ECLI:NL:TGZRSHE:2026:168 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/9299

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:168
Datum uitspraak:	14-10-2026
Datum publicatie:	14-10-2026
Zaaknummer(s):	H2025/9299
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen revalidatiearts. Verwijten van patiënte over behandeling, dossiervoering en regievoering. Geen verantwoordelijkheid voor pijnbehandeling bij een andere instelling en de nazorg ervan. Zorgverlener mag duidelijk eisen en grenzen aan de communicatievorm stellen. Verantwoordelijkheden regiebehandelaar. Voldaan aan de eisen die aan een regiebehandelaar worden gesteld. Geen verantwoordelijkheid voor medische interventies bij andere instellingen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 14 oktober 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
revalidatiearts,
destijds werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de revalidatiearts,
gemachtigden: mr. T.A.M. van den Ende en mr. Z. van Dorp, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Na de amputatie van haar rechteronderbeen kwam klaagster in maart 2023 voor een 
revalidatiebehandeling bij het medisch specialistisch revalidatiecentrum (hierna: het 
revalidatiecentrum), waar verweerder als revalidatiearts werkzaam was. Vanaf mei 2025 was 
verweerder de hoofdbehandelaar van klaagster. Omdat klaagster in juli 2025 naar een andere 
provincie zou verhuizen, vond overleg plaats om de revalidatiebehandeling over te dragen aan een 
revalidatie instelling in de nieuwe woonomgeving. In augustus 2025 onderging klaagster een 
pijnbehandeling in een ziekenhuis. In oktober 2025 vond een verwijzing plaats naar een medisch 
centrum in de nieuwe woonomgeving. Verweerder trad in december 2025 uit dienst van het 
revalidatiecentrum, waarna een collega-revalidatiearts de hoofdbehandelaar van klaagster werd. 
Klaagster maakt verweerder verwijten met betrekking tot haar behandeling, de dossiervoering en de 
regievoering.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 november 2025;
-  de brief van 14 januari 2026 van de secretaris aan klaagster;
-  het aanvullende klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 januari 2026;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 maart 2026;
-  de brief van 13 april 2026 van de secretaris aan klaagster;
-  de e-mail van klaagster, ontvangen op 17 april 2026;
-  het aanvullende verweerschrift, ontvangen op 13 mei 2026.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster heeft een complexe medische voorgeschiedenis met betrekking tot haar rechterbeen, 
waaronder een Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), operaties en complicaties. In augustus 2022 
werd het rechteronderbeen van klaagster geamputeerd, waarna een revalidatiebehandeling volgde. 
Vanaf maart 2023 vond deze behandeling plaats in het revalidatiecentrum. Een collega van verweerder 
was aanvankelijk de hoofdbehandelaar van klaagster maar omdat hij met pensioen zou gaan, werd 
voorzien in overdracht aan verweerder.

3.2   In juni 2023 vond een nieuwe operatie plaats waarbij de stomp werd afgevlakt. In december 
2024 vond in een academisch ziekenhuis voor zenuwchirurgie (hierna: het academisch ziekenhuis) een 
operatie plaats waarbij onder andere een TMR (een geavanceerde zenuw chirurgische ingreep) werd 
uitgevoerd. Deze operatie verliep gecompliceerd met onder meer een infectie en veel pijntoename.

3.3   Aangezien de aanvankelijke hoofdbehandelaar in mei 2025 met pensioen zou gaan en verweerder 
vanaf dat moment het hoofdbehandelaarschap van hem zou overnemen, werd op 17 april 2025 een 
afspraak gepland met de hoofdbehandelaar, klaagster en verweerder voor een kennismaking en de 
overdracht. Bij afwezigheid van klaagster wegens ziekte, vond het kennismakingsgesprek met haar 
echtgenoot plaats.

3.4   Omdat klaagster in juli 2025 naar een ander deel van het land zou verhuizen, schreef de 
aanvankelijke hoofdbehandelaar op 15 mei 2025 een brief naar het opvolgend revalidatiecentrum in de 
nieuwe woonomgeving van klaagster. Het doel was om de behandeling van klaagster over te dragen. 
Hierin schreef de aanvankelijke hoofdbehandelaar onder meer (alle citaten voor zover van belang en 
letterlijk weergegeven): “Patiënte en haar partner hebben besloten om te gaan verhuizen naar 
[plaatsnaam] (…). Graag zouden ze de revalidatiezorg overhevelen naar [naam opvolgend revalidatie 
instelling]. Het is nog de vraag of ze de prothesezorg ook wil overhevelen naar [naam opvolgende 
instelling], gezien hungoede ervaringen met [naam revalidatiecentrum] Orthopedietechniek. (…)
Aanvullende informatie volgt t.z.t. als de behandeling hier definitief wordt afgerond, inclusief overdrachten
van fysio- en ergotherapie. I.v.m. pensioen van ondergetekende zal de zorg bij [naam revalidatiecentrum]
verder worden gecoördineerd door collega [naam verweerder], revalidatiearts.”

