ECLI:NL:TGZRSHE:2026:166 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/9408

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:166
Datum uitspraak:	14-10-2026
Datum publicatie:	14-10-2026
Zaaknummer(s):	H2025/9408
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager dient een klacht in tegen een psychiater. Hij klaagt over het volgens hem door verweerder onterecht gegeven verlengingsadvies in het kader van zijn opgelegde tbs met dwangverpleging, over het gebruikte instrument voor de risicoanalyse en over zijn overplaatsing naar een andere afdeling, het niet honoreren van een verzoek om schematherapie en de te lange duur van de delict analyse. Het college verklaart alle klachten van klager kennelijk ongegrond. De diagnose in het verlengingsadvies was niet onjuist: dat psychotische verschijnselen in remissie zijn, betekent niet, zoals klager kennelijk veronderstelt, dat er geen onderliggende stoornis meer is. Het gebruikte risicotaxatie-instrument was geschikt en er zijn ook andere factoren meegenomen, klager heeft wel degelijk schematherapie gekregen, de delict analyse is zorgvuldig uitgevoerd en klager heeft zelf mede voor vertraging gezorgd. Bij de overplaatsing was verweerder niet betrokken.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 14 oktober 2026 op de klacht van:

[A],
verblijvende te [B],
klager,
gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen

[C],
psychiater,
destijds werkzaam in [B],
verweerder,
gemachtigde: mr. M. Santema, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager klaagt over het, volgens hem onjuiste, verlengingsadvies van verweerder in het kader 
van zijn opgelegde terbeschikkingstelling (hierna ook: tbs) met dwangverpleging, zijn overplaatsing 
naar een andere afdeling, het niet honoreren van het verzoek om schematherapie en de onredelijk 
lange duur van het traject om tot een delictanalyse te komen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 december 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen per e-mail op 23 maart 2026 en per post op 25 maart 
   2026;
-  het proces-verbaal van het op 22 juli 2026 gehouden mondeling vooronderzoek.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager is op 30 maart 2023 door het Gerechtshof [D] veroordeeld tot een gevangenisstraf van 
twee jaren en tbs met dwangverpleging, wegens opzettelijke brandstichting. De ingangsdatum van de 
tbs-maatregel was 25 april 2023. Klager is op 6 december 2023 opgenomen in de instelling waar hij 
thans verblijft.

3.2  Verweerder is als psychiater betrokken bij de behandeling van klager. Hij is niet de 
regiebehandelaar.

3.3  Klager is op 29 augustus 2024 overgeplaatst naar een andere afdeling.

3.4   Op 24 februari 2025 heeft de kliniek het advies gegeven om de tbs-maatregel van klager met 
twee jaar te verlengen. Dit advies is multidisciplinair tot stand gekomen en ondertekend door de 
directeur bedrijfsvoering, de klinisch psycholoog en verweerder.

3.5   Op 29 april 2025 is de termijn van de terbeschikkingstelling op vordering van de officier van 
justitie door de Rechtbank [E] met een jaar verlengd.
De rechtbank overweegt onder meer [citaat letterlijk overgenomen]:
“Stoornissen
Uit het verlengingsadvies blijkt dat er nog steeds sprake is van een stoornissen bij betrokkene, te 
weten onder meer:
- een andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met narcistische, antisociale en borderline 
  trekken;
- een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis;
- een stoornis in cannabisgebruik: matig, in langdurige remissie in een gereguleerde omgeving.
De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat de schizofreniestoornis inmiddels in remissie is, 
zoals de coördinerend regiebehandelaar van de kliniek op 10 maart 2025 heeft bevestigd. Dat neemt 
niet weg dat nog sprake is van stoornissen, zodat aan deze voorwaarde voor verlenging van de tbs 
wordt voldaan.”

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klager verwijt verweerder dat:
1. het verlengingsadvies inzake de reeds opgelegde tbs een verkeerde diagnose bevat;
2. bij het verlengingsadvies een ongeschikt risicotaxatie-instrument (HKT-R) is gebruikt en dat 
    overige omstandigheden onvoldoende zijn meegewogen;
3. hij is overgeplaatst naar een andere afdeling met extra intensieve verzorgingsgraad, waarvoor 
   geen medische noodzaak bestond;
4. het verzoek om schematherapie niet is gehonoreerd;
5. het delictanalysetraject onredelijk lang heeft geduurd, namelijk 23 maanden, en is afgeraffeld.

