ECLI:NL:TGZRSHE:2026:177 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8166

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:177
Datum uitspraak:	21-10-2026
Datum publicatie:	21-10-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8166
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht van de partner van de inmiddels overleden patiënt tegen psychotherapeut ongegrond. Klaagster verwijt de psychotherapeut – kort gezegd – onvoldoende zorg aan de patiënt, het niet hebben voldaan aan regelingen en onvoldoende transparantie nadat de patiënt was overleden. Het college is van oordeel dat er regelmatig een suïcide risicotaxatie/risico-inschatting heeft plaatsgevonden en dat het verhogen van het risico van laag naar midden een begrijpelijke conclusie was. Dat de psychotherapeut niet strikt heeft toegezien op eerdere indiening van een crisissignaleringsplan kan het college volgen. Er was geen reden voor de psychotherapeut om het beroepsgeheim te doorbreken.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 21 oktober 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
psychotherapeut,
destijds werkzaam in [D], verweerster,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster en haar partner woonden in het buitenland. De partner van klaagster (verder te 
noemen: patiënt) was door zijn huisarts vanuit het buitenland verwezen naar de instelling waar 
verweerster werkzaam was. Patiënt heeft suïcide gepleegd. Hij zat toen in de voorfase voor de 
hoofdbehandeling bij de instelling. Klaagster verwijt verweerster – kort gezegd – onvoldoende zorg 
aan patiënt, het niet hebben voldaan aan regelingen en onvoldoende transparantie nadat patiënt was 
overleden. Verweerster heeft verweer gevoerd.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld zodat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college toe hoe het tot dit oordeel is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 17 februari 2025;
-  de USB-stick, ontvangen van klaagster;
-  de brief van 10 april 2025 met de bijlage, ontvangen van klaagster op 15 april 2025;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 juli 2025;
-  de e-mail van 5 augustus 2025, ontvangen van de gemachtigde van verweerster
-  de e-mail met de bijlagen, ontvangen van klaagster op 29 oktober 2025;
-  de e-mail van 3 november 2025 van het secretariaat van het tuchtcollege aan de gemachtigde van 
verweerster;

-  de brief van 23 oktober 2025 met bijlage, ontvangen van de gemachtigde van verweerster op 11 november 2025;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 11 november 2025;
-  de nadere bewijsstukken, ontvangen van klaagster op 21 mei 2026.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 28 augustus 2026. De partijen zijn 
verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van 
verweerster hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster en de gemachtigde van 
verweerster hebben een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1   Klaagster is de echtgenote van patiënt. Klaagster en patiënt zijn vanaf 2007 woonachtig in 
het buitenland. Patiënt had destijds een huisarts in het buitenland. Op
21 december 2019 heeft de huisarts patiënt verwezen naar de instelling waar verweerster werkzaam 
was.

3.2   Op 4 februari 2020 vond een intake plaats met een collega van verweerster. In het kader van 
de intake had patiënt informatie aangeleverd uit zijn voorgeschiedenis. Tijdens de intake gaf 
patiënt aan gevoelig te zijn voor alcoholverslaving, maar in januari 2020 te zijn gestopt met het 
drinken van alcohol.

3.3   Op 20 maart 2020 vond een adviesgesprek plaats met patiënt via videobellen. Klaagster was 
daarbij aanwezig. De bevindingen van de intake werden besproken en er werd een advies gegeven aan 
patiënt voor het volgen van een DIT-behandeling (dynamische interpersoonlijke therapie) in 
deeltijd. Ook werd patiënt in overweging gegeven om een therapeut in het land waar hij woonde te 
zoeken ter overbrugging van de wachttijd voor de behandeling bij de instelling. Daarnaast werd 
geadviseerd om de huisarts te vragen antidepressiva voor te schrijven.

3.4   Patiënt heeft een voorbereidende oriëntatiedag bijgewoond op 28 september 2020. Ook heeft 
patiënt meerdere bijeenkomsten bijgewoond in het kader van het voortraject in de periode oktober 
2020 t/m januari 2021 (de voorfase).

3.5   Er werd een zorgplan opgesteld dat is opgemaakt op 10 november 2020. In dit zorgplan werd 
verweerster als regiebehandelaar/primaire behandelaar opgenomen. Daarnaast zijn de namen van de 
medebehandelaars opgenomen. In het zorgplan is onder meer, voor zover nu van belang, het volgende 
opgenomen (alle citaten inclusief spel- en taalfouten):
“(…)
Met het op ‘actueel’ zetten van dit zorgplan heeft de primaire behandelaar/regiebehandelaar
de instemming van cliënt met dit plan vastgelegd (…)

Medicatie

je gebruik geen medicatie.

