ECLI:NL:TGZRSHE:2026:146 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025-9203

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:146
Datum uitspraak:	19-08-2026
Datum publicatie:	19-08-2026
Zaaknummer(s):	H2025-9203
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijke gegronde klacht tegen huisarts. Maatregel berisping. De dochter van patiënte verwijt verweerder dat hij geen gesprek heeft gevoerd met patiënte en klaagster over het proces van palliatieve sedatie en de morfinepomp niet tegelijk met de sedatie heeft gestart waardoor patiënte ontwenningsverschijnselen kreeg. Daarnaast heeft verweerder geen overdracht geregeld voor wanneer verweerder niet bereikbaar was. Ook wordt verweerder verweten dat hij zijn app-berichten onprofessioneel heeft afgesloten.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 19 augustus 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B], klaagster,
gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam in Leusden, tegen:
[C],
huisarts, werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de huisarts.

1. De zaak in het kort
1.1   De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is in mei 2025 overleden. Twee dagen eerder was de 
huisarts bij patiënte gestart met palliatieve sedatie. In haar klacht stelt klaagster – samengevat 
– dat de huisarts die palliatieve sedatie niet heeft uitgevoerd conform de daarvoor geldende eisen 
en dat hij is tekortgeschoten in zijn communicatie.

1.2  De huisarts verzoekt het college de klacht van klaagster in alle vijf onderdelen ongegrond te 
verklaren.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat één van de vijf klachtonderdelen ongegrond is en dat de 
overige vier onderdelen gegrond zijn. In verband daarmee legt het college aan de huisarts de 
maatregel van berisping op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  Het dossier bevat de volgende stukken:
-    het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 7 november 2025;
-    de brief van de secretaris aan klaagster van 15 december 2025;
-    de brief van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 18 december 2025;
-    de brief van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 7 januari 2026;
-    de USB-stick van de gemachtigde van klaagster, ontvangen op 7 januari 2026;
-    het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 25 februari 2026.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 24 juni 2026. De partijen zijn verschenen. 
Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de gemachtigde van klaagster hebben 
hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klaagster en de huisarts hebben elk een 
pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte leed aan hartfalen met dyspneu, benauwdheid en angstklachten. Zij verbleef in 
verband daarmee tot 17 april 2025 in het ziekenhuis. Verweerder was vanaf medio april 2025 haar 
huisarts. Patiënte verbleef na haar ontslag uit het ziekenhuis tot aan haar overlijden in mei 2025 
in de woning van klaagster, haar dochter.

3.2   De huisarts heeft patiënte in het ziekenhuis bezocht, maar daarvan geen aantekening gemaakt 
in haar medisch dossier. Van 17 april 2025 tot aan haar overlijden heeft de huisarts patiënte bijna 
dagelijks in de woning van klaagster bezocht. Ook had hij in die periode tweemaal per dag 
app-contact met klaagster over haar moeder: in de ochtend en in de avond. Meerdere van die 
app-berichten sloot de huisarts af met een aantal hartjes.

3.3   Patiënte gebruikte, ook na haar ontslag uit het ziekenhuis, oraal toegediende morfine. Haar 
medisch dossier vermeldt in dat verband (alle citaten voor zover van belang en letterlijk 
weergegeven):
-    op 18 april 2025: “MORFINE DRANK 2MG/ML (SULFAAT)”
-    op 21 april 2025: “MORFINE DRANK 10MG=5ML (SULFAAT) FL (2MG/ML)”.

3.4   Patiënte wenste, wanneer zij in haar stervensfase zou belanden, palliatief te worden 
gesedeerd. Dit heeft zij met de huisarts besproken. Hij heeft daarover in het medisch dossier 
genoteerd:
-    op 21 april 2025: “bij aanwezig zijn van dochter , schoonzoon en klein kind: eindgesprek : 
terminale sedatie, uitleg etc.”
-    op 25 april 2025: “gesprekken over de terminale sedatie etc.”