3.5   Vanaf 17 mei 2025 was verweerder de hoofdbehandelaar. Met het oog op de aanstaande verhuizing 
van klaagster en de daarmee samenhangende overdracht van de revalidatiebehandeling, vonden enkele 
besprekingen plaats. Ook had verweerder op 21 mei 2025 telefonisch overleg met de revalidatiearts van het
opvolgend revalidatiecentrum. Over dit overleg noteerde verweerder in het dossier: “Hij wil eerst kennismaken
met mw. en afhankelijk van de hulpvragen gericht therapie inzetten. (…)
Aansluitend patiënte gebeld en bovenstaande uitgelegd. Ze geeft aan dit te begrijpen en hiermee 
akkoord te gaan.” De geplande teambespreking van 26 juni 2025 werd door klaagster afgezegd, omdat 
zij eerst het op 1 juli 2025 geplande kennismakingsgesprek bij het opvolgend revalidatiecentrum 
wilde afwachten. Daarop werd afgesproken dat op 7 juli 2025 een teambespreking via videobellen zou 
plaatsvinden.

3.6   Omdat het kennismakingsgesprek bij het opvolgend revalidatiecentrum niet naar wens verliep, 
gaf klaagster tijdens de teambespreking van 7 juli 2025 aan dat zij onder behandeling van het 
revalidatiecentrum wilde blijven. Er werd een revalidatieplan besproken met klaagster, haar 
echtgenoot, verweerder, een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een orthopedisch 
instrumentenmaker. Bij brief van 25 juli 2025 werd hetgeen besproken was aan klaagster bevestigd: 
“U bent vorige week bij [naam opvolgend revalidatiecentrum] geweest. Het gesprek daar verliep niet 
naar wens. De conclusie is dat u daar niet in behandeling kunt komen. U wilt daarom alle controles 
hier laten. (…) Uw fantoompijn is sinds de operatie constant geprikkeld. Het gaat wel langzaam beter. (…)
U gaat binnenkort ook naar de pijnpoli. U bespreekt daar de mogelijkheden voor lokale pijnbehandeling.
We bespreken hoe u uw revalidatie voort gaat zetten vanuit uw nieuwe woonomgeving [plaatsnaam]. (…)
Tijdens de poliklinische revalidatie de afgelopen maanden was het zoeken naar de grenzen in het belasten met uw prothese. Ook na uw verhuizing blijft dit een aandachtspunt (…). Daarom is het toch verstandig dat wij betrokken blijven. Het is wel de vraag of dit op de lange termijn houdbaar is, we moeten dus ook na gaan denken over mogelijkheden om dichter bij huis (…) therapie te krijgen.
Het plan wordt als volgt:
- U gaat 1 maand landen in uw nieuwe woning.
- Dan (eind augustus) een terugkomdag ET/FT om de balans op te maken.
- Eind september teambespreking met de revalidatiearts ET/FT/[naam]. In de tussentijd hebben ET/FT 
  de tijd om mogelijkheden voor therapie in de eerste lijn uit te zoeken.
  U en uw man kunnen u hierin vinden mits er geen grote veranderingen plaatsvinden (bijv. TMR ingreep 
  kuit). Uiteraard maken we dan een nieuw plan. Conclusie: -Poliklinisch ontslag– 01-10-2025”

3.7   Vanwege ouderschapsverlof was verweerder afwezig van 8 augustus tot 8 september 2025. 
Gedurende zijn afwezigheid werd de behandeling van klaagster waargenomen door een collega-revalidatiearts
(hierna: de waarnemer).

3.8   Begin augustus 2025 onderging klaagster een Qutenza-behandeling (een vorm van pijnbestrijding 
waarbij een speciale pleister op de pijnlijke huid wordt geplakt) bij de polikliniek pijngeneeskunde van een
ziekenhuis (hierna: de pijnpoli). Klaagster reageerde heftig op deze behandeling en ervoer meer pijn.
De pijnpoli schreef klaagster orale pijnstilling voor. Op 15 augustus 2025 stuurde klaagster een e-mail naar
verweerder: “Het gaat niet goed en ik wil een afspraak. De verkleuring van mijn kleine been gaat niet weg.
Het lijkt op hoe mijn CRPS ooit begon.” Zij verzocht om een videobelafspraak op korte termijn.
In verband met de afwezigheid van verweerder vond overleg plaats met de waarnemer. Vervolgens antwoordde
de medisch secretaresse op 20 augustus 2025: “[Verweerder] is op vakantie en pas terug op 08-09. Ik heb uw mail overlegd met zijn vervanger en zij adviseert een zoomafspraak te plannen op 08-09 en als er op medisch gebied 
spoed is dan graag de huisarts inschakelen. De zoomafspraak op 08-09 kan ik plannen om 14:30 uur? 
Schikt dat u?”

3.9   Klaagster reageerde onmiddellijk per e-mail waarin zij onder andere aangaf “dat een huisarts 
daar geen verstand van heeft”, “Ik ga niet weer van het kastje naar de muur gestuurd worden en ga 
dus zeker niet naar de huisarts!”, en over de waarnemer: “zij heeft geen kennis van mijn dossier, 
niet amputatie en niet van CRPS. Meer dan bijzonder dat ze nog niet eens de moeite neemt om te 
bellen” en “Ik ga ook de klachtenfunctionaris hierbij nu informeren.”

3.10  Twee dagen later, op 22 augustus 2025, mailde klaagster aan de medisch secretaresse: “Ik hoef 
geen mails meer van u. Het handelen van u en arts [naam waarnemer] ligt bij de klachtenfunctionaris 
(…). Dit naast het onderzoek over het totaal falen van de overdracht naar [opvolgend 
revalidatiecentrum]. (…) De gevolgen van uw handelen zal dokter [verweerder] op 8/9 zelf kunnen 
analyseren, zoals u en arts [waarnemer] wenst.”