Risicotaxatie
Een uitgebreide risicotaxatie staat in jouw dossier onder de profielvragenlijst ‘risicotaxatie’. Er 
zijn op het moment geen verhoogde risico’s gesignaleerd. Jouw verleden leert ons wel dat jouw 
commitmentproblemen vergroten wanneer je geraakt wordt en de ander te dichtbij
komt (…)
Eerst volgende evaluatiedatum 11 januari 2021
Evaluatiecyclus a.d.h.v. ROM instrumenten
Jouw laatste voorbereidingsgroep vindt in principe plaats op 11 januari 2021. Dit is het laatste 
moment om samen te evalueren of je klaar bent om te starten met het hoofdtraject. Anderhalve maand 
na start aan het hoofdtraject vindt een behandelplanbespreking plaats, waarbinnen jouw IPAF 
definitief wordt vastgesteld. (…)”

3.6   Op 17 december 2020 heeft verweerster geprobeerd om de huisarts in het buitenland te bellen. 
Er kon geen contact worden gelegd met de huisarts. Op diezelfde datum vond ook een 
multidisciplinair overleg plaats. Tijdens het overleg werd besloten om twee behandelingen toe te 
voegen aan de behandeling van patiënt. Patiënt is hiervan op de hoogte gesteld per e-mail van 18 
december 2020. Op 31 december 2020 is patiënt ook gebeld door verweerster. Toen is de voicemail 
ingesproken.

3.7   Op 4 januari 2021 was er contact tussen patiënt en verweerster. In het medisch dossier is 
hierover, voor zover nu van belang, het volgende opgenomen:
“(…) Verder gesproken over de systeemtherapie. Client geeft aan het er met zijn vrouw over gehad te 
hebben, echter, dat ze er voor kiezen om pas in het hoofdtraject met de systeeemtherapie te 
starten. Zijn vrouw is zeker bereid om dan mee te komen, echter hun idee is dat client eerst zelf 
aan de slag moet zijn. Begrip uitgesproken voor dit idee. Mijn zorg uitgesproken dat de relatie 
niet stand houdt tot dan. (…)”

3.8   Op 11 januari 2021 vond een laatste bijeenkomst plaats in het kader van het voortraject. 
Afgesproken werd dat er telefonische overbruggingsgesprekken zouden plaatsvinden tot het 
hoofdtraject van de DIT-behandeling was gestart. De startdatum voor het hoofdtraject was voorzien 
op 19 april 2021.

3.9   Op 11 januari 2021 vond eveneens een gesprek plaats met de sociotherapeut. Er is toen 
gesproken over het opstellen van een signaleringsplan, contact met de huisarts en het plannen van 
de overbruggingscontacten. In het dossier is hierover, voor zover nu van belang, het volgende 
opgenomen:
“(…)
Hij was vanmorgen op medicijnen uit geweest en dit had hem meer tijd gekost dan hij had gedacht. 
Hij neemt de vervroegde startdatum van 19 april 2021 neutraal in ontvangst. Hij en zijn vrouw komen 
dan weer in Nederland wonen.

Hij is verbaasd dat wij een telefoonnummer van een huisarts in [naam buitenland] hebben en zegt 
direct dat hij bezig is met een huisarts in Nederland. Ik heb niet doorgevraagd of wij het juiste 
nummer hebben. (…) Hij gaat het signaleringsplan samen met zijn vrouw invullen. Hij heeft in zijn 
zorgplan gemist dat hij medicatie gebruikt en laat mij een doosje medicijnen zien. (…) ik zal dit 
doorgegeven aan de maker van zijn zorgplan. (…)”

3.10  Het gebruik van medicatie is daarna toegevoegd aan het zorgplan.

3.11  Op 14 januari 2021 werd patiënt door de psychiater onderzocht en werd een nieuwe belafspraak 
gemaakt met de psychiater voor over vier weken.

3.12  Omdat patiënt nog geen Nederlandse huisarts had, is door het behandelteam besproken dat de 
sociotherapeut dit met patiënt zou bespreken tijdens het overbruggingscontact.

3.13  Op 4 februari 2021 vond het overbruggingscontact met de sociotherapeut plaats. In het medisch 
dossier is daarover, voor zover nu van belang, het volgende opgenomen:
“(…)
Client noemt dat het niet goed gaat, voelt zich depressief. Dit lijkt toe te nemen aldus cliënt. 
Hij heeft nergens zin maar houdt wel de structuur van de dag aan: (…) Maar daarnaast ook zorgen of 
het praktisch en financieel wel blijft lopen. Hij heeft veel steun aan zijn vrouw
maar voelt zich ook schuldig naar haar. (…) Hij ziet ook tegen de behandeling op: het
metzichtzelf aan de slag moeten. (…)
Zijn ontspanning is momenteel wandelen met de hond en samen met zijn vrouw Netflix kijken.
Hij hoopt dat de psychiater iets met zijn medicatie kan doen.
Wij maken een nieuwe afspraak voor 1 maart.”

3.14  Op 11 februari 2021 had patiënt een belafspraak met de psychiater. Het lukte de psychiater 
echter niet om telefonisch contact te krijgen. Er werd een e-mail gestuurd naar patiënt. Patiënt 
had die dag wel contact met de psycholoog. Patiënt deelde mede wel somber te zijn maar veel steun 
te ervaren van zijn vrouw. De relatieproblematiek was minder dringend.

3.15  Op 16 februari 2021 werd opnieuw contact gezocht met patiënt door de psychiater. De 
psychiater stelde voor om met betrekking tot het voorschrijven van medicatie eerst de lab-uitslagen 
af te wachten en daarop de volgende actie te baseren. Dezelfde dag berichtte patiënt dat hij en 
klaagster gingen kijken naar een privé-laboratorium om de uitslagen te bepalen. Het was volgens 
patiënt op dat moment ontzettend druk vanwege een verbouwing. Hij zou nog iets laten weten aan de 
psychiater.

