recente uitslag van de uitgevoerde VATS was niet conclusief voor
een GPA waarvoor
een verdere analyse tijdens deze opname nog moest volgen. Omdat de nierfunctie achteruit
was gegaan
en patiënt ook proteïnurie liet zien in de 24u urine werd een nierbiopt aangevraagd.
Verder werd de
ANCA PR3 nogmaals bepaald omdat deze tijdens de vorige opname een milde stijging
liet zien. Bij een
verder oplopende PR3 naar 33 U/ml en overleg met het [expertisecentrum] was de conclusie
dat de
diagnose GPA vasculitis voldoende was bevestigd en werd het nierbiopt geannuleerd.
Nadien is ook
direct begonnen met (…) prednison (…). Initieel werd gekozen voor 4 kuren Rituximab
echter door de
forse oedemen was het plaatsen van een infuus erg lastig. Patiënte weigerde initieel
een centrale
lijn. Omdat langer uitstel van de behandeling niet gewenst was is gekozen om de
behandeling oraal
te starten middels Cyclofosfamide (…).”
3.20 Vanwege een verder verslechterende nierfunctie is klaagster op 14 juni 2022
overgeplaatst
naar een academisch ziekenhuis.
4. De klacht en de reactie van de nefroloog
4.1 Klaagster verwijt de nefroloog dat hij geen regie heeft genomen. De daaronder
liggende meer
specifieke verwijten aan de nefroloog zijn:
a) dat hij niet tijdig de diagnose van de ziekte van Wegener, ook bekend als granulomatose
met
polyangiitis, GPA, heeft gesteld;
b) dat hij niet heeft gecontroleerd of zijn advies werd opgevolgd;
c) dat hij niet eerder dan op 24 mei 2022 heeft geadviseerd om na het nierbiopt
te starten met
prednisolon. Dit advies had hij eerder moeten geven.
4.2 De nefroloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Het
college gaat
hierna voor zover nodig in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of de nefroloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende nefroloog. Bij de beoordeling
wordt
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
5.2 Bij de beoordeling van de klacht houdt het college rekening met de richtlijn
“A Dutch
consensus statement on the diagnosis and treatment of ANCA-associated vasculitis”
uit 2020
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32332176/). Weliswaar zijn in 2022 de Europese
en de Amerikaanse
richtlijnen vernieuwd, maar de nieuwe richtlijnen bevatten geen gewijzigde uitgangspunten
die voor
de beoordeling van de onderhavige klacht van belang zijn. Volgens [NS1.1]elk van
de genoemde
richtlijnen is het immers “highly desirable” dat de diagnose GPA aan de hand van
een biopt wordt
vastgesteld voordat met de behandeling wordt begonnen.
Beoordeling van de klacht
5.3 Het college zal de verschillende klachtonderdelen gezamenlijk beoordelen vanwege
hun
onderlinge samenhang. In de kern verwijt klaagster de nefroloog dat hij niet tijdig
de diagnose GPA
heeft gesteld en dat hij erop had moeten toezien dat de behandeling daarvoor eerder
werd gestart.
5.4 Klaagster heeft aangevoerd dat de nefroloog meerdere malen om advies is gevraagd,
waarna hij
nooit heeft gecontroleerd of zijn adviezen zijn opgevolgd. Zo heeft de nefroloog
op 4 april 2022
geadviseerd om bij sterke stijging van de PR3 zo snel mogelijk met prednison te
starten. Toen er
een stijgend PR3 werd geconstateerd, heeft hij niet gecontroleerd of met prednison
is gestart. Toen
de nefroloog later in april overleg voerde met een van de artsen, had hij moeten
ingrijpen toen hem
bleek dat niet met prednison was gestart. Hoewel hem van het begin af aan om advies
is gevraagd,
heeft hij pas op 24 mei 2022 geadviseerd dat na het nemen van het nierbiopt gestart
kon worden met
prednison, aldus klaagster.
5.5 De nefroloog heeft aangevoerd dat hij alleen zijdelings betrokken is geweest
bij de
behandeling van klaagster. Aan hem is enkele keren advies gevraagd, omdat hij expertise
bezat over
GPA. De nefroloog was geen behandelaar of medebehandelaar van klaagster en ook niet
verantwoordelijk voor haar behandeling, aldus de nefroloog.
5.6 Het college overweegt dat uit het dossier blijkt dat de nefroloog niet een van
de
behandelaars van klaagster is geweest. Hij is alleen betrokken geweest doordat hem
een paar keer om
advies is gevraagd. Een arts aan wie om advies wordt gevraagd door een collega,
heeft slechts een
adviserende taak. Hij stelt geen diagnose en hoeft niet na te gaan of zijn advies
al dan niet door
de behandelaars wordt opgevolgd. Het is aan de behandelaars om te beslissen wat
zij met het
verkregen advies doen. De klacht dat de nefroloog niet heeft gecontroleerd of zijn
adviezen werden
opgevolgd, is daarom ongegrond.
5.7 Klaagster heeft – terecht – niet gesteld dat de door de nefroloog gegeven adviezen
onjuist
waren. Zij heeft slechts gesteld dat de nefroloog eerder dan op 24 mei 2022 had
moeten adviseren om
met prednison te starten. Dit klachtonderdeel miskent dat de nefroloog alleen desgevraagd
adviezen
heeft gegeven aan de behandelaars en verder bij de behandeling van klaagster geheel
niet betrokken
is geweest. Alleen al daarom lag het niet op zijn weg om de behandeling en het behandelbeleid
actief te volgen en/of ook ongevraagd adviezen te geven. Ook dit deel van de klacht
is ongegrond.
5.8 Het voorgaande betekent dat de klacht ongegrond is.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door T. Dohmen, voorzitter, R.A. Steenbergen, lid-jurist,
G.A. Velders, E.J. van Lieshout en P.M. Netten, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door
N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van
den Berg
Jeths-van Meerwijk op 11 maart 2026.