3.11  Daarna volgden nog meer e-mails van klaagster aan het revalidatiecentrum, waaronder die van 
25 augustus 2025 waarin klaagster onder meer schrijft dat het revalidatiecentrum vorig jaar veel 
druk op klaagster heeft uitgeoefend om te gaan verhuizen en dat de overdracht naar het opvolgende 
revalidatiecentrum compleet mislukt is.

3.12  Op 8 september 2025 vond een videobelafspraak plaats tussen verweerder en de echtgenoot van 
klaagster. Klaagster zelf nam niet deel aan het gesprek. De volgende dag mailde klaagster naar het 
revalidatiecentrum dat zij geen teambespreking meer wenste, maar alleen nog een afspraak met verweerder
wilde.

3.13  Op 10 september 2025 mailde verweerder naar klaagster: “(…) Uw wensen t.a.v. de overdracht 
heb ik maandag met uw man besproken en ik zet de overdracht in gang, waarbij ik mijn collega 
revalidatiearts dokter [naam] al gesproken heb. Ik stel voor dat wij tijdens de aanstaande 
videobelafspraak terugkomen op evt. openstaande medische vragen van u, en dat onze 
klachtenbemiddelaar contact met u opneemt om uw klachten verder in behandeling te nemen. Dit lijkt 
mij een passende scheiding van zaken waarbij ik me buig over een goede overdracht en de 
klachtenbemiddelaar uw klachten serieus kan nemen. Ik hoop dat wij samen tot een goede afronding 
kunnen komen en ik mijn bedrage kan leveren aan een goede start van uw verdere revalidatiebegeleiding in
regio [plaatsnaam].”

3.14  In de brief van 17 september 2025 van de pijnpoli aan de nieuwe huisarts van klaagster schreef de
pijnspecialist over het telefonisch contact met klaagster: ”Anamnese Revalidatie-arts en FT die Qutenza
geadviseerd hebben geven niet thuis. (…)
Vorige week pijnarts [academisch ziekenhuis] (…) Verwees voor de pijn weer naar [de pijnpoli]. (…) 
Volgende week vrijdag afspraak.”

3.15  Op 17 september 2025 stuurde verweerder opnieuw een e-mail aan klaagster: “Allereerst wil ik 
benadrukken dat ik namens [het revalidatiecentrum] de overdrachten naar [plaatsnaam] (dokter 
[naam], Pro-F, ergotherapie, huisarts) verzorg, alsmede de verwijzingen t.b.v. de verzekering. (…) 
Ik zou u willen adviseren om de videobelafspraak op 24 september door te laten gaan, zodat wij dit 
samen kunnen doornemen voordat ik alles laat versturen. Dit verlaagt de kans op fouten in de 
overdracht. Mocht u er toch voor kiezen 24 september niet door te laten gaan, dan zal ik voor een 
zo goed mogelijke overdracht zorgen. (…) Daarnaast wil ik hierbij doorgeven dat ik (…) het medium email
niet gebruik voor communicatie met mijn patiënten. In uw geval heb ik hier een aantal keer van afgeweken,
maar vanaf nu doe ik dat niet meer. (…) Bij spoedeisende medische vragen kunnen wij u verwijzen naar de 
huisarts, omdat [naam revalidatiecentrum] géén spoedzorg biedt. De huisarts kan altijd met ons overleggen.”

3.16  Op 18 september 2025 mailde klaagster naar het revalidatiecentrum: “Dokter [verweerder] heeft 
geëscaleerd en biedt geen medisch noodzakelijke zorg en bemoeit zich met de klachtafhandeling van 
een klacht over hem. Ik heb gisterenavond het vertrouwen in [verweerder] opgezegd en schriftelijk 
aangegeven dat hij mijn dossier niet meer mag behandelen. Dit betekent dat ik geen toestemming geef 
om vanmiddag in een teambespreking over mij en mijn dossier te praten. Jammer dat een arts de zaak 
zo uit de bocht laat vliegen.”

3.17  Verweerder voerde overleg met de klachtenbemiddelaar naar aanleiding van de door klaagster 
geuite klachten. In het dossier noteerde hij hierover onder meer:
“addendum 17-9
-nieuwe mail ontvangen waarbij mw. aangeeft zich niet serieus genomen voelt. Zegt 24-9 af.
-overleg klachtenbemiddelaar, reactie opgesteld per mail, dat ik werk aan de overdracht en haar 
 adviseer 24-9 door te laten gaan.
-nieuwe mail van haar, ze is het er niet mee eens, 24-9 vervalt.
  B/ overdrachten en verwijzingen schrijven op 18-9 en 24-9, hierna bel ik pte of zij nog mee wil 
  lezen. Daarna verzenden.
  2025-09-18
  Verslag: klachtenbemiddelaar heeft pte meerdere keren gesproken. In overleg met patiënte en haar 
  man wordt a.s. maandag een afspraak gepland met haar, partner, mij en
  klachtenbemiddelaar.”