3.16  Op 1 maart 2021 is door de sociotherapeut getracht om telefonisch contact op te nemen voor 
een tweede overbruggingscontact. Tot twee keer toe is contact gezocht, maar een contact is niet tot 
stand gekomen. Daarop is een e-mail gestuurd.

3.17  Patiënt is op 1 maart 2021 besproken in het MDO. Geconstateerd werd dat patiënt wel somber 
was maar dat er nog wel contact was met de behandelaar (psychiater). De moeilijke bereikbaarheid 
van patiënt werd wel als praktisch probleem ervaren. Het risico op suïcidaliteit werd op dat moment 
nog als laag-midden geschat.

3.18  Op 4 maart 2021 was er telefonisch contact met de sociotherapeut en vond er een tweede 
overbruggingscontact plaats. In het medisch dossier is hierover, voor zover nu van belang, het 
volgende opgenomen:
“(…)
Telefonische afspraak: ik informeer waarom de afspraak van afgelopen maandag niet gelukt is. Hij 
noemt dat hij alles voorbereid had om eruit te stappen die maandag. Het was de slechtste dag van 
zijn leven. Hij denkt dat het toch niet durven hem heeft weerhouden. Hij geeft een concrete 
omschrijving van zijn suïcide plan. Zijn vrouw heeft een hernia en hij wil haar ontzien. Hij heeft 
dit plan voor suicide met niemand gedeeld. Als hij dit met zijn huisarts deelt is hij bang dat hij 
wordt opgesloten in een gekkenhuis in [naam land]. Hij heeft veel negatieve gedachten, ook 
praktisch veel zorgen rondom het bouw-project.
Hij ervaart dat hij door de anti-depressiva vlakker is en dat de negatieve gedachten toenemen. Hij 
is sinds dinsdag gaan afbouwen van 50 mg naar 25 mg. Hij wil dit helemaal afbouwen. Hij zegt zich 
nu beter te voelen, zoekt veel afleiding in het klussen. De huisvesting voor in Nederland lukt 
niet, er worden enorme prijzen gevraagd. Hij wil liever in augustus met de behandeling starten in 
plaats van april. De opening van het project is eind juli en hij hoopt hierna meer rust voor de 
therapie te hebben. Ik benoem dat hij nu heel praktisch aan het woord is maar dat hij begon met hoe 
slecht het met hem gaat. En hoe ziet hij dit voor zich als zijn behandeling wordt uitgesteld tot 
augustus. Hij heeft hier geen antwoord op. Het doet hem goed er nu met mij over te delen. Het is 
lastig afspraken maken als hij niet naar zijn huisarts wil. Hij oppert dat hij ons [naam 
instelling] kan bellen als het niet goed gaat, maar dit is alleen tijdens kantoor uren. Hij is eind 
maart in Nederland en zou wel een gesprek met de psychiater willen. Hij heeft zijn bloedspiegel 
niet meer laten prikken, hij laat dit gewoon voorbij gaan, aldus cliënt. (…) spreek af dat ik dit 
gaat overleggen in het team en dat hij iets van ons te horen krijgt.”

3.19  Dezelfde ochtend vond een overleg plaats met onder meer verweerster over de telefonische 
afspraak die de sociotherapeut met patiënt heeft gehad. In het medisch dossier is daarover, voor 
zover nu van belang, het volgende opgenomen:
“(…) en inschatting daarbij van verhoogd risico op suicidaliteit.
Acuut risico op suicidaliteit wordt op midden ingeschat. Spanning van client lijkt gedaald te zijn 
plus hij maakt nog contact over eind maart. Echter, hij heeft wel een plan gemaakt wat als groot 
risico wordt ingeschat.

Beleid: overleg inplannen met regiebehandelaar, psychiater en sociotherapeute om
vervolgbeleid te bepalen. (…)”

3.20  Op 4 maart 2021 om 16:05 uur vond een teamoverleg plaats. Afgesproken werd om een online 
afspraak te maken op maandag. Patiënt kreeg een uitnodiging via e-mail. Daarnaast is er de 
mogelijkheid van een afspraak aangeboden eind maart op locatie met de psychiater. De afspraak is 
via e-mail gecommuniceerd omdat was genoteerd dat patiënt had aangegeven verder de hele dag te 
werken. Patiënt was enkel bereikbaar wanneer op voorhand een e-mail werd gestuurd.

3.21  Op 8 maart 2021 werd verweerster door klaagster op de hoogte gesteld dat patiënt door suïcide 
is overleden, nadat er telefonisch contact is gezocht met patiënt omdat hij niet aanwezig was bij 
de online afspraak.

3.22  Verweerster heeft op 10 maart 2021 en 11 maart 2021 een e-mail gestuurd aan klaagster om haar 
medeleven te betuigen en voorts aangeboden om contact te hebben.

