ECLI:NL:TGZRSHE:2026:145 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7693

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:145
Datum uitspraak:	12-08-2026
Datum publicatie:	12-08-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7693
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager is door de arts in opleiding tot neurochirurg (aios) aan zijn rug geopereerd. Na de operatie bleek klager een dwarslaesie te hebben. Klager klaagt erover dat er zonder zijn instemming op de verkeerde positie is geopereerd. Het college oordeelt dat de aios de operatie heeft uitgevoerd volgens het operatieadvies van de behandelend neurochirurg en het multidisciplinair overleg. De aios mocht ervan uitgaan dat sprake was van informed consent en zijn supervisor achtte hem bekwaam om de operatie uit te voeren. Ondanks de zeer ernstige complicatie, is de ingreep uitgevoerd op de voorgeschreven wijze. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 12 augustus 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B], klager,

tegen

[C],
neurochirurg, destijds arts in opleiding tot neurochirurg, (destijds) werkzaam in [B],
verweerder,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager verwijt verweerder, destijds arts in opleiding tot neurochirurg, dat deze hem zonder 
overleg en in afwijking van het advies van de behandelend neuroloog op een verkeerd niveau heeft 
geopereerd aan een vernauwing van het ruggenmergkanaal, wat heeft geleid tot een dwarslaesie.

1.2   Verweerder betwist dat hij klager op een verkeerd niveau heeft geopereerd en dat hij is 
afgeweken van het advies van de behandelend neuroloog. Ook betwist hij dat de operatie foutief is 
uitgevoerd.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 2 oktober 2024;
-  de brief van 15 november 2024 van de secretaris aan klager;
-  de reactie van klager met bijlagen, ontvangen op 28 november 2024;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen 20 februari 2025;
-  de USB-stick horend bij het verweerschrift, ontvangen op 20 februari 2025;
-  het proces verbaal van het mondeling vooronderzoek van 12 juni 2025;
-  de aanvullende bijlagen van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 14 januari
2026;

-  de aanvullende bijlage van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 8 juni 2026.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 juni 2026 tegelijk met de zaak met nummer 
H2025-7924 waarin klager klaagt over de supervisor van verweerder. Klager en verweerder en diens 
gemachtigde, zijn verschenen. Klager en verweerder en diens gemachtigde, zijn verschenen. Klager en 
de gemachtigde van verweerder hebben een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere 
partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1  Klager kampt al jaren met ernstige rugproblemen waarvoor hij meermaals is geopereerd.

3.2   Op 16 februari 2022 werd klager gezien door zijn behandelend neuroloog omdat zijn toestand na 
de laatste operatie op 17 mei 2021 was verslechterd. Hij ervaarde krachtverlies en was ook enkele 
malen gevallen (p. 109 medisch dossier). Hij werd verwezen voor een MRI van de CWK (Cervicale 
Wervelkolom).

3.3   Op 18 februari 2022 vond de MRI-CWK plaats. De beoordelaar van de MRI, noteerde daarvan in 
het medisch dossier (p. 112) [alle citaten hierna letterlijk weergegeven]:
“Ter vergelijking 23 februari 2021 en eerder.
Bekende status na laminectomie C3-C7. Cage op niveau C5-C7. Ongewijzigd beeld van atrofie van het 
myelum vanaf niveau C2-C5. Myelopathie in het resterende myelum op niveau C4 en C5, ongewijzigd. 
Bekende zeer ernstige kanaalstenose op niveau C2-C3, gering toegenomen. Iets prominent centraal 
kanaal op niveau C6-C7, ongewijzigd.
Conclusie:
Geringe toename van de reeds ernstige kanaalstenose op niveau C2-C3. Verder ongewijzigd beeld.”

3.4   Op 28 februari 2022 werd klager wederom door zijn behandelend neuroloog gezien en deze vroeg 
een oordeel aan de hoofdbehandelaar, verder: de behandelend neurochirurg (p. 117 medisch dossier).