3.18  Op 22 september 2025 vond een gesprek plaats tussen klaagster, verweerder en de 
klachtenbemiddelaar. Aansluitend vond een poliklinisch consult plaats bij verweerder waarbij 
klaagster aangaf veel pijn te ervaren na de Qutenza-behandeling. Verweerder noteerde onder meer in 
het dossier:
“Actueel:
-Hevige pijn na Qutenza behandeling (pijnpoli [naam ziekenhuis]).
-Angst recidief CRPS in de stomp. Uit anamnese en lichamelijk onderzoek geen klinische verdenking 
CRPS>
(…)
Beleid
(…) Voor nu is afstemming belangrijk: Enerzijds met de pijnpoli van [naam ziekenhuis]. Anderzijds 
met revalidatieartsen in de regio [nieuwe woonomgeving]. Kunnen zij de behandeling met de 
eerstelijn en andere betrokkenen coördineren (…).”

3.19  Op 1 oktober 2025 had verweerder telefonisch contact met klaagster en met de pijnpoli: “Pte 
gesproken en bijgepraat over het overleg met dr. [revalidatiearts van het medisch centrum]. Zij was 
al door haar man bijgepraat, ze is het eens met het plan om te verwijzen naar [het medisch centrum] 
en in de tussentijd onder mijn hoofdbehandelaarschap blijven (en [naam waarnemer] tijdens mijn 
afwezigheid) Tussentijds ook opstarten 1e lijns therapieën. Zij neemt tussentijds zelf contact op 
bij vragen, nog geen afspraak gepland. Pijnpoli heeft nog geen contact met haar gezocht. Ik bel.
Collega [pijnarts] gesproken tbv afstemming, zij hebben de volledige regie in de pijnbehandeling. 
Volgende stap is tramadol. Zij belt pte.
Pte aanvullend gesproken ,is in de tussentijd al gebeld door dr. [pijnarts]. Besproken dat dr.
[pijnarts] de hoofdbehandelaar vd pijn is.”

3.20  Vervolgens schreef verweerder op 5 oktober 2025 de verwijs- en overdrachtsbrief naar het 
medisch centrum:
“Zoals telefonisch besproken zijn de verwijsvragen als volgt:
- Graag uw analyse van de aanhoudende pijnklachten in de stomp (…).
- Afstemming van de verdere revalidatiezorg, daar patiënte sinds juli 2025 verhuisd is naar de 
  regio [plaatsnaam]. Per oktober 2025 zet zij haar verdere revalidatie voort in de eerste lijn. 
  Graag uw coördinatie met de eerste lijn (…).
  Medische diagnose
  Transtibiale amputatie rechts d.d. 15-08-2022 wegens een zeer groot risico op bloedvergiftiging 
  naar aanleiding van CRPS.
  (…)
  “Tevens in augustus heeft zij een Qutenza pleister behandeling gehad in het [naam ziekenhuis]. 
  Helaas is de pijn nadien toegenomen. De pijnpoli heeft haar hiervoor orale pijnstilling 
  voorgeschreven, en evalueert dit met haar. (…) Na de heftige reactie op de
  Qutenza behandeling miste zij regie vanuit ondergetekende. Na evaluatie met patiënte op de 
  polikliniek besloten wij tot overleg met u voor verwijzing (en nadien deze daadwerkelijke 
  verwijzing), en overdrachten naar de eerste lijn. De overdrachten zijn inmiddels verstuurd. De 
  pijnbehandeling is afgestemd met de pijnpoli in [naam ziekenhuis], waar de regie v oor de 
  pijnmedicatie ligt. Zij blijft wel bij haar huidige orthopedisch instrumentenmaker, in wie zij veel 
  vertrouwen heeft. (…)
  Ik heb met patiënte afgesproken dat wij een vervolgafspraak hebben nadat u haar op de polikliniek 
  hebt gezien, om met haar af te stemmen of en wanneer de revalidatiegeneeskundige begeleiding 
  overgedragen is naar u. In dat geval rond ik op dat moment ook met haar af. Tot dat moment kan zij 
  bij een hulpvraag contact met ons opnemen.”

Een kopie van de brief werd gestuurd naar de nieuwe huisarts van klaagster.

3.21  Van 6 oktober tot 1 december 2025 was verweerder opnieuw afwezig wegens ouderschapsverlof. 
Gedurende zijn afwezigheid nam de waarnemer de behandeling van klaagster over.

3.22  Op 1 december 2025 vond bij klaagster een stompcorrectie plaats in het academisch ziekenhuis.

3.23  Op 1 december 2025 ontdekte verweerder dat de verwijzing naar het medisch centrum niet was 
aangekomen. Hij heeft een VIM (Veilig Incidenten Melding) geschreven en de verwijzing opnieuw 
gemaild, waarna hij een ontvangstbevestiging daarvan ontving. Diezelfde dag nam verweerder 
telefonisch contact op met de echtgenoot van klaagster om dit te melden. Ook liet hij de echtgenoot 
weten dat hij op 4 december 2025 zijn laatste werkdag bij het revalidatiecentrum zou hebben.

3.24  Vanaf 5 december 2025 nam de waarnemer het hoofdbehandelaarschap van verweerder over.

4. De klacht en de reactie van de revalidatiearts
4.1  Klaagster verwijt de revalidatiearts:
1) onkundig en onzorgvuldig medisch advies, bestaande uit:
a) het adviseren van Qutenza zonder kennis van haar aandoening;
b) het niet nagaan van de onderliggende oorzaak van de pijn;
c) het niet overleggen met specialisten van het academisch ziekenhuis en de pijnpoli;

2) het niet verlenen van noodzakelijke zorg, bestaande uit:
a) geen opvolging na ernstige complicaties;
b) klaagster ten onrechte naar de huisarts verwijzen terwijl zij onder behandeling van verweerder 
    stond;
c) geen enkele acute zorg toepassen ondanks meldingen van extreme pijn;
d) geen fysieke afspraak maken of bellen, maar klaagster een e-mail sturen dat hij niet werkt via 
    e-mails.

