ECLI:NL:TGZRSHE:2026:176 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2026/9916

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:176
Datum uitspraak:	21-10-2026
Datum publicatie:	21-10-2026
Zaaknummer(s):	H2026/9916
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing kennelijk ongegronde klacht. Klager, verblijvend in een FPC, verwijt verpleegkundige dat zij hem heeft willen insluiten en hem niet heeft onderzocht, terwijl hij ernstige ademhalingsklachten had. Uit medisch dossier volgt dat de klachten zeer serieus zijn genomen en de huisarts is ingeschakeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Voorzittersbeslissing van 21 oktober 2026 op de klacht van:

[A],
verblijvend in [B],
klager,
gemachtigde [C], verblijvend in [B],

tegen:

[D],
verpleegkundige,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de verpleegkundige, gemachtigde mr A.F. Maatje, werkzaam in Amsterdam.

1.  De procedure
1.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 21 april 2026;
-  de brief van 7 mei 2026 van de secretaris aan de gemachtigde van klager;
-  de reactie van 11 mei 2026 van de gemachtigde van klager, ontvangen op 19 mei 2026;
-  de brief van 29 mei 2026 van de secretaris aan de gemachtigde van klager;
-  de reactie van de gemachtigde van klager en het machtigingsformulier, ontvangen op 9 juni 2026;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 19 augustus 2026.

2.   Wat is er gebeurd?
2.1   Klager verblijft in een Forensisch Psychiatrisch Centrum (hierna: de instelling) waar 
verweerster als verpleegkundige werkzaam is. Op 15 november 2024 is klager door de huisarts gezien. 
In het dossier heeft de huisarts genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk 
weergegeven):
“ S   Sinds 2 weken kortademig, denkt zelf door COVID vacc, voelt zich hele dag moe en snel buiten 
adem, hoesten ook, hemoptoe-, denkt in de avond soms koorts te hebben.
Inademingspijn-, pob-. Oedeem onderbenen onbekend.
O   Niet acuut ziek, lijkt mild dyspnoisch, kan volzinnen maken, sat 93% (…)
E:  Dyspnoe
P:  dd BL WI, pneumonie; ketonen goed, geen beeld eugl ketoacidose; Amoxi kuur, indien achteruit 
beoordelen, indien komende dagen aanhouden overwegen nog Ddimeer/ Xthorax, cave LE maar geen 
verdere symptomen van, decompensatie maar nooit eerder geahd?”

2.2  Toen klager de volgende dag benauwd was, heeft verweerster hem gecontroleerd. Zij schreef 
daarover om 16.00 uur in het dossier:” [Klager] oogt in eerste instantie niet ziek. Geeft wel aan 
het gevoel te hebben geen adem te kunnen krijgen. Dhr. spreekt volzinnen en maakt grapjes. T.37.1 
en de saturatie schommelt tussen de 88 en 91% P.107. Anderhalf uur later belt staf dat de saturatie 
gezakt zou zijn naar 83%. Zelf ook nog gemeten en inderdaad 83%. Overlegd met de HAP. Deze komen 
met spoed in huis. (…) Daarna heeft de HA 3 x 4 pufjes Ventolin toegediend. Aanvankelijk liep de 
saturatie op tot zelfs 100% om 5 minuten later weer te dalen
naar 88%. (…) de HA wil dhr. toch insturen. De ambulance is snel in huis. (…) De ambulance besluit 
met spoed naar het ziekenhuis te gaan en vertrekt met zwaailicht en sirene. Een uur later de info 
van de begeleidende staf dat dhr. naar de IC overgeplaatst ging worden.”

3.   De klacht van klager
3.1   Klager verwijt verweerster dat zij klager ten onrechte heeft willen insluiten terwijl hij 
ernstige ademhalingsklachten had en heeft verzuimd klager te onderzoeken.

4.  Het verweer
4.1   Verweerster stelt zich primair op het standpunt dat klager niet-ontvankelijk is omdat het 
door klager overgelegde machtigingsformulier niet voldoet aan de eisen van een machtiging. Volgens 
verweerster blijkt namelijk niet uit de machtiging tegen welke specifieke zorgverlener de 
tuchtklacht is ingediend. Verder betwijfelt verweerster of klager die machtiging heeft verleend, 
omdat verweerster een goede behandelrelatie met klager heeft. Ook meent verweerster dat er vele 
verwijten in het klaagschrift worden geformuleerd, die onvoldoende concreet en onvoldoende 
onderbouwd zijn.

4.2   Voor het geval klager wel ontvankelijk is, betwist verweerster dat zij klager heeft willen 
insluiten en heeft verzuimd hem te onderzoeken. Toen klager benauwd was op 16 november 2026, heeft 
zij klager gecontroleerd en de uitslagen vergeleken met de uitslagen van de huisarts van de vorige 
dag. Omdat de saturatie te laag bleek te zijn, heeft verweerster de huisarts gebeld, die meteen is 
gekomen en klager heeft onderzocht. De huisarts heeft de ambulance ingeschakeld waarna klager naar 
het ziekenhuis is gebracht.

5.   De overwegingen van de voorzitter
Ontvankelijkheid
5.1   De voorzitter komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is. Hoewel in het door klager 
ondertekende machtigingsformulier uitsluitend staat vermeld “verpleegkundige [instelling]” en de 
naam van verweerster ontbreekt, volgt uit de begeleidende brief voldoende duidelijk dat het een 
klacht tegen verweerster betreft. Immers staat de voornaam van verweerster duidelijk in deze brief 
vermeld, evenals in de correspondentie die vooraf is gegaan aan het verzoek van de secretaris om 
toezending van een machtigingsformulier. De voorzitter zal de klacht daarom inhoudelijk bespreken.

5.2   Klager stelt dat verweerster hem heeft willen insluiten terwijl hij ernstige 
ademhalingsklachten had en dat zij heeft verzuimd klager te onderzoeken. Klager heeft zijn stelling 
niet, althans onvoldoende onderbouwd. Daarentegen wordt het standpunt van verweerster door het 
medisch dossier ondersteund. Uit het dossier volgt dat verweerster klagers ademhalingsklachten zeer 
serieus heeft genomen, hem heeft onderzocht en vervolgens de huisarts heeft ingeschakeld. De 
voorzitter kan niet vaststellen dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarom 
is de voorzitter van oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6.  De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.

Aldus gedaan op 1 oktober 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, in 
tegenwoordigheid van de secretaris. De secretaris is buiten staat deze beslissing mede te 
ondertekenen.