3.23  Op 15 maart 2021 heeft een onlinegesprek plaatsgevonden tussen verweerster en klaagster. In 
het medisch dossier is hierover, voor zover nu van belang, het volgende genoteerd:
“(…) Ze is er van overtuigd dat [naam patiënt] twee gezichten heeft; (…) Ze is er van overtuigd dat 
wij enkel het eerste hebben gezien en dat hij niet op zijn plaats zat bij ons en dat de diagnose 
misschien ook wel niet klopte. Daarom wil ze graag met ons in gesprek.
Wisten we wel hoe slecht het met hem ging? Ze vervolgt dat de therapie hem benauwd heeft. Het 
signaleringsplan wat hij had mee gekregen heeft als een zwaard boven zijn hoofd gehangen. 1 versie 
had hij al weg gegooid, een andere had zij verstopt. Ze vindt niet dat wij kunnen verwachten dat 
iemand dit plan invult, vindt dit pas iets voor iemand die al een deel in de behandeling zit en wil 
daarom graag met ons in gesprek als ze terug in Nederland is. (…) Zij wil ook graag dossierinzage. 
Terug gegeven dat ik ga uitzoeken of dit kan. (…) Ze geeft aan dat [naam patiënt] een zwaar 
drankprobleem had maar dat ze dit verborgen hadden voor ons uit angst dat hij anders niet in 
aanmerking kwam voor de behandeling. (…)”

3.24  Op 18 maart 2021 heeft verweerster per e-mail nogmaals haar medeleven betuigd. Ook heeft zij 
in de e-mail, voor zover nu van belang, het volgende laten weten aan klaagster:
“(…) Wat betreft jouw vraag voor dossierinzage: de Nederlandse wetgever heeft geregeld dat 
normaliter een nabestaande geen inzagerecht heeft. Wel vermoed ik dat middels een gesprek wij wel 
een aantal antwoorden kunnen geven op vragen die voor jou van waarde
zijn. (…)”

3.25  Op 30 maart 2021 heeft de geneesheer-directeur klaagster gecondoleerd en haar uitgenodigd 
voor een gesprek.

3.26  Op 18 mei 2021 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster. Daarbij was 
ook de zorgmanager aanwezig.

3.27  Er heeft binnen de instelling ook een calamiteitenonderzoek plaatsgevonden en zekerheidshalve 
is een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het onderzoek is op 16 
september 2021 afgerond. Klaagster is daarop uitgenodigd de rapportage te bespreken. Zij heeft 
daarvan afgezien.

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1  Klaagster verwijt verweerster dat zij:
a) geen zorg heeft gedragen voor de overdracht naar de verwijzer. De verwijzer is niet op de hoogte 
gesteld van de diagnose, de medicatie, dat patiënt was uitgenodigd voor de oriëntatiedag, dat hij 
vervolgens deel zou nemen aan het voortraject, van de bevindingen van de psychiater (psychiatrisch 
rapport) en van (de start van) de behandeling;
b) onterecht heeft gerapporteerd dat het telefoonnummer van de huisarts niet klopt;
c) na de poging tot contact op 17 december 2020 ondanks dat zij in het bezit was van het juiste 
telefoonnummer en het e-mailadres van de huisarts, niet nogmaals heeft geprobeerd contact op te 
nemen met de huisarts;
d) geen zorg heeft gedragen voor het beschikbaar hebben van een crisissignaleringsplan;
e) geen zorg heeft gedragen voor een contactpersoon en klaagster niet als contactpersoon met het 
telefoonnummer van klaagster in dit dossier heeft vermeld;
f) geen zorg heeft gedragen voor routinematige risico-inschattingen op suïcide en deze 
inschattingen niet (correct) heeft uitgevoerd;
g) op 4 maart 2021 geen onderzoek heeft verricht naar de actuele suïcidale toestand van patiënt en 
geen stress- en kwetsbaarheid factoren in kaart heeft gebracht;
h) op 4 maart 2021 toen er sprake was van een crisis (suïcidaal gedrag), klaagster als naaste en 
belangrijkste vangnet en/of de huisarts niet heeft geïnformeerd over het verhoogde risico op 
suïcidaliteit;
i)  bij de duidelijke suïcide signalen op 4 maart 2021 geen of onvoldoende onderzoek heeft gedaan 
(dan wel laten doen) en niet heeft ingegrepen (dan wel acties heeft uitgezet tot ingrijpen) bij 
duidelijke (verhoogde) suïcide signalen;
j) geen veiligheid en continuïteit van zorg heeft gecreëerd en niet heeft gebeld met klaagster en 
de huisarts;
k) geen rapportage heeft gemaakt in het medisch dossier over het feit dat zij heeft geprobeerd om 
de afspraak om te videobellen op maandag 8 maart 2021 naar voor het weekend te verplaatsen;
l)  geen zorg heeft gedragen voor een verantwoorde uitvoering van het individuele behandelplan, het 
bijstellen van het individuele behandelplan (medicatie);
m) rapportages achteraf heeft toegevoegd aan het medisch dossier c.q. heeft aangepast;
n) geen handelingen in het (elektronisch) medisch dossier van patiënt heeft gelogd waardoor er niet 
meer is na te gaan wat er precies is gebeurd in het medisch dossier en er geen transparantie is;

o) klaagster niet, ook niet tijdens het gesprek op 18 mei 2021, heeft geïnformeerd over de aard en 
de toedracht van het incident;
p) geen transparantie en openheid heeft geboden, door geen uitleg te geven over wat er is gebeurd 
in de periode rondom de suïcide van patiënt en hoe dit heeft kunnen gebeuren;
q) geen nazorg heeft geboden.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het college wenst allereerst op te merken dat zij meeleeft met klaagster die haar partner is 
verloren. Het is het college ook duidelijk dat klaagster haar partner mist en hetgeen is gebeurd 
klaagster diep raakt. Daar heeft het college oog voor. Dat neemt echter niet weg dat het college 
als taak heeft een tuchtklacht op een zakelijke manier te beoordelen.