3) schending van professionele en wettelijke dossierplicht, namelijk:
a) het niet bijhouden, aanvullen of controleren van haar medisch dossier;
b) het niet informeren van betrokken zorgverleners;
c) geen inhoudelijke overdracht aan zijn opvolger geven: hij vraagt de opvolger om een diagnose te 
   stellen.

4) geen regievoering, meer specifiek:
a) het abrupt stoppen van de behandeling zonder overdracht of diagnose;
b) geen coördinatie met fysiotherapeut, ergo, huisarts of pijnspecialisten;
c) geen coördinatie en regie voor overdracht naar de nieuwe woonplaats
d) niet luisteren naar de wens van klaagster om behandeling in het
    revalidatiecentrum te houden in verband met de goede ervaringen met de instrumentenmaker.

5) het niet handelen volgens KNMG gedragscode; meer specifiek de regels:
a) 8/15: handelen binnen grenzen van eigen kennen en kunnen;
b) 1/15: weldoen en niet-schaden;
c) 9/15: verantwoordelijkheid nemen en toetsbaar zijn.

4.2   Verweerder heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren voor zover de 
klacht betrekking zou hebben op het handelen van verweerder vóór maart 2025 en de klacht over die
eerdere periode niet inhoudelijk te behandelen. Ten aanzien van de inhoudelijke behandeling van de klacht
heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het college heeft oog voor de gezondheidsproblemen van klaagster en de impact die deze op haar
dagelijks functioneren en welzijn hebben gehad. Dat neemt niet weg dat het college het beroepsmatig
handelen van de revalidatiearts zakelijk dient te beoordelen.

Ontvankelijkheid
5.2   Verweerder heeft naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht, voor 
zover deze betrekking zou hebben op het handelen van verweerder over de periode vóór maart 2025. 
Aangezien klaagster in haar aanvullende klaagschrift expliciet heeft vermeld dat haar klacht gaat 
over de periode maart 2025 tot en met 14 januari 2026, komt het college niet toe aan een oordeel 
over de ontvankelijkheid van klaagster over de daaraan voorafgaande periode. Het college zal de 
klacht daarom inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.3   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende revalidatiearts. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de revalidatiearts geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn
voor hun eigen handelen.

5.4   Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college legt
hierna uit hoe het tot dit oordeel is gekomen.

Klachtonderdeel 1) onkundig en onzorgvuldig medisch advies
5.5   Als toelichting op dit klachtonderdeel stelt klaagster dat verweerder haar de Qutenza-behandeling
heeft geadviseerd. Klaagster verwijst hiervoor naar de brief van de pijnpoli van 17 september 2025.
De Qutenza-behandeling veroorzaakte zeer ernstige pijnverergering en leidde tot ondraaglijke pijn en
suïcidale gedachten. De behandeling bleek later medisch contra-geïndiceerd te zijn door de aanwezigheid
van een grote tumor in een zenuw bij haar knieholte. Verweerder is niet nagegaan wat de onderliggende
oorzaak van de pijn was en heeft geen overleg gevoerd met de specialisten van de pijnpoli en het academisch ziekenhuis.

5.6   Verweerder betwist dat hij de Qutenza-behandeling heeft geadviseerd. Een dergelijke behandeling
wordt binnen het revalidatiecentrum niet geïndiceerd, noch uitgevoerd. Tijdens de teambespreking van
7 juli 2025 is de mogelijkheid van een Qutenza-behandeling wel besproken. In die bespreking is expliciet
herhaald dat deze behandeling niet in het revalidatiecentrum wordt uitgevoerd en dat een eventuele
behandeling uitsluitend in overleg met een pijnarts kan plaatsvinden. Bij brief van 25 juli 2025 is dat aan
klaagster bevestigd. Klaagster heeft vervolgens zelf contact met de pijnpoli opgenomen en daar de behandeling aangevraagd, die in augustus 2025 is uitgevoerd. Dat klaagster nadien veel klachten heeft ervaren, kan
verweerder niet tuchtrechtelijk worden tegengeworpen.

5.7   Het college kan niet vaststellen dat verweerder de Qutenza-behandeling heeft geadviseerd. Het 
dossier biedt daarvoor geen enkel aanknopingspunt. Klaagster heeft haar stelling ook niet of onvoldoende
onderbouwd. Hoewel klaagster verwijst naar de opmerking in het medisch dossier: “Revalidatie-arts en FT
die Qutenza geadviseerd hebben geven niet thuis. 
(…)” kan dit niet tot bewijs leiden. Het betreft immers een opmerking die staat onder het kopje ‘Anamnese’.
Een anamnese is de weergave van informatie die klaagster zelf aan de pijnspecialist heeft gegeven en betreft
geen feit of oordeel van de pijnspecialist. Aangezien de pijnpoli verantwoordelijk was voor de Qutenza-behandeling,
was het niet aan verweerder om de onderliggende oorzaak van klaagsters pijn te achterhalen of overleg te voeren
met de specialisten van de pijnpoli en/of het academisch ziekenhuis. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 2) niet verlenen van de noodzakelijke zorg
5.8   Klaagster doelt, zo begrijpt het college, op de zorg na de Qutenza-behandeling. Zij stelt dat zij herhaaldelijk aangaf dat de pijn ondraaglijk was en dat zij zich zorgen maakte, maar dat verweerder geen zorg verleende. Verweerder zag klaagster niet terug en verwees haar ten onrechte naar de huisarts omdat het spoedzorg zou zijn. Daarnaast maakte verweerder geen fysieke afspraak met klaagster en belde hij haar niet. Hij stuurde klaagster
een e-mail dat hij niet met e-mail wilde communiceren.