4.2  Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1  De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor een psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Uitgangspunt is dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en licht 
dat hierna toe.

Klachtonderdeel 1) het verlengingsadvies inzake de reeds opgelegde terbeschikkingstelling bevat een 
verkeerde diagnose
5.3   In het verlengingsadvies van 24 februari 2025 staat dat klager een 
schizofreniespectrumstoornis heeft. Klager stelt dat echter al op 13 februari 2025 door een andere 
psychiater was vastgesteld dat dit niet meer het geval was. Het verlengingsadvies is daarom volgens 
klager onjuist.

5.4   Verweerder betwist dat een verkeerde diagnose is gesteld. De classificatie betreft een 
psychotische kwetsbaarheid, niet een actuele psychotische episode. Verweerder betwist dat hij 
uitspraken heeft gedaan over het al dan niet in remissie zijn van de schizofreniespectrumstoornis. 
Overigens zegt dat volgens hem niets over de juistheid van de diagnose zelf.

5.5   Naar het oordeel van het college bevat het verlengingsadvies geen verkeerde diagnose. Dat de 
psychotische verschijnselen in remissie zijn, betekent niet, zoals klager kennelijk veronderstelt, 
dat er geen onderliggende stoornis meer is, zoals ook door de rechtbank in haar uitspraak is 
overwogen. Dat sprake was van een remissie van psychotische episodes kan niet alleen uit de 
feitelijke omschrijving in het dossier worden afgeleid, maar ook uit het feit dat de klinisch 
psycholoog dat op 10 maart 2025 heeft bevestigd. De rechtbank heeft dit in haar beslissing over de 
tbs-verlenging ook uitdrukkelijk meegewogen. De rechtbank beschikte dus over de juiste informatie 
toen zij een beslissing moest nemen ten aanzien van de verlenging van de tbs. Verweerder treft 
daarom hoe dan ook geen verwijt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 2) bij het verlengingsadvies is een ongeschikt risicotaxatie-instrument (HKT-R) 
gebruikt en de overige omstandigheden zijn onvoldoende meegewogen
5.6  Volgens klager is het gebruikte risicotaxatie-instrument niet geschikt voor brandstichters en had
verweerder aan de rechtbank moeten uitleggen dat er geen geschikt instrument bestaat voor brandstichters.
In 2022 was het risico volgens dit instrument laag en in 2025 matig tot hoog. Klager vindt dat onbegrijpelijk 
omdat zich in de tussenliggende periode geen incidenten hebben voorgedaan en sprake is van beschermende
factoren, zoals een vast inkomen, een pro-sociaal netwerk en probleeminzicht.

5.7   Volgens verweerder is het gebruikte instrument ook ontwikkeld voor brandstichting met gevaar 
voor personen. De handleiding vermeldt expliciet dat brandstichting met gevaar voor personen onder 
geweldsdelicten past en dus valt binnen de doelgroep van de HKT-R.

5.8   Het college is van oordeel dat het gebruikte risicotaxatie-instrument HKT-R een geschikt 
instrument is om het risico in geval van klager te taxeren. Het college verwijst naar bladzijde 7 
van de handleiding waarin onder meer staat dat de HKT-R een gestructureerd professioneel 
risicotaxatie-instrument is ter ondersteuning van het klinisch gewogen eindoordeel over het risico 
op gewelddadige recidive van forensisch psychiatrische patiënten. Vervolgens staat in de 
handleiding dat tot gewelddadige recidive alle delicten behoren waarbij geweld of dreiging met 
geweld tegenover andere personen is gebruikt, waaronder brandstichting met gevaar voor personen. En 
in het geval van klager is sprake van dat delict. Daarbij komt dat ook andere factoren zijn 
meegewogen bij de risicotaxatie. Er is namelijk ook nog een ander risicotaxatie-instrument gebruikt 
dat is bedoeld om beschermende factoren in kaart te brengen en er is een klinisch oordeel 
uitgebracht. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 3) zonder medische noodzaak overgeplaatst naar een andere afdeling met extra 
intensieve verzorgingsgraad
5.9  Klager stelt zonder noodzaak te zijn overgeplaatst. Er is niet voldaan aan de criteria voor 
overplaatsing.