3.5   Op 5 april 2022 werd klager door de behandelend neurochirurg gezien. Deze noteerde naar 
aanleiding van de bevindingen van de beoordelaar van de MRI (p. 130 medisch dossier):
“Echter mi meer knikstand op C2-3, en ook meer toegevoegde massa epiduraal ventraal, meer 
verkalking?
Er wordt een CT verricht om de mate van verkalking te beoordelen. Daarna overleg NORT over de 
opties. Van voren met Divergence cage? Of post stabilisatie?”

De behandelend neurochirurg verwees klager voor een CT-CWK om de mate van verkalking te beoordelen.

3.6  De CT-CWK werd op 13 april 2022 gemaakt en hiervan noteerde de beoordelaar in het dossier:
“CT CWK
Ter vergelijking de MRI-CWK van 18 februari 2022. Geen eerder CT-onderzoek ter vergelijking.
Status na ACDF op niveaus C2-C3, en C5-C7. Bekende status na laminectonomie C3-C7. Forse 
kalkvorming dorsaal van de discus C2-3, waardoor een ernstige kanaalstenose, meest uitgesproken 
rechtszijdig. Benige neuroforamenversmallingen C3-C7 links en in mindere mate rechts (p. 139 
medisch dossier).”

3.7   De behandelend neurochirurg zag klager daarna op 15 april 2022 en stelde voor om klager in te 
brengen bij het NORT (multidisciplinair overleg tussen neurochirurgie en orthopedie). Dit overleg 
vond plaats op 21 april 2022. Het dossier vermeldt daarover op
p. 148:
“Vraagstelling NORT: Vverleg NORT over de opties. Van voren met Divergence cage? Of post 
decompressie en stabilisatie
Conclusie MDO:
Er is op de CT een anterieure overbrugging te zien op C2-3
Advies/beleid:
Advies: posterieure decompressie zonder fusie, want die is voor al gelukt.”

Er werd een ruimtevergrotende operatie via de achterzijde op niveau C2-C3 geadviseerd te weten het 
verwijderen van de wervelboog C2. Wervelboog C3 was al eerder verwijderd.

3.8   Omdat de behandelend neurochirurg pas eind juni 2022 plaats had om deze ingreep te verrichten 
en de situatie van klager verslechterde, werd in overleg besloten hem eerder en door een andere 
operateur te laten opereren. Klager werd daarover op 12 mei 2022 telefonisch geïnformeerd (p. 154 
medisch dossier). Op 17 mei 2022 belde klager met het ziekenhuis om te vragen wie de nieuwe 
operateur was (p. 156 medisch dossier).

3.9   De operatie werd op 20 mei 2022 uitgevoerd door verweerder, destijds arts in opleiding tot 
neurochirurg (operatieverslag p. 274-280 medisch dossier). Zijn supervisor was in een aangrenzende 
operatiekamer op afroep aanwezig. Verweerder heeft geen bijstand van de supervisor gevraagd.

3.10  Vanwege een toename van uitval na de operatie, is dezelfde avond een spoed-MRI gemaakt om een 
nabloeding uit te sluiten. Er werd geen nabloeding vastgesteld (p. 159 medisch dossier).

3.11  Omdat verweerder eind juni 2022 in een ander ziekenhuis ging werken, was hij daarna niet meer 
bij de behandeling van klager betrokken.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klager verwijt verweerder dat:
1. hij klager heeft geopereerd aan een vernauwing van het ruggenmergkanaal op het niveau C2 terwijl 
de locatie van de OK op C2 onnodig was, omdat de daadwerkelijke beknelling op C2-C3 zat. Er is 
afgeweken van het advies van de neuroloog;
2. klager zonder overleg is geopereerd op het niveau C2;
3. dit heeft geleid tot zwaar lichamelijk letsel (een hoge dwarslaesie);
4. op het niveau C2 enkel de wervelboog is ‘afgeknabbeld’.