5.9   Verweerder stelt zich op het standpunt dat de nazorg van de Qutenza-behandeling bij de 
pijnpoli lag. De pijnpoli had klaagster orale pijnstilling voorgeschreven. Nadat klaagster op 15 
augustus 2025 een e-mail stuurde met het verzoek om een afspraak met verweerder, werd een afspraak 
via videobellen gepland op 8 september 2025, de eerste dag na terugkeer van verweerder van zijn 
ouderschapsverlof. Omdat klaagster verweerder die dag niet te woord wilde staan, heeft verweerder 
met de echtgenoot van klaagster gesproken. Tijdens de bespreking van 22 september 2025 verzocht 
klaagster verweerder om contact te onderhouden met de pijnarts. Op 1 oktober 2025 heeft verweerder 
telefonisch contact gehad met de pijnarts. De pijnarts bevestigde verweerder dat de pijnpoli de 
volledige regie in de pijnbehandeling had en dat de pijnarts contact zou opnemen met klaagster.

5.10  Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Zoals het college al bij klachtonderdeel 1) 
heeft overwogen, was verweerder niet verantwoordelijk voor de Qutenza-behandeling. Daarmee was hij 
evenmin verantwoordelijk voor de nazorg ervan. Bovendien is het gebruikelijk dat een patiënt in het 
geval van een spoedindicatie teruggaat naar de zorgverlener die de betreffende medische behandeling 
of ingreep heeft uitgevoerd. Eveneens is gebruikelijk dat als een spoedindicatie ontbreekt, naar de 
huisarts wordt terugverwezen. De huisarts is immers de poortwachter voor de zorg. Daarbij komt dat 
het college uit het dossier niet kan opmaken dat sprake was van extreme pijn waarvan verweerder op 
de hoogte had moeten zijn. In de e-mail van klaagster van 15 augustus 2025 wordt ook niets over 
extreme pijn vermeld: “Het gaat niet goed en ik wil een afspraak. De verkleuring van mijn kleine 
been gaat niet weg. Het lijkt op hoe mijn CRPS ooit begon.”

5.11  Wat het klachtonderdeel met betrekking tot de communicatie-afspraken betreft, doelt 
klaagster, zo begrijpt het college, op de tekst in de e-mail van verweerder van 17 september 2025:
“Daarnaast wil ik hierbij doorgeven dat ik (…) het medium email niet gebruik voor communicatie met
mijn patiënten. In uw geval heb ik hier een aantal keer van afgeweken, maar vanaf nu doe ik dat niet meer.”
Het college ziet in deze bewoordingen van verweerder geen enkele aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Immers staat het een zorgverlener vrij om duidelijke eisen en grenzen aan de communicatievormen te stellen.
Dat verweerder uit coulance klaagster een aantal keer per e-mail heeft geantwoord, doet aan dit oordeel niet af.

Klachtonderdeel 3a) Schending van professionele en wettelijke dossierplicht
5.12  Klaagster stelt dat na de implementatie van een nieuw elektronisch patiëntendossier dossier 
(EPD), haar oude dossier niet werd geconverteerd. Klaagster kon haar oude dossier niet opvragen 
omdat er allerlei problemen waren. Ook was het daarna een chaos met de planning, waardoor 
behandelaren zelf een planning moesten maken voor patiënten. Verweerder zat in de adviserende 
commissie voor deze implementatie en kon van tevoren een inschatting maken van de gevolgen voor 
patiënten en de planning. Verweerder ondernam geen actie om de juiste afspraken voor klaagster te 
krijgen. Evenmin ondernam hij actie om het dossier van klaagster te herstellen. Toen klaagster op 
11 november 2025 haar dossier downloadde uit het nieuwe systeem, bleek dit vrijwel leeg en miste 
zeer essentiële medische informatie.

5.13  Verweerder betwist dat sprake zou zijn van onzorgvuldige of onvolledige dossiervoering. 
Verweerder is in dit opzicht ook niet tekortgeschoten. Het volledige medisch dossier van klaagster 
is beschikbaar en hierin zijn de consulten, bevindingen, behandelingen en overige relevante 
medische gegevens vastgelegd. Volgens verweerder is bij klaagster mogelijk sprake van een probleem 
met de toegang tot het patiëntenportaal of het inloggen aan de zijde van klaagster.

5.14  Het college kan niet vaststellen dat sprake is van onzorgvuldige of onvolledige dossiervoering.
De door klaagster overgelegde bijlage waaruit de onvolledigheid van het dossier zou blijken, is daarvoor
onvoldoende. Uit het door verweerder overgelegde dossier blijkt juist het tegendeel: hierin zijn onder
meer de consulten, bevindingen, relevante medische gegevens en de correspondentie met klaagster
vastgelegd. Dit klachtonderdeel is daarom in zoverre ongegrond.