5.2   Bij de beoordeling dient de vraag te worden beantwoord of verweerster de zorg heeft verleend 
die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende 
psychotherapeut. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende 
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen 
handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat 
zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) geen zorg gedragen voor overdracht naar verwijzer
5.3   Klaagster heeft tijdens de zitting dit klachtonderdeel aldus gewijzigd dat zij verweerster 
verwijt dat ze de regiewisseling niet heeft doorgegeven aan de huisarts in het buitenland terwijl 
in het kwaliteitsstatuut van de instelling staat dat een dergelijke wisseling aan de huisarts wordt 
doorgegeven.

5.4   Verweerster heeft tijdens de zitting opgemerkt dat dit mogelijkerwijs wel in het 
kwaliteitsstatuut staat – zij kon het op dat moment niet opzoeken – maar dat in de praktijk een 
dergelijke wisseling niet steeds aan de huisarts wordt doorgegeven. In deze casus was er ook geen 
contact geweest met de huisarts. Niet over de planning en daarmee ook niet over de wisseling van 
regiebehandelaar.

5.5   Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Allereerst wordt opgemerkt 
dat een kwaliteitsstatuut erop toeziet de kwaliteit van de zorg binnen een instelling te borgen. 
Een kwaliteitsstatuut is echter geen wettelijke bepaling. Een kwaliteitsstatuut heeft ook niet 
eenzelfde statuur als een geldende richtlijn die door een beroepsgroep is vastgesteld. Het betreft 
eenvoudig gezegd een manier om de zorg binnen een betreffende instelling zo transparant mogelijk en 
helder in te richten. Een kwaliteitsstatuut is daarbij een zogenoemd “levend document” dat regelmatig tegen het licht kan worden gehouden en kan worden aangepast als dat volgens een instelling nodig of wenselijk is, een 
en ander binnen de geldende wet- en regelgeving. Van belang is in ieder geval dat de kwaliteit van 
de gezondheidszorg dient te worden gewaarborgd.

5.6   Het bovenstaande betekent dat wanneer er op onderdelen wordt afgeweken van een 
kwaliteitsstatuut dit niet zonder meer tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het is vooral een 
kwaliteitsdocument van de instelling zelf. Voor een individuele patiënt moet daartegen steeds 
worden beoordeeld of er omstandigheden zijn waarbij afwijking van het kwaliteitsstatuut nuttig of 
nodig is en daarmee tot een ander handelen kan/moet leiden.

5.7   Het kwaliteitsstatuut waar klaagster naar verwijst, bevat, zoals hiervoor al genoemd, een 
aantal afspraken die zien op de kwaliteit van de gezondheidszorg van de betreffende instelling. Zo 
wordt in het kwaliteitsstatuut aangegeven wat de functie van de regiebehandelaar is. Anders dan 
klaagster kennelijk veronderstelt, staat in het kwaliteitsstatuut niet dat bij overdracht van een 
regiebehandelaar, altijd melding dient plaats te vinden aan de verwijzer. Verweerster heeft in die 
zin dan ook niet gehandeld in strijd met het kwaliteitsstatuut. Maar ook overigens is het college 
van oordeel dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Helderheid over de 
persoon van de regiebehandelaar is van belang voor de patiënt en voor de medewerkers van de 
instelling opdat, bij vragen, duidelijk is wie als eerste kan worden bevraagd. Vast staat dat 
verweerster in november 2021 ook daadwerkelijk als regiebehandelaar van patiënt werd gemeld in het 
zorgplan, zodat voor patiënt zelf en voor de medewerkers van de instelling duidelijk was wie 
regiebehandelaar was van patiënt. Daarmee is naar het oordeel van het college voldoende duidelijk 
wie men kan benaderen bij vragen van patiënt of anderen. Gelet op het doel van het 
kwaliteitsstatuut was daarmee ook aan het vereiste van kwaliteit van de zorg voldaan. Er was geen 
noodzaak voor een verdere mededeling aan de verwijzer.

Klachtonderdeel b) ten onrechte gerapporteerd dat telefoonnummer niet klopt
5.8   Klaagster heeft aangevoerd dat het telefoonnummer van de huisarts wel degelijk juist in het 
dossier is vermeld zodat verweerster ten onrechte heeft genoteerd dat het telefoonnummer niet 
klopte toen zij het nummer belde. Volgens klaagster heeft verweerster helemaal niet gebeld op 17 
december 2020 en is dit ten onrechte genoteerd door verweerster. De audit-loggings zouden dit 
volgens klaagster ook bewijzen. Volgens klaagster heeft verweerster nadien het medisch dossier 
aangepast.

5.9   Verweerster heeft opgemerkt dat zij wel de huisarts heeft geprobeerd te contacteren. Helaas 
heeft zij de huisarts destijds niet kunnen bereiken op het telefoonnummer dat in het dossier van 
patiënt was genoemd. Bij het online zoeken heeft verweerster geen ander telefoonnummer kunnen 
vinden. In haar veronderstelling was daarmee sprake van een onjuist telefoonnummer.