4.2  Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het college heeft oog voor de zeer ernstige klachten die klager heeft ondervonden na de 
operatie door verweerder en betreurt dat ten zeerste. Dat neemt niet weg dat het college de klacht 
zakelijk zal moeten beoordelen en de vraag zal moeten beantwoorden of verweerder heeft gehandeld 
zoals mocht worden verwacht.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende neurochirurg in opleiding. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden.

klachtonderdeel 1) verweerder is afgeweken van het advies van een neuroloog
5.3   Volgens klager is niet de vernauwing tussen C2 en C3, die met name aan de binnenzijde van het 
ruggenmergkanaal zat, aangepakt, maar is de wervelboog op C2 weggehaald. Dat was in strijd met het 
advies van de behandelend neuroloog. Klager verwachtte dat de operatie via de voorzijde zou 
plaatsvinden en niet via de achterzijde. Het weghalen van de wervelboog C2 had geen enkel effect, 
maar heeft alleen voor invaliditeit gezorgd.

5.4   Verweerder voert aan dat er bij een vernauwing op het niveau van de overgang van wervelboog 
C2 naar C3 twee opties zijn, te weten opereren via de voorzijde of via de achterzijde. Opereren aan 
de voorzijde zou veel lastiger zijn, omdat op dit niveau al eerder een operatie was verricht, 
waardoor bij een herhaalde operatie dan de hele wervel zou moeten worden verwijderd. Ook de 
behandelend neuroloog had een operatie via de achterzijde voor ogen en dit was ook het advies van 
de behandelend neurochirurg en van het NORT. Ondanks een adequaat uitgevoerde laminectomie van C2, 
is het helaas niet gelukt om het ruggenmerg adequaat te decomprimeren en is er een ernstige 
complicatie opgetreden.

5.5   Het college overweegt als volgt. De wijze van opereren is door de behandelend neurochirurg in 
samenspraak met het NORT bepaald. Er is gekozen voor een operatie (laminectonomie) via de rug 
(posterieure decompressie zonder fusie, zie pagina’s 148 en 150 van het medisch dossier) en niet 
voor de veel ingrijpender operatie via de voorzijde. Verweerder mocht deze indicatiestelling volgen 
en hij en zijn supervisor waren het overigens ook eens met deze wijze van opereren. De operatie is 
overeenkomstig het advies uitgevoerd. Verweerder valt daarvan dus geen verwijt te maken.
Indien de behandelend neuroloog, zoals klager stelt, zou hebben meegedeeld/geadviseerd dat alleen 
een operatie via de voorzijde zinvol zou kunnen zijn – uit de stukken blijkt dit niet - dan leidt 
dit niet tot een ander oordeel. Het is namelijk de neurochirurg en niet de neuroloog die beslist of 
en hoe er wordt geopereerd.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

klachtonderdeel 2) verweerder heeft klager zonder overleg geopereerd aan een vernauwing van het 
ruggenmergkanaal op C2.
5.6   Klager stelt dat hij geen toestemming heeft gegeven voor een operatie via de achterzijde en 
dat hij over de risico’s daarvan niet is geïnformeerd. Er was dus geen sprake van informed consent.

5.7   Verweerder stelt dat niet hij maar de behandelend neurochirurg verantwoordelijk is voor het 
informed consent. Verweerder ging ervan uit dat daarvan sprake was omdat een patiënt pas op de 
wachtlijst voor een operatie wordt geplaatst als sprake is van informed consent. Hij en zijn 
supervisor hebben de operatie vooraf doorgesproken en zij waren het beiden eens met de 
indicatiestelling. Voorafgaand aan de operatie heeft verweerder zich voorgesteld en aan klager 
gevraagd of het voor hem duidelijk was wat er ging gebeuren en hierop heeft klager bevestigend 
geantwoord. Naar het oordeel van de supervisor was verweerder voldoende bekwaam om deze operatie 
uit te voeren en verweerder achtte zichzelf daartoe ook bekwaam.