5.15  Voor zover het de implementatie van een nieuw systeem betreft, overweegt het college dat 
verweerder niet persoonlijk tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor de 
implementatie van een nieuw dossiersysteem. Dit betreft een taak van de instelling. Voor zover de 
klacht ziet op dit onderdeel is deze ook ongegrond. Dat betekent dat dit klachtonderdeel in al haar 
onderdelen kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdelen 3b) het niet informeren van andere zorgverleners, 3c) de overdracht en 4) geen 
regievoering
5.16  Omdat de klachtonderdelen 3b) en 3c) eveneens de regievoering betreffen, zal het college deze 
gezamenlijk met klachtonderdeel 4) bespreken.

5.17  Klaagster voert aan dat verweerder zonder overleg met haar, in juli 2025 besloot de behandeling
per 1 oktober 2025 te beëindigen. Klaagster was het daar niet mee eens, omdat zij onder behandeling
wilde blijven van het revalidatiecentrum. Ook de behandelaren uit het team leken verrastdoor zijn beslissing.
Volgens klaagster heeft verweerder de bij de behandeling betrokken zorgverleners niet geïnformeerd en
heeft hij geen inhoudelijke overdracht aan zijn opvolger gegeven.
Zelfs op 25 augustus 2025 had klaagster niets meer gehoord na de mededeling van verweerder 
dat de behandeling van klaagster in het revalidatiecentrum zou stoppen. Verweerder heeft met het 
oog op de overdracht geen diagnose gesteld en geen behandelplan opgesteld voor eerstelijnszorg. Hij 
heeft – kortom – geen regie gevoerd.

5.18  Verweerder herkent zich niet in de klacht dat hij geen regie heeft gevoerd voor de overdracht 
naar klaagsters nieuwe woonplaats. Hij heeft steeds de continuïteit en samenhang van de 
zorgverlening aan klaagster bewaakt en regelmatig teambesprekingen georganiseerd. Hij heeft 
overigens de behandelrelatie niet op 1 oktober 2025 beëindigd noch op een later moment. Verweerder 
verwijst hiervoor naar zijn aantekeningen in het medisch dossier en de door hem gevoerde 
correspondentie en/of het telefonisch overleg met onder andere het opvolgend revalidatiecentrum, de 
pijnpoli en het medisch centrum. Ook wijst verweerder naar de correspondentie met klaagster zelf en 
in het bijzonder op zijn brief van 28 mei 2025, waarin de overdracht naar het opvolgend 
revalidatiecentrum al wordt aangestipt. Verweerder geeft wel aan dat het lastig was om adequaat 
regie te voeren omdat klaagster regelmatig afwijzend reageerde op zijn verzoeken tot overleg, dan 
wel zich afmeldde voor de door hem georganiseerde teambesprekingen, zoals die van 26 juni 2025 en 
24 september 2025. Verweerder verwijst in dat verband onder meer naar zijn e-mail aan klaagster van 
18 juni 2025 en de door hem geplande afspraak op 24 september 2025. Daarnaast was adequaat overleg 
met andere zorgverleners soms ook lastig omdat de correspondentie vanuit het academisch centrum en 
de pijnpoli beperkt was en niet rechtstreeks aan verweerder werd verstrekt.

5.19  Voor de beoordeling van deze klachtonderdelen gaat het college uit van de taken en 
verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar, zoals deze volgens vaste jurisprudentie van het 
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) worden omschreven. De regiebehandelaar ziet 
erop toe dat:
a) de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar 
    nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet;
b) er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van 
    de patiënt betrokken zorgverleners;
c) er één aanspreekpunt voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig 
    beantwoorden van vragen over de behandeling.
    Volgens toelichting van het CTG geldt dat de regiebehandelaar niet zelf het aanspreekpunt hoeft te 
    zijn. Het aanspreekpunt hoeft voorts niet zelf alle vragen van de patiënt en diens naaste 
    betrekkingen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden. Deze 
    norm ziet niet op het actief informeren van de patiënt en diens naaste betrekkingen. De plicht van 
    de zorgverlener om actief informatie te geven volgt immers al uit de eigen verantwoordelijkheid die 
    de zorgverlener jegens de patiënt heeft.

5.20  Het college stelt allereerst vast dat gedurende het revalidatiegeneeskundige traject in het 
revalidatiecentrum, aanvullende medische interventies bij andere instellingen hebben plaatsgevonden,
waaronder pijnbehandelingen bij de pijnpoli en chirurgische ingrepen in het academisch ziekenhuis.
Nergens uit blijkt dat verweerder was aangewezen om regie te nemen over de integrale coördinatie van
alle medische trajecten. Als regiebehandelaar binnen het revalidatiecentrum, kan verweerder dan ook niet verantwoordelijk worden gehouden voor het door andere instellingen en andere specialisten gevoerde medische
beleid en/of gegeven advies. Dat betekent dat het college uitsluitend oordeelt over de door verweerder binnen het kader van het revalidatiegeneeskundige traject gevoerde regie. In dat verband tekent het college ook aan dat 
goede regievoering ook betekent dat naar de juiste zorgverlener wordt verwezen.