3.5   De palliatieve sedatie is op 30 april 2025 door de huisarts gestart, kort na 18.00 uur. Hij 
heeft patiënte daartoe Midazolam toegediend. Het medisch dossier vermeldt daarover op die datum:
“(…) MIDAZOLAM INJ/INFOPL 5MG/ML ZAK 100 ML (…)”
Omdat de huisarts verwachtte dat patiënte kort nadien zou komen te overlijden, heeft hij naast die 
Midazolam geen andere sederende of pijnstillende middelen (zoals morfine) voorgeschreven.

3.6   Op 1 mei 2025, in de ochtend, bleek patiënte bij kennis te zijn. De huisarts heeft kort 
nadien daarop de hoeveelheid Midazolam opgehoogd. Bij die gelegenheid heeft hij aan klaagster gemeld later die dag naar het buitenland te gaan om daar aan een sportevenement deel te 
nemen en daar enkele dagen te verblijven. Ook heeft hij gezegd dat klaagster hem dag en nacht in 
het buitenland kon bellen wanneer daar aanleiding toe bestond.

3.7   Ook op 2 mei 2025, in de ochtend, bleek patiënte bij kennis te zijn. Ook later op de dag was 
dat nog het geval. Klaagster heeft, net als de dag ervoor, contact opgenomen met het ingeschakelde 
thuiszorgteam en de (inmiddels in het buitenland verblijvende) huisarts. Ook de huisarts nam 
vervolgens met dat thuiszorgteam contact op. Aan het einde van de middag/begin van de avond belde 
klaagster opnieuw met de huisarts, die zei de huisartsenpost (hierna: HAP) te zullen inschakelen. 
Enige tijd later zijn een huisarts en een verpleegkundige van de HAP bij klaagster thuis gekomen en 
heeft patiënte een morfine-injectie gekregen. Ook heeft die huisarts beslist dat een morfinepomp 
bij patiënte wordt aangelegd.

3.8  Patiënte is daarna in een diepe slaap gevallen en kort voor middernacht in mei 2025 overleden.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1  Klaagster verwijt de huisarts dat hij:
a)   geen gesprek heeft gevoerd met patiënte en klaagster over het proces van palliatieve sedatie;
b)   de morfinepomp niet tegelijk met de sedatie heeft gestart, waardoor er 
ontwenningsverschijnselen zijn ontstaan;
c)   zijn app-berichten onprofessioneel heeft afgesloten;
d)   voor de avonden/nachten en weekenden geen overdracht heeft geregeld bij een collega en de HAP. 
Hierdoor is er alle dagen geen adequate controle geweest voor onder andere longen, hart, darmen en 
naaldje pomp;
e)   niet heeft gehandeld volgens afspraken en het beleid voor palliatieve sedatie zoals dit in de 
beroepsgroep is afgesproken.

4.2  De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder, voorover nodig, in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het college begrijpt dat het overlijden van patiënte en het verloop van de palliatieve 
sedatie in haar laatste dagen, voor klaagster en haar overige nabestaanden een verdrietige 
gebeurtenis is. Dat neemt niet weg dat het handelen van de huisarts op zakelijke wijze dient te 
worden getoetst aan de voor hem geldende tuchtrechtelijke normen. De criteria voor de beoordeling
5.2   Bij die beoordeling gaat het om de vraag of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem 
verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. 
Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en 
andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen, is niet 
altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) de informatie over het proces van de palliatieve sedatie
5.3   Klaagster stelt dat de huisarts aan patiënte en klaagster in het geheel geen informatie heeft 
gegeven over het proces van de palliatieve sedatie. Hen is niet verteld hoe die sedatie werkt en 
wat daarvan verwacht kan worden.

5.4   De huisarts voert daartegen aan dat hij patiënte en klaagster alle nodige informatie heeft 
gegeven over het hoe en waarom van de palliatieve sedatie. Hij verwijst naar wat hij daarover in 
het medisch dossier heeft genoteerd.

