ECLI:NL:TGZRSHE:2026:165 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/9407

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:165
Datum uitspraak:	30-09-2026
Datum publicatie:	30-09-2026
Zaaknummer(s):	H2025/9407
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager dient een klacht in tegen een klinisch psycholoog. Hij klaagt over gebrekkige dossiervoering, over het volgens hem door verweerster onterecht gegeven verlengingsadvies in het kader van zijn opgelegde tbs met dwangverpleging, over het gebruikte instrument voor de risicoanalyse en over zijn overplaatsing naar een andere afdeling. Het college verklaart alle klachten van klager kennelijk ongegrond. Dat zijn schizofreniestoornis in remissie was had duidelijker kunnen worden vermeld in het dossier maar dat dit niet is gedaan levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Het verlengingsadvies bevat geen verkeerde diagnose: dat de psychotische verschijnselen in remissie zijn, betekent niet, zoals klager kennelijk veronderstelt, dat er geen onderliggende stoornis meer is. Het gebruikte HKT-R-risicotaxatie-instrument is geschikt en verweerster was niet verantwoordelijk voor de beslissing om klager over te plaatsen naar een andere afdeling.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 30 september 2026 op de klacht van:

[A],
verblijvende te [B],
klager,
gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen

[C],
klinisch psycholoog, werkzaam in [B], verweerster,
gemachtigde: mr. M. Santema, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager klaagt over gebrekkige dossiervoering, over het volgens hem onterechte 
verlengingsadvies van verweerster in het kader van zijn opgelegde terbeschikkingstelling (hierna: 
tbs) met dwangverpleging en over zijn overplaatsing naar een andere afdeling.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 december 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen per e-mail op 24 maart 2025 en per post op 25 maart 
2026;
-  het proces-verbaal van het op 22 juli 2026 gehouden mondeling vooronderzoek.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager is op 30 maart 2023 door het Gerechtshof [D] veroordeeld tot een gevangenisstraf van 
twee jaren en tbs met dwangverpleging, wegens opzettelijke brandstichting. De ingangsdatum van de 
tbs-maatregel was 25 april 2023. Klager is op 6 december 2023 opgenomen in de instelling waar hij 
thans verblijft.

3.2  Verweerster is klinisch psycholoog en was coördinerend regiebehandelaar van klager.

3.3  Klager is op 29 augustus 2024 overgeplaatst naar een andere afdeling.

3.4   Op 24 februari 2025 heeft de kliniek het advies gegeven om de tbs-maatregel van klager met 
twee jaar te verlengen. Dit advies is multidisciplinair tot stand gekomen en ondertekend door de 
directeur bedrijfsvoering, de psychiater en verweerster.

3.5   Op 29 april 2025 is de termijn van de terbeschikkingstelling op vordering van de officier van 
justitie door de Rechtbank [E] met een jaar verlengd.
De rechtbank overweegt onder meer [citaat letterlijk overgenomen]:
“Stoornissen
Uit het verlengingsadvies blijkt dat er nog steeds sprake is van een stoornissen bij betrokkene, te 
weten onder meer:
- een andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis met narcistische, antisociale en borderline 
trekken;
- een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis;
- een stoornis in cannabisgebruik: matig, in langdurige remissie in een gereguleerde omgeving.
De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat de schizofreniestoornis inmiddels in remissie is, 
zoals de coördinerend regiebehandelaar van de kliniek op 10 maart 2025 heeft bevestigd. Dat neemt 
niet weg dat nog sprake is van stoornissen, zodat aan deze voorwaarde voor verlenging van de tbs 
wordt voldaan.”

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1  Klager verwijt verweerster dat:
1. het medisch dossier niet is aangepast naar aanleiding van ontwikkelingen;
2. het verlengingsadvies inzake de reeds opgelegde tbs een verkeerde diagnose bevat;
3. bij het verlengingsadvies een ongeschikt risico-taxatie instrument (HKT-R) is gebruikt en dat 
overige omstandigheden onvoldoende zijn meegewogen;
4. hij is overgeplaatst naar een andere afdeling met extra intensieve verzorgingsgraad, waarvoor 
geen medische noodzaak bestond.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende klinisch psycholoog. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor verweerster geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en licht 
dat hierna toe.

klachtonderdeel 1) het medisch dossier is niet aangepast naar aanleiding van ontwikkelingen
5.3   Volgens klager zijn zijn actuele medische gegevens onvoldoende in het dossier verwerkt. Zijn 
schizofreniespectrumstoornis is in remissie maar dat is niet aangepast door verweerster. Door een 
andere zorgverlener was in ieder geval op 13 februari 2025 al bevestigd dat er geen sprake meer was 
van psychotische episodes. Verweerster heeft op
10 maart 2025 erkend dat het slordig was dat ze dat nog niet had aangepast. Volgens klager staat 
dat een goede diagnose en behandeling in de weg.

5.4   Verweerster betwist nalatigheid. Verweerster heeft op 10 maart 2025 erkend dat in de 
beschrijvende tekst explicieter had kunnen worden vermeld dat de psychotische symptomen al langer 
in remissie waren. Omschreven was echter al wanneer de psychotische symptomen aanwezig waren en 
daarmee dus ook wanneer niet. Dat heeft geen gevolgen voor de vastgestelde ongespecificeerde 
schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Deze was er nog steeds.