5.10   Verweerder betwist gemotiveerd dat er geen noodzaak tot overplaatsing was. Hij heeft deze 
beslissing echter hoe dan ook niet genomen, zodat hem geen verwijt treft. Klager heeft hierover al 
eerder een klacht ingediend tegen een andere collega.

5.11  Het college overweegt dat nu verweerder deze beslissing niet heeft genomen, hem daarvan geen 
persoonlijk verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 4) het verzoek om schematherapie is niet gehonoreerd
5.12  Volgens klager is hem schematherapie onthouden.

5.13  Verweerder betwist dat gemotiveerd. Klager heeft gedurende meerdere periodes schematherapie 
ontvangen, maar heeft de behandeling zelf op 7 juni 2024 afgebroken. Hij is daarna opnieuw op 10 
maart 2025 gestart en heeft de therapie gevolgd totdat het behandelteam besloot deze op 30 september
2025 te beëindigen, omdat er geen overeenstemming was 
over de behandeldoelen.

5.14  Het college overweegt dat verweerder voldoende heeft onderbouwd dat er wel schematherapie is 
aangeboden en dat deze ook heeft plaatsgevonden. De gemachtigde van klager heeft tijdens het 
mondeling vooronderzoek verklaard dat de schematherapie is beëindigd omdat er geen overeenstemming 
was over de behandeldoelen en daarover een vraag gesteld. Hieruit blijkt dat klager erkent dat er 
schematherapie heeft plaatsgevonden en dat deze hem dus niet is onthouden. Dit klachtonderdeel is 
ongegrond.

Klachtonderdeel 5) de delictanalyse heeft onredelijk lang geduurd, namelijk 23 maanden, en is 
afgeraffeld.
5.15  Volgens klager heeft het traject om tot een delictanalyse te komen te lang geduurd en heeft 
hij het vermoeden dat dit werd afgeraffeld. Normaal gesproken vinden er volgens hem vijftien 
sessies plaats, maar in zijn geval zijn het er maar zes geweest.

5.16  Verweerder voert het volgende verweer. Uit het delictanalyserapport blijkt dat de eerste 
poging tot een delictanalyse in juli 2024 door klager zelf is afgebroken. Hij zegde in februari 
2025 opnieuw medewerking toe. Het eigen gedrag van klager leidde dus tot oponthoud. De tweede 
analyse bestond uit dertien gesprekken. De analyse is dus niet afgeraffeld en niet onzorgvuldig.

5.17  Het college is van oordeel dat het feit dat de delictanalyse langer dan gebruikelijk heeft 
geduurd aan klager zelf is te wijten, omdat hij zelf voor vertraging heeft gezorgd. Dat blijkt uit 
pagina drie van het behandelplan, gevoegd als productie 5 bij het klaagschrift, waarin het volgende 
staat:
“Mijn mening over het behandelplan:
(…)
Ik heb de delictanalyse nog niet afgerond en met betrekking tot de behandeling heb ik weinig 
stappen gemaakt. Dit heeft deels te maken dat ik een periode op kamerafzondering heb gezeten, maar 
ook grotendeels door mijn verzetpositie.
(…).”

Voorts blijkt uit de “Beschrijving verloop proces” op bladzijde 1 van het Rapport delictanalyse 
(productie 4 bij het verweerschrift) dat klager aanvankelijk (1 juli 2024) weigerde mee te werken 
aan een delictanalyse, maar in februari 2025 toch weer wilde meewerken, waarna de delictanalyse in 
maart 2025 opnieuw is gestart. Uit het feit dat er dertien gesprekken met klager hebben 
plaatsgevonden en de analyse uitgebreid is gedocumenteerd in het Rapport delictanalyse, blijkt 
voorts dat de analyse niet is afgeraffeld.
Naar het oordeel van het college is voldoende gebleken dat het delictanalysetraject zorgvuldig is 
verlopen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.18  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door T. Dohmen, voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en
R.J.M. Lardinois, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het 
openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op
14 oktober 2026.