5.5   Het college stelt vast dat er tussen klaagster en de huisarts (terecht) niet ter discussie 
staat dat een huisarts aan een patiënt en diens naasten toereikende informatie dient te geven over 
wat het proces van palliatieve sedatie inhoudt, hoe dat proces stapsgewijs verloopt en welke 
omstandigheden zich tijdens dat proces kunnen voordoen. Een en ander opdat de patiënt in 
samenspraak met de arts, op goed ingelichte basis kan besluiten tot die palliatieve sedatie. 
Klaagster stelt dat het daaraan in dit geval heeft ontbroken. De huisarts bestrijdt dat. Het is dus 
het woord van de een tegenover het woord van de ander. Het college kan daarom niet vaststellen dat 
de bedoelde informatie in dit geval niet of onvoldoende is gegeven, temeer niet omdat de huisarts 
op 21 en 25 april 2025 in het medisch dossier heeft opgeschreven dat de informatie wel is gegeven. 
Daarbij staat weliswaar niet gespecificeerd vermeld wat die informatie inhield maar dat is bij de 
verslaglegging in het medisch dossier van de informatieplicht geen vereiste. Het college is geen 
aanleiding gebleken om aan de aantekeningen in het medisch dossier te twijfelen. Dit betekent dat 
dit klachtonderdeel ongegrond is.

Klachtonderdeel b) de morfinepomp niet gelijktijdig met de sedatie starten
5.6   Het college begrijpt dit klachtonderdeel aldus, dat de huisarts ten onrechte heeft nagelaten 
om bij het starten van de palliatieve sedatie ervoor te zorgen dat het morfinegebruik van patiënte 
werd voorgezet. Dat was nodig, aldus klaagster, om te voorkomen dat patiënte 
ontwenningsverschijnselen kreeg.

5.7   Het college stelt op grond van het verweer van de huisarts vast dat hij bij de start van de 
palliatieve sedatie niet heeft bepaald dat diende te worden voortgegaan met het morfinegebruik door 
patiënte. Hij verklaart dat uit zijn toenmalige aanname dat patiënte kort na de toediening van 
Midazolam zou komen te overlijden. Ook voert hij aan dat patiënte over Fentanylpleisters beschikte 
die zo nodig gebruikt konden worden, dat ook tijdens de palliatieve sedatie desgewenst kon worden doorgegaan met het in de wangzak van patiënte druppelen van de al eerder voorgeschreven morfinedrank en dat hij uit voorzorg morfine had besteld die zo nodig als injectie aan patiënte kon worden toegediend.