5.10  Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Vooropgesteld wordt dat het 
college geen enkele reden heeft om te twijfelen aan de integriteit van verweerster. Er is ook geen enkele reden om aan te nemen dat verweerster de huisarts niet zou hebben geprobeerd te bellen. Toen zij de huisarts niet heeft kunnen bereiken en geen ander telefoonnummer kon traceren, heeft zij kunnen en mogen concluderen dat het telefoonnummer onjuist was. De stelling van klaagster dat het telefoonnummer van de huisarts wel correct in het dossier stond, kan niet worden geverifieerd en maakt dit ook niet anders. Het gegeven dat verweerster de huisarts niet kon 
bereiken was een punt van aandacht waarover de patiënt nog bevraagd kon worden. Zij heeft daarvan 
op de juiste wijze aantekening gemaakt. Verweerster heeft daarmee voldaan aan het bepaalde in 
artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Dat verweerster – zo begrijpt het college de 
stelling van klaagster – het medisch dossier nadien op dit punt zou hebben aangepast, kan het 
college niet volgen. De opmerking met betrekking tot de audit-loggings die klaagster heeft gemaakt, 
zien naar eigen zeggen van klaagster op de week waarin de suïcide van patiënt heeft plaatsgevonden. 
Het bellen van de huisarts vond evenwel in december 2020 plaats. Gesteld noch gebleken is dat er in 
die periode sprake was van onjuiste loggings. Het college gaat dan ook aan deze veronderstelling 
voorbij.

Klachtonderdeel c) niet nogmaals contact opgenomen met de huisarts
5.11  Klaagster heeft ter nadere toelichting aangevoerd dat er geen verbod was om contact op te 
nemen met de huisarts en dat het niet ondernemen van een nieuwe poging, tuchtrechtelijk verwijtbaar 
was.

5.12  Verweerster heeft opgemerkt dat zij inderdaad niet op een later moment opnieuw contact heeft 
gezocht met de huisarts. Daarvoor was redengevend dat bleek dat patiënt het lastig vond wanneer de 
huisarts meer wist van de problematiek. Patiënt heeft ook uitdrukkelijk meegedeeld dat hij niet 
wilde dat er contact werd opgenomen met de huisarts. Voor het behandelteam en verweerster werd op 
dat moment prioriteit gegeven aan het opbouwen van het vertrouwen tussen patiënt en de 
behandelaars, boven een contact met de verwijzende huisarts.

5.13  Het college oordeelt als volgt. Uit het medisch dossier van patiënt blijkt dat hij op een 
aantal momenten heeft laten weten niet te willen dat er contact werd gezocht met de huisarts. Er 
wordt op 11 januari 2021 ook opgemerkt dat patiënt verbaasd was dat het telefoonnummer van de 
buitenlandse huisarts bekend was. Artikel 7:457 lid 1 BW bepaalt dat een zorgverlener geen 
inlichtingen aan anderen verstrekt zonder toestemming van de patiënt. Blijkens het medisch dossier 
was er geen toestemming voor het geven van inlichtingen aan de huisarts. Er was ook geen sprake van 
een uitzonderlijke situatie die noodzaakte tot contact met de huisarts. Naar het oordeel van het 
college is het, gelet op de opmerkingen die patiënt maakte met betrekking tot mogelijke contacten 
met de huisarts, het feit dat hij de meting van de bloedspiegel niet door de huisarts wilde laten 
verrichten, er op dat moment geen noodzaak was om de huisarts te contacteren en het gegeven dat 
patiënt nog in de voorfase zat, waarbij vooral moest worden gestuurd op vertrouwen en commitment 
voor de aankomende behandeling, volledig navolgbaar dat verweerster een nieuwe contactpoging met de huisarts achterwege heeft gelaten. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen d) en e) niet zorgdragen voor een beschikbaar crisissignaleringsplan en niet 
noemen van klaagster als contactpersoon in medisch dossier
5.14  Klaagster heeft ter nadere toelichting op klachtonderdeel d) opgemerkt dat er ten tijde van 
de suïcide geen crisissignaleringsplan aanwezig was. Er was opgemerkt dat dit 
crisissignaleringsplan pas hoefde te worden ingeleverd bij aanvang van het hoofdtraject. Er werd 
ook pas op 21 januari 2021 gevraagd om de gegevens van een contactpersoon. Verweerster had volgens 
klaagster moeten toezien op een tijdig crisissignaleringsplan.

5.15  Het opstellen van een crisissignaleringsplan is eigenlijk, zo heeft verweerster opgemerkt, 
bedoeld als een manier om patiënt na te laten denken over onderwerpen waar hij moeite mee heeft. 
Het is een manier om beter in te schatten wat hij zelf denkt nodig te hebben, zodat dit in de 
hoofdfase mee kan worden gewogen voor de wijze waarop de behandeling moet worden ingevuld. Omdat 
bekend is dat patiënten dit een lastig onderdeel vinden, mag het invullen van een 
crisissignaleringsplan ook tijd kosten. Verweerster is van mening dat het een juiste route was om 
patiënt niet te dwingen om het crisissignaleringsplan eerder in te vullen, maar merkte tijdens de 
zitting op dat zij daarin nu wel wat strikter is geworden en voorafgaand helder probeert te krijgen 
wat de route is indien sprake is van een crisis voorafgaand aan de hoofdfase.