5.5   Het college is van oordeel dat het duidelijker zou zijn geweest als verweerster in het 
dossier expliciet had vermeld dat de psychotische symptomen in remissie waren. Dat zij dat niet 
heeft gedaan maakt echter niet dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zij heeft 
immers feitelijk wel beschreven wanneer er wel psychotische symptomen aanwezig waren. Daarbij komt 
dat de remissie op 10 maart 2025 en tijdens de verlengingszitting van de tbs op 15 april 2025 bij 
de rechtbank wel aan de orde is gekomen. De rechtbank overweegt immers dat “de schizofreniestoornis 
inmiddels in remissie is, zoals de coördinerend regiebehandelaar van de kliniek [verweerster] op 10 
maart 2025 heeft bevestigd.” Dat deze gang van zaken een goede behandeling in de weg heeft gestaan, 
heeft klager daarbij op geen enkele wijze onderbouwd.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

klachtonderdeel 2) het verlengingsadvies inzake de reeds opgelegde terbeschikkingstelling bevat een 
verkeerde diagnose
5.6   Volgens het verlengingsadvies van 24 februari 2025 heeft klager een 
schizofreniespectrumstoornis. Klager stelt dat op 13 februari 2025 al door de psychiater was 
vastgesteld dat dit niet meer het geval was. Het verlengingsadvies is daarom volgens klager 
onjuist.

5.7   Verweerster betwist dat een verkeerde diagnose is gesteld. De classificatie betreft een 
psychotische kwetsbaarheid, niet een actuele psychotische episode. Dat een stoornis in remissie is 
doet niet af aan de kwalificatie zelf.

5.8   Naar het oordeel van het college bevat het verlengingsadvies geen verkeerde diagnose. Dat 
sprake was van een remissie van psychotische episodes kan uit de feitelijke omschrijving in het 
dossier worden afgeleid, maar ook uit het feit dat verweerster dat op 10 maart 2025 heeft 
bevestigd. Bovendien heeft de rechtbank dit in haar beslissing over de tbs-verlenging uitdrukkelijk 
meegewogen.
Dat de verschijnselen in remissie zijn, betekent niet, zoals klager kennelijk veronderstelt, dat er 
geen onderliggende stoornis meer is, zoals ook door de rechtbank in haar uitspraak is overwogen.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

klachtonderdeel 3) bij het verlengingsadvies is een ongeschikt risico-taxatie instrument (HKT-R) 
gebruikt en de overige omstandigheden zijn onvoldoende meegewogen
5.9   Volgens klager is het gebruikte risico-taxatie instrument niet geschikt voor brandstichters 
en had verweerster aan de rechtbank moeten uitleggen dat er geen geschikt instrument bestaat voor 
brandstichters. In 2022 was het risico volgens dit instrument laag en in 2025 matig tot hoog. 
Klager vindt dat onbegrijpelijk omdat er zich in de tussenliggende periode geen incidenten hebben 
voorgedaan en er sprake is van beschermende factoren, zoals een vast inkomen, een pro-sociaal 
netwerk en probleeminzicht.

5.10  Volgens verweerster is het gebruikte instrument ook ontwikkeld voor brandstichting met gevaar 
voor personen. De handleiding licht bovendien toe dat het instrument geschikt is voor mannelijke 
plegers van geweldsdelicten en patiënten met psychotische kwetsbaarheid of 
persoonlijkheidsproblematiek, wat aansluit bij het diagnostisch beeld van klager. Daarbij komt dat 
dit instrument slechts een onderdeel is van de gehele risico-taxatie. Er zijn meerdere factoren die 
worden meegewogen.

5.11  Het college is van oordeel dat het gebruikte risicotaxatie-instrument HKT-R een geschikt 
instrument is om het risico in geval van klager te taxeren. Het college verwijst naar bladzijde 7 
van de handleiding waarin onder meer staat dat de HKT-R een gestructureerd professioneel 
risico-taxatie-instrument is ter ondersteuning van het klinisch gewogen eindoordeel over het risico 
op gewelddadige recidive van forensisch psychiatrische patiënten.

Vervolgens staat in de handleiding dat tot gewelddadige recidive alle delicten behoren waarbij 
geweld of dreiging met geweld tegenover andere personen is gebruikt, waaronder brandstichting met 
gevaar voor personen. En in het geval van klager is sprake van dat delict.

5.12  Daarbij heeft verweerster voldoende toegelicht dat ook andere factoren zijn meegewogen bij de 
risico-taxatie. Zij heeft opgemerkt dat er ook nog een ander risicotaxatie-instrument is gebruikt 
dat is bedoeld om beschermende factoren in kaart te brengen en dat er een klinisch oordeel is 
uitgebracht.
Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

klachtonderdeel 4) zonder medische noodzaak overgeplaatst naar een andere afdeling met extra 
intensieve verzorgingsgraad
5.13  Klager stelt zonder noodzaak te zijn overgeplaatst naar een andere afdeling. Er is niet 
voldaan aan de criteria voor overplaatsing.

5.14  Verweerster betwist gemotiveerd dat er geen noodzaak tot overplaatsing was. Zij stelt dat zij 
deze beslissing echter hoe dan ook niet heeft genomen, zodat haar geen persoonlijk verwijt treft. 
Zij was hiertoe ook niet bevoegd maar een andere collega, over wie klager al eerder een klacht 
heeft ingediend.

5.15  Het college oordeelt als volgt. Verweerster heeft aangevoerd dat zij de beslissing tot 
overplaatsing niet heeft genomen en hiertoe ook niet bevoegd was. De gemachtigde van klager heeft 
dat tijdens het mondeling vooronderzoek niet betwist en heeft niet toegelicht waarom verweerster 
volgens hem wel beslissingsbevoegd was ter zake de overplaatsing. Het college gaat er daarom vanuit 
dat verweerster ter zake geen persoonlijk verwijt kan worden
gemaakt.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.16  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk
ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door T. Dohmen, voorzitter, Ch. Oele en E.H. Muste,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 30 september 2026.