5.8   De beroepsnormen die hier voor de huisarts gelden zijn onder meer vastgelegd in de richtlijn 
Multidisciplinaire Richtlijn Palliatieve Sedatie (versie 16 juni 2022) van de Koninklijke 
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het Integraal Kankercentrum 
Nederland (IKNL) met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als regiehouder. In die richtlijn 
is als aanbeveling verwoord dat bij aanvang van palliatieve sedatie dient te worden voortgegaan met 
al bestaande symptoomgerichte medicatie, waaronder morfine. Het college stelt vast dat de huisarts 
in meerdere opzichten niet heeft gedaan wat van hem in het licht van deze richtlijn mocht worden 
verwacht. Hij heeft niet een eenduidig beleid rond voortgaand morfinegebruik door patiënte 
geformuleerd, hij heeft een dergelijk beleid niet aan patiënte en klaagster meegedeeld en hij heeft 
een dergelijk beleid ook niet in het medisch dossier vermeld. Dat hij aannam dat patiënte na de 
toediening van Midazolam snel zou overlijden, maakt niet dat een dergelijk beleid achterwege kon 
blijven. Aan zijn verweer dat patiënte over Fentanylpleisters beschikte die zo nodig konden worden 
gebruikt, gaat het college voorbij omdat van dergelijke pleisters niets blijkt uit het medisch 
dossier. Hetzelfde geldt voor zijn verweer dat hij morfine voor patiënte had besteld die haar zo 
nodig met een injectie kon worden toegediend. Ook daarover meldt het medisch dossier niets. Ten 
slotte leidt ook zijn verweer dat aan patiënte desgewenst morfine kon worden gegeven door dat in 
haar wangzak te druppelen, niet tot een ander oordeel. Niet alleen vormt dat een onvoldoende vorm 
van voortgaand morfinegebruik, ook is niet gebleken dat hij patiënte en klaagster daaromtrent 
voldoende heeft voorgelicht. Hij heeft hen immers gezegd dat patiënte na de start van de 
palliatieve sedatie niet meer mocht drinken, wat begrijpelijkerwijs is opgevat als een verbod om 
haar oraal enig vocht toe te dienen. Op grond van het voorgaande is dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel c) onprofessionele afsluiting van de app-berichten van de huisarts
5.9   Klaagster stelt dat zij de hartjes onder de app-berichten van de huisarts als onprettig heeft 
ervaren en dat deze als onprofessioneel zijn aan te merken. Er was geen verstandhouding waarbinnen 
klaagster zich vrij voelde er iets van te zeggen. Zij heeft de hartjes aan haar moeder ongenoemd 
gelaten omdat zij die ook ongepast zou hebben gevonden.

5.10  De huisarts voert aan dat hij met de hartjes patiënte en klaagster enkel een hart onder de 
riem heeft willen steken en hen van zijn betrokkenheid heeft willen verzekeren. Als klaagster hem 
had gezegd het onprettig te vinden, had hij deze direct achterwege gelaten.

5.11  Het college neemt hier als uitgangspunt dat de huisarts patiënte en klaagster nog maar zeer 
kort kende en dat hij de professionele partij in hun relatie was. Daar komt bij dat patiënte en 
klaagster zich in zware en emotionele omstandigheden bevonden. In dat licht bezien diende de 
huisarts in zijn appberichten de nodige voorzichtigheid in acht te nemen, waar het gaat om de toon en de vormgeving van die berichten. Ook als (zoals het college zonder meer 
van de huisarts aanneemt) zijn bedoelingen goed waren, dan nog had hij zich dienen te realiseren 
dat de hartjes onder zijn appberichten door klaagster en/of patiënte als ongewenst zouden (kunnen) 
worden ervaren. Dat hij dat heeft nagelaten, is onvoldoende professioneel. Dit klachtonderdeel is 
daarom gegrond.

Klachtonderdeel d) geen overdracht aan een andere huisarts (van de HAP)
5.12  Klaagster stelt dat de huisarts ten onrechte heeft nagelaten om voor de avonden, nachten en 
weekenden de situatie rond patiënte over te dragen aan een waarnemende huisarts (al dan niet van de 
HAP). Daardoor, aldus klaagster, was er onvoldoende zicht op de situatie van patiënte buiten de 
werktijden van de huisarts.

5.13  De huisarts voert aan dat hij op 2 mei 2025, nadat klaagster hem telefonisch had verteld dat 
patiënte nog steeds bij kennis was, met de HAP heeft gebeld. Daarop zijn een huisarts en een 
verpleegkundige naar patiënte toegegaan om haar morfine te geven en een morfinepomp aan te leggen. 
Tijdens de zitting heeft de huisarts nader verklaard dat hij ook al op een eerder moment de HAP had 
verteld over de palliatieve sedatie van patiënte. Hij weet niet meer of die overdracht schriftelijk 
of mondeling is gedaan. Zijn voornemen was echter om 24 uur per etmaal, ook tijdens zijn 
buitenlandse verblijf, zelf voor patiënte en klaagster beschikbaar te zijn.