5.8  Het college overweegt als volgt.
In het dossier staat niet expliciet vermeld dat sprake was van informed consent. Uit hetgeen naar 
voren is gekomen tijdens de zitting kan evenwel als vaststaand worden aangenomen dat het beleid 
binnen het ziekenhuis is dat een patiënt pas op een wachtlijst voor een operatie wordt geplaatst 
als er sprake is van informed consent. Omdat klager op de wachtlijst voor een operatie was 
geplaatst, mocht verweerder er daarom op vertrouwen dat er sprake was van informed consent over een 
operatie via de achterzijde. Dit temeer omdat klager voorafgaand aan de operatie aangaf dat hij 
wist wat er ging gebeuren.

5.9   De supervisor achtte verweerder, die in het laatste jaar van zijn opleiding zat en deze bijna 
had afgerond en meerdere van dit type operaties had uitgevoerd, daartoe bekwaam. Verweerder, die 
zich daartoe overigens ook in staat achtte, mocht deze operatie dus uitvoeren.

5.10  Klager heeft tijdens het mondeling vooronderzoek nog meegedeeld dat hij het verweerder en 
diens supervisor kwalijk neemt dat verweerder, als arts in opleiding, de operatie heeft gedaan 
terwijl verweerder en diens supervisor wisten hoeveel operaties klager al achter de rug had. Als 
men hem van tevoren had verteld dat hij via de achterzijde met veel risico’s geopereerd zou worden 
door een arts in opleiding, dan had hij daarmee niet ingestemd.
Het college stelt vast dat klager dit niet als een (nieuwe) klacht heeft opgeworpen. Had klager dit 
als expliciete klacht willen opwerpen dan had hij dit wel aan de vooronderzoeker kenbaar moeten 
maken. Verweerder heeft ook geen, althans onvoldoende, gelegenheid gehad op dit element adequaat te 
reageren. Aan deze aanvullende klacht gaat het college daarom voorbij. Overigens stelt het college 
vast dat klager er al eerder over was geïnformeerd dat een ander dan de behandelend neurochirurg de 
operateur zou zijn. Wat toen precies is besproken kan het college niet vaststellen.

Klachtonderdeel 3) de operatie heeft geleid tot zwaar lichamelijk letsel (een hoge dwarslaesie)
5.11  Klager heeft desgevraagd ter zitting verklaard dat hij met dit klachtonderdeel niet bedoelt 
te stellen dat de operatie verkeerd is uitgevoerd, maar dat er onnodige risico’s zijn genomen door 
zo hoog (via de achterzijde) te opereren. Het college heeft hiervoor al over de gekozen ingreep 
geoordeeld, zodat dit klachtonderdeel geen verdere bespreking behoeft. Dit klachtonderdeel is 
ongegrond.

Klachtonderdeel 4) op het niveau C2 is de wervelboog enkel ‘afgeknabbeld’.
5.12  Volgens klager is de verruiming onvoldoende geweest omdat de wervelboog enkel is 
afgeknabbeld.

5.13  Het college oordeelt als volgt. Zoals ook verweerder heeft opgemerkt, betekent het woord 
afknabbelen zoals hier gebruikt niet dat er maar een beetje is verwijderd, maar dat gebruik is 
gemaakt van het chirurgisch instrument genaamd “knabbelaar”. Dat instrument wordt gebruikt om 
stukjes bot te verwijderen, waarna met een ander instrument de wervelboog kan worden verwijderd. 
Vaststaat dat de wervelboog ook daadwerkelijk is verwijderd. Nu de operatie overeenkomstig het 
advies is uitgevoerd, is dit klachtonderdeel ongegrond.

Slotsom
5.14  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
C.M.H.M. van Lent, lid-jurist, W.P. Vandertop, H. van Santbrink en M.C.E. van den Heuvel, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken 
door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 12 augustus
2026.