5.16  Gelet op de toelichting van verweerster, het gegeven dat er geen sprake was van een 
crisissignaleringsplan passend bij een intensieve behandeling gericht op stabilisatie bij acute 
suïcidaliteit (zoals bijvoorbeeld bij IHT) en het feit dat sprake was van een voorfase waarin de 
behandeling van patiënt nog moest worden vormgegeven, kan het college volgen dat verweerster niet 
strikt heeft toegezien op eerdere indiening van een crisissignaleringsplan in deze fase. Er was 
immers sprake van een plan in wording. Dat dit voor een patiënt lastig kan zijn en tijd kan kosten, 
is eveneens navolgbaar. Verweerster kan daarmee niet worden verweten dat er op het moment van de 
suïcide zich nog geen signaleringsplan in het dossier bevond. Het aanwijzen van een contactpersoon 
was al eerder aan patiënt gevraagd en staat los van het crisissignaleringsplan. Het kan verweerster 
niet worden verweten dat patiënt klaagster niet als contactpersoon heeft vermeld. De 
klachtonderdelen d) en e) zijn ongegrond.

Klachtonderdeel f) niet routinematig inschatten suïcide
5.17  Volgens klaagster heeft verweerster geen oog gehad voor eerdere aanwijzingen van suïcide 
omdat zij geen regelmatige risico-inschatting heeft gemaakt. Verweerster heeft dit uitdrukkelijk 
betwist en gewezen op de informatie in het medisch dossier waaruit blijkt dat op meerdere momenten 
een risico-inschatting is gemaakt.

5.18  Het college oordeelt als volgt. Uit het medisch dossier blijkt van een regelmatige 
risicotaxatie met betrekking tot suïcide in de periode van de intake tot 4 maart 2021. Dit volgt uit de regelmatige contacten die zijn genoteerd in het medisch dossier. Door de behandelaren is daarin meermalen ook een risicotaxatie gemaakt betreffende de zorg over mogelijke suïcidaliteit. 
Daarom zijn ook afspraken gemaakt met patiënt. Zo blijkt uit het medisch dossier dat geoordeeld 
wordt dat het belangrijk is om regelmatig contact te houden met patiënt tot aan de behandeling in 
de hoofdfase. Er wordt gewezen op het feit dat patiënt in het buitenland woont waardoor contact 
niet altijd gemakkelijk tot stand komt, waarvoor aandacht is. In juli 2020 wordt met betrekking tot 
het houden van contact een e-mail gestuurd. Omdat tot september 2020 de patiënt afwachtend en in 
zijn reactie ambivalent was, wordt daarvan melding gemaakt. Vanaf 28 september 2020 was er meer 
regelmatig contact en patiënt nam ook deel aan de oriëntatiedag, zo blijkt uit het medisch dossier. 
In de periode tot 23 november 2020 nam patiënt deel aan verschillende groepsbijeenkomsten. Op 23 
november 2020 wordt genoteerd dat de houding van patiënt een dynamiek weergeeft die in de gaten 
wordt gehouden, hetgeen kan worden aangemerkt als een duidelijke risicotaxatie. Het contact blijft 
bestaan en op 31 december 2020 wordt contact gezocht met patiënt om afspraken te maken over de 
hoofdfase, waarna er op 4 januari 2021 een gesprek is met verweerster, patiënt en klaagster. Op 11 
januari 2021 is in het medisch dossier wederom zorg vanuit het behandelteam benoemd, waarover met 
patiënt in gesprek wordt gegaan. Op 4 februari 2021 wordt eveneens gewag gemaakt van somberheid en 
depressiviteit. Daarop wordt geacteerd door de betreffende behandelaar. Ook op 11 februari 2021 is 
patiënt somber maar wordt ook vastgesteld dat er een vangnet is. Patiënt blijft ook daarna wel in 
contact met de instelling en de verschillende behandelaren tot 8 maart 2021. In het licht van al 
hetgeen hiervoor is weergegeven, is het college van oordeel dat er wel regelmatig een suïcide 
risicotaxatie/risico-inschatting heeft plaatsgevonden zodat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdelen g), h), i), j) en k) geen onderzoek gedaan naar actuele suïcidale toestand van 
patiënt, klaagster en huisarts tijdens deze crisis niet zijn geïnformeerd, geen veiligheid en 
continuïteit van zorg heeft gecreëerd, niet heeft doorverwezen en geen rapportage heeft opgemaakt 
van verschuiven van de afspraak van 8 maart 2021

5.19  Gelet op de toelichting op deze klachtonderdelen ziet het college redenen om deze gezamenlijk 
te behandelen. Verweerster heeft uitdrukkelijk betwist dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan 
of dat haar handelen anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