5.14  De hiervoor genoemde richtlijn beveelt aan dat vanaf de start van de palliatieve sedatie 
wordt gezorgd voor continuïteit van zorg. Dat vereist dat een huisarts die een patiënt palliatief 
sedeert, vanaf het begin van die sedatie en zolang die voortduurt, ervoor zorg draagt dat een 
collega-huisarts de zorg kan overnemen tijdens de uren of dagen dat de huisarts daar zelf niet toe 
in staat is. Daartoe dient een tijdige overdracht aan die collega-huisarts plaats te vinden. Het 
voornemen van de huisarts om gedurende zijn verblijf in het buitenland 24 uur per dag telefonisch 
beschikbaar te blijven voor patiënte is naar het oordeel van het college niet realistisch en ook 
onvoldoende. Niet is komen vast te staan dat de huisarts de situatie van patiënte eerder aan een 
collega-huisarts heeft overgedragen dan op 2 mei 2025, de dag van haar overlijden. Dat er ook al op 
een eerder moment aan een collega-huisarts is overgedragen is niet aannemelijk geworden. Immers de 
huisarts heeft daaromtrent geen nadere gegevens verstrekt en omtrent die eerdere overdracht – 
anders dan mocht worden verwacht – niets in het medisch dossier van patiënte vermeld. De huisarts 
heeft aldus verzuimd om vanaf de start van de palliatieve sedatie op 30 april 2025 voor de 
overdracht zorg te dragen. Ook is daarbij van belang dat de huisarts al de dag na de start van de 
palliatieve sedatie naar het buitenland is afgereisd. Weliswaar verwachtte hij dat patiënte kort na 
de start van de palliatieve sedatie zou overlijden, maar hij was op de hoogte dat de sedatie 
vooralsnog niet het beoogde effect had dat patiënte buiten kennis raakte. Hem treft van dit verzuim 
een tuchtrechtelijk verwijt. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond. Klachtonderdeel e) niet handelen volgens de afspraken en het in de beroepsgroep geldende beleid rond palliatieve sedatie

5.15  Tijdens de zitting heeft klaagster gezegd dat dit klachtonderdeel moet worden gezien als een 
samenvatting van de klachtonderdelen a) tot en met d). Aan dit onderdeel liggen daarom geen andere 
bezwaren ten grondslag dan zij bij die vier andere klachtonderdelen heeft verwoord.

5.16  Het college vat dit klachtonderdeel op in de door klaagster omschreven zin. Dat brengt mee 
dat de gegrondheid van de klachtonderdelen b), c) en d) ook tot de gegrondheid van dit 
klachtonderdeel e) leidt, zonder dat daaraan afzonderlijke overwegingen behoeven te worden gewijd.

Slotsom
5.17  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond is en dat 
klachtonderdelen b), c), d) en e) gegrond zijn.

Maatregel
5.18  Het college heeft gewogen wat de zwaarte is van de aan de huisarts te maken tuchtrechtelijke 
verwijten naar aanleiding van de gegrond geoordeelde klachtonderdelen. Daarbij komt aan 
klachtonderdeel c) (de wijze waarop de huisarts zijn app-berichten afsloot) in dit geval vanwege de 
omstandigheden zoals weergegeven in alinea 5.11 slechts beperkt gewicht toe. Het zwaartepunt ligt 
in dit verband op de kwesties van het niet ingezette morfinebeleid en de ontbrekende overdracht. De 
ernst van die twee verwijten, in onderling verband bezien, rechtvaardigt dat aan de huisarts de 
maatregel van berisping wordt opgelegd.

Publicatie
5.19  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor is overwogen, met name 
omtrent de klachtonderdelen b) en d). De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of 
andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klachtonderdeel a) ongegrond;
-  verklaart de klachtonderdelen b), c), d) en e) gegrond;
-  legt de huisarts de maatregel op van berisping;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door T.N.E. Meyboom, voorzitter, R.A. Steenbergen, lid-jurist,
E. Jansen, T.A.W. Linssen en B.C.A.M. van Casteren-van Gils, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
F.A.C. Bergervoet, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 19 augustus 2026.