5.21  Ook stelt het college vast dat afspraken voor teambesprekingen of overleg, veelal op 
initiatief van klaagster werden verzet of afgezegd, mede in relatie tot de gezondheidssituatie van 
klaagster en haar persoonlijke afwegingen, wat een adequate regievoering bemoeilijkte. Bij 
afwezigheid van klaagster was de echtgenoot van klaagster vaak de gesprekspartner. In de 
behandelperiode is tussen het revalidatiecentrum en klaagster veelvuldig contact geweest en 
herhaaldelijk naar momenten gezocht om (hernieuwde) afstemming mogelijk te maken. Verweerder heeft 
zich daarbij steeds ingespannen om mee te denken over oplossingen binnen de mogelijkheden van de 
revalidatiezorg.

5.22  Tot slot kan het college nergens uit opmaken dat verweerder zonder overleg met klaagster 
besloot de behandelovereenkomst op 1 oktober 2025 te beëindigen. Tijdens het teamoverleg van 7 juli 
2025 zijn duidelijke afspraken met betrekking tot een revalidatieplan met klaagster gemaakt. Ook 
werd toen besproken dat het in verband met de reisafstand aan te bevelen was om de 
revalidatiebehandeling van klaagster over te dragen naar een instelling in haar nieuwe 
woonomgeving. Deze gemaakte afspraken zijn in de brief van 25 juli 2025 aan klaagster bevestigd.
De conclusie van het gezamenlijk overleg was een mogelijk poliklinisch ontslag per 1 oktober 2025.
Het poliklinisch ontslag heeft echter op die datum niet plaatsgevonden. Ondanks de inspanningen van
verweerder om de overdracht naar een voor klaagster acceptabele revalidatiearts te effectueren, kwam
deze overdracht niet tot stand. Daarvan kan verweerder echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. 
Verweerder heeft bovendien aangegeven dat zolang de overdracht niet geregeld was, hij haar 
behandelaar zou blijven.

5.23  Het college stelt vast dat verweerder heeft voldaan aan de eisen die aan een regiebehandelaar 
worden gesteld, zoals vermeld in alinea 5.19. Tijdens zijn afwezigheid wegens ouderschapsverlof was 
duidelijk wie zijn waarnemer was. Daarnaast heeft het college in het dossier geen enkele aanwijzing 
gevonden dat verweerder is afgeweken van de binnen de revalidatiegeneeskundige zorg geldende 
professionele normen of richtlijnen. Deze klachtonderdelen zijn daarom kennelijk ongegrond.

5.24  Tot slot heeft verweerder in zijn brief van 5 oktober 2025 expliciet opgenomen dat klaagster 
bij de orthopedisch instrumentenmaker van het revalidatiecentrum blijft. Ook in zoverre is 
klachtonderdeel 4(d) kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 5) niet handelen volgens KNMG-gedragscode
5.25  Klaagster stelt dat verweerder niet binnen de grenzen van eigen kennen en kunnen heeft 
gehandeld (8/15). Hij was niet op de hoogte van het dossier van klaagster, had geen contact 
opgenomen met het academisch ziekenhuis en hij bleek achteraf geen kennis te hebben van de 
aandoening van klaagster. Verweerder heeft klaagster nooit actief naar een deskundige gestuurd. Hij 
heeft niet actief een opvolger gezocht die wel kennis en kunde had.
Daarnaast stelt klaagster dat verweerder zich niet heeft gehouden aan ‘weldoen’ en ‘niet schaden’ 
(1/15). Verweerder heeft klaagster doelbewust van het kastje naar de muur gestuurd en geen regie gevoerd.
Hij heeft zeer doelbewust geen zorg verleend. Tot slot stelt klaagster dat verweerder geen verantwoordelijkheid
eeft genomen en zich niet toetsbaar heeft opgesteld (9/15). Er heeft geen regie plaatsgevonden onder leiding
van verweerder. Hij heeft in juli 2025 opeens besloten om de zorg in het revalidatiecentrum te stoppen. Hij heeft
het poliklinisch ontslag per 1 oktober 2025 niet met klaagster besproken en daarna niet voor enige vorm van
overdracht gezorgd. Hij heeft de behandeling zonder diagnose gestopt. Dit heeft geleid tot het staken van alle
zorg. Verweerder heeft nooit een specialist gevraagd voor het toetsen van zijn visie om de behandeling te stoppen
en over te dragen.

5.26  Verweerder verweert zich tegen dit klachtonderdeel door te verwijzen naar hetgeen hij 
inhoudelijk heeft aangevoerd bij de klachtonderdelen 1 tot en met 4. Daarnaast stelt hij dat de 
richtlijn Chronische Pijnrevalidatie niet van toepassing was op de behandeling van klaagster binnen 
het revalidatiecentrum.

5.27  Het college begrijpt de klacht aldus dat deze als een soort overkoepelende klacht is bedoeld 
waarbij klaagster alle elementen van de vorenstaande klachtonderdelen heeft willen vatten. Naar het 
oordeel van het college bevat dit klachtonderdeel geen zelfstandige klacht naast hetgeen bij de 
klachtonderdelen 1) tot en met 4) is aangevoerd zodat dit klachtonderdeel daarom kennelijk 
ongegrond is. Voor wat betreft de algemene stelling dat verweerder niet overeenkomstig de KNMG-richtlijnen
heeft gehandeld kan het college daarvoor geen enkel aanknopingspunt vinden en leidt ook dit tot een kennelijk ongegronde klacht.

Slotsom
5.28  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 14 oktober 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-
van Meerwijk, voorzitter, G.J. Renzenbrink en A.M.V. Dommisse, leden-beroepsgenoten, bijgestaan 
door C.W.M. Hillenaar, secretaris.