5.20  Vooropgesteld wordt dat het handelen van een zorgverlener wordt beoordeeld op basis van de op 
het moment van het handelen bekende gegevens. Dat het handelen achteraf anders of beter had gekund 
is geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het college oordeelt met betrekking tot de 
klachtonderdelen als volgt. Uit het medisch dossier van patiënt volgt dat op 4 maart 2021 contact 
is geweest met patiënt waarbij hij een ernstige overweging van suïcide heeft besproken met de 
sociotherapeut. De sociotherapeut heeft tijdens dit gesprek patiënt bevraagd en de op dat moment 
bestaande geestelijke toestand van patiënt uitgevraagd en beoordeeld. Uit het verslag zoals 
opgenomen in het medisch dossier heeft de sociotherapeut naar het oordeel van het college op 
deugdelijke wijze de problematiek op dat moment uitgevraagd. De sociotherapeut heeft vervolgens 
verweerster gecontacteerd en daarop is een afweging gemaakt om het suïciderisico te verhogen van laag naar 
midden. Naar het oordeel van het college is deze afweging navolgbaar. Verweerster mocht vertrouwen 
op de professionaliteit en deskundigheid van de sociotherapeut waar het gaat om het uitvragen van 
de op dat moment bestaande geestelijke toestand van patiënt en het verhogen van het risico van laag 
naar midden is, gelet op de inhoud van het verslag, een begrijpelijke conclusie. Het is naar het 
oordeel van het college in het licht van deze verhoging ook navolgbaar dat verweerster vervolgens 
een contact heeft gepland op 8 maart 2021. Omdat patiënt expliciet bij de sociotherapeut had 
aangegeven dat hij op 4 maart 2021 niet bereikbaar was, kan het college eveneens volgen dat de 
uitnodiging voor 8 maart 2021 via e-mail is doorgegeven. Nu het suïciderisico was ingeschat op 
midden, was er voor verweerster ook geen reden om haar beroepsgeheim te doorbreken en klaagster dan 
wel de huisarts, op de hoogte te brengen. Zoals hiervoor is overwogen, had patiënt uitdrukkelijk 
aangegeven dat contact met klaagster of de huisarts niet gewenst was. Anders dan klaagster 
kennelijk veronderstelt, is niet gebleken dat verweerster de afspraak van 8 maart 2021 heeft willen 
verplaatsen naar een eerder moment. Verweerster heeft dit ook uitdrukkelijk betwist. De 
klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdeel l) bijstellen individuele behandelplan
5.21  Klaagster heeft ter nadere toelichting aangevoerd dat in het zorgplan aanvankelijk ten 
onrechte was opgenomen dat patiënt geen medicatie gebruikte terwijl dit wel zo was.

5.22  Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is alleen al omdat verweerster 
geen medicatie heeft voorgeschreven. Weliswaar is door een van de behandelaren aan patiënt het 
advies gegeven om met zijn huisarts te overleggen over het voorschrijven van antidepressiva, maar 
geen van de behandelaren heeft deze medicatie voorgeschreven. Dat betekent dat patiënt zelf moet 
melden of hij medicatie neemt. Patiënt heeft dat in een later contact ook aangegeven, waarna het 
zorgplan – terecht – is aangepast. Aan verweerster kan hiervan geen enkel verwijt worden gemaakt.

Klachtonderdelen m) en n) rapportages achteraf toegevoegd/aangepast en het loggingsysteem heeft 
omzeild
5.23  Hetgeen klaagster heeft aangevoerd met betrekking tot de loggingsgegevens kan naar het 
oordeel van het college niet leiden tot de vaststelling dat sprake is geweest van het niet juist 
loggen door verweerster. Dat deze gegevens niet meer te achterhalen zijn, kan verweerster in ieder 
geval niet worden verweten nu sprake is geweest van een ICT-probleem. Dat verweerster achteraf 
rapportages heeft toegevoegd dan wel – ten onrechte – heeft aangepast, kan het college evenmin 
vaststellen. Het college kan enkel vaststellen dat het medisch dossier zorgvuldig is bijgehouden en 
vanaf aanvang een compleet beeld geeft van de contacten met patiënt. Deze klachtonderdelen zijn 
daarom ongegrond.

Klachtonderdelen o), p) en q) niet geïnformeerd over incident, geen openheid heeft gegeven
en geen nazorg heeft geboden.
5.24  Het college ziet redenen om deze klachtonderdelen gezamenlijk te behandelen. Klaagster heeft 
tijdens de zitting gewezen op de e-mail van verweerster van 18 maart 2021 waarin zou zijn opgenomen 
dat klaagster antwoorden zou krijgen. Verweerster heeft aangevoerd dat er voorbehouden zijn gemaakt 
met betrekking tot de informatie.

5.25  Het college stelt vast dat in de e-mail van 18 maart 2021 door verweerster wel degelijk 
beperkingen zijn genoemd met betrekking tot het kunnen geven van een antwoord op alle vragen 
alsmede op volledige inzage aan de hand van het medisch dossier. Op dat moment was ook geen sprake 
van een van de wettelijke uitzonderingen waarvoor doorbreking van het beroepsgeheim geldt. 
Verweerster heeft daarom op juiste gronden geoordeeld dat zij het beroepsgeheim niet kon 
doorbreken. In het licht van deze beperkingen is navolgbaar dat verweerster terughoudend is geweest 
met het geven van antwoorden op vragen. Dat zij daarmee voor klaagster onvoldoende transparant is 
geweest, is een met het beroepsgeheim gepaard gaand gevolg dat verweerster niet kan worden 
tegengeworpen. Het college kan evenmin vaststellen dat verweerster geen nazorg heeft geboden. 
Verweerster is met klaagster in gesprek gegaan na het overlijden van patiënt en heeft haar – binnen 
de grenzen als hiervoor genoemd – zo goed mogelijk willen begeleiden. Zij heeft daarmee ook zo goed 
als mogelijk nazorg gegeven. Deze klachtonderdelen zijn eveneens ongegrond.

Slotsom
5.26  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

Publicatie
5.27  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat de uitspraak andere zorgverleners mogelijk handvatten kan bieden. De publicatie zal 
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie en aan het 
tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door T.N.E. Meyboom, voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van 
Meerwijk, lid-jurist, C.H. Oele, A.T. Prinsen-Reinders en T. Koetsier, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door G.J. Stoepker, secretaris, en in het openbaar uitgesproken
door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 21 oktober 2026.