ECLI:NL:TGZRSHE:2026:140 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8964

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:140
Datum uitspraak:	05-08-2026
Datum publicatie:	05-08-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8964
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen GZ-psycholoog. Klacht betreft psychodiagnostisch onderzoek dat door een GZ-psycholoog in opleiding onder verantwoordelijkheid van verweerster is gedaan. Klager verwijt verweerster ondeugdelijk onderzoek, met als gevolg onzorgvuldige diagnoses en behandeladvies en onvoldoende supervisie. Deugdelijk en zorgvuldig diagnostisch proces. Diverse onderzoeksmethoden en testonderzoek. Integratief beeld. Het bestaan van tegenstrijdige testresultaten wil niet zeggen dat het onderzoek onjuist is uitgevoerd. Rapportage voldoet aan de eisen. Supervisie conform de geldende richtlijnen.

H2025/8964

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 5 augustus 2026 op de klacht van:

[A],
destijds verblijvende in [B],
klager,
gemachtigde: mr. H.J. Oosterhagen, werkzaam in Bodegraven,

tegen:

[C],
GZ-psycholoog,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de GZ-psycholoog,
gemachtigde: mr. K.M. Bonke-Iwanczyk, werkzaam in Amsterdam.

1.
Waar gaat de zaak over?
1.1
Klager verbleef in een penitentiaire inrichting (PI) op een reguliere afdeling voor stelselmatige daders, genaamd Inrichting voor Stelselmatige Daders (ISD-afdeling). In het kader van zijn behandeling werd hij aangemeld voor een psychodiagnostisch onderzoek (PO). Het PO werd door een psycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog (PioG) uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van verweerster. Klager verwijt verweerster dat het onderzoek ondeugdelijk en onzorgvuldig is opgesteld, met als gevolg onzorgvuldige diagnoses en behandeladvies. Daarnaast verwijt hij verweerster dat zij onvoldoende supervisie heeft gevoerd en dat zij onzorgvuldig is omgegaan met de verklaring van klager.
1.2
Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2.
De procedure
2.1
De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 28 augustus 2025;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen per e-mail op 6 november 2025 en per post op 7 november 2025;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 19 maart 2026.
2.2
Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.
3.
Wat is er gebeurd?
3.1
Nadat de rechtbank aan klager een ISD-maatregel had opgelegd, werd klager geplaatst op de ISD-afdeling van de PI. Verweerster is als GZ-psycholoog werkzaam binnen het Therapie- en Diagnostiekteam van de PI.
3.2
In juni 2024 werd bij het Therapie- en Diagnostiekteam een verzoek ingediend tot nadere diagnostiek van klager. Als reden voor de verwijzing staat in het verslag van het PO genoteerd (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): ”Betrokkenen is in het kader van zijn ISD-maatregel aangemeld voor een psychodiagnostisch onderzoek met de vraag om advies ten behoeve van een passend natraject en welke risico- en beschermende factoren een rol spelen. Daarnaast is het de vraag hoe de problemen van betrokkene het beste verklaard kunnen worden, waarbij specifieke onderzoeksvragen zijn:
- Wat is het intelligentieniveau van onderzochte?
- Is er sprake van verslavingsproblematiek?
- Is er sprake van persoonlijkheidsproblematiek?
- Is er sprake van PTSS?
- Wat zijn de meest gebruikte copingstrategieën?
- Welke risico- en beschermende factoren spelen een rol?”
3.3
Het onderzoek werd uitgevoerd door een PioG (hierna ook: onderzoekster) onder
verantwoordelijkheid van verweerster. Het onderzoek vond plaats tussen 9 augustus en 11 november 2024. Na afronding van het verslag van het PO op 14 november 2024, vond op 9 december 2024 een afsluitingsgesprek met klager plaats.
4.
De klacht en de reactie van de GZ-psycholoog
4.1
Klager verwijt de GZ-psycholoog dat zij:
a) in het rapport van het PO onzorgvuldige en tegenstrijdige testresultaten van de AKTG [Amsterdamse korte termijn geheugentest] versus de TOMM [Test of Memory Malingering] heeft opgenomen. Verweerster heeft hierbij het slaaptekort van klager genegeerd en validiteitstaken niet transparant gerapporteerd;
b) in het rapport een onevenwichtige interpretatie van de testresultaten heeft opgenomen door de positieve ADAPT-gegevens [adaptieve testgegevens] te negeren en de twijfelachtige IQ-score zonder nuance over te nemen;
c) in het rapport de onjuiste diagnose BPS [Borderline persoonlijkheidsstoornis] in strijd met DSM-5 heeft meegenomen terwijl het abstinent functioneren van klager stabiel en positief is en verweerster de zelfrapportage van klager en de dossiergegevens niet serieus heeft genomen;
d) in het rapport een tegenstrijdigheid heeft laten bestaan tussen de lage cognitieve scores en het dagelijks praktisch functioneren. Het praktisch functioneren sluit niet aan bij de testresultaten;
e) in het rapport op drie onderdelen onjuiste DSM-5 classificaties heeft opgenomen;
f) onvoldoende supervisie heeft gevoerd. Verweerster was slechts één keer kort aanwezig en hield onvoldoende toezicht;
g) onzorgvuldig is omgegaan met de verklaring van klager doordat zij deze onvolledig en verdraaid heeft opgenomen in het rapport en deze verklaring niet heeft doorgestuurd aan de reclassering of de kliniek.   

Klager voert aan dat door deze opeenstapeling van fouten, de belangrijkste conclusies van het onderzoek onbetrouwbaar zijn. Volgens klager heeft het rapport nadelige gevolgen gehad voor zijn behandeltraject en zijn recht op een passend traject. Klager stelt dat hij op basis van het rapport is geplaatst in een kliniek die bestemd is voor personen met een licht verstandelijke beperking in combinatie met ernstige psychiatrische problematiek.
4.2
De GZ-psycholoog heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht
ongegrond te verklaren.
4.3
Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5.
De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1
De vraag is of de GZ-psycholoog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende GZ-psycholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de GZ-psycholoog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
5.2
Daarnaast zijn er eisen die volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) aan een rapportage worden gesteld:
1) Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
2) Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
3) In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
4) Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;
5) De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.
5.3
Het college toetst ten volle of het onderzoek door verweerster uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of verweerster in redelijkheid tot haar conclusie (in dit geval: de aanbevelingen en het bejegeningsadvies) heeft kunnen komen. Het college toetst uitdrukkelijk niet of verweerster tot een andere conclusie had moeten komen. Het college toetst evenmin of het rapport beter geschreven had kunnen worden.
5.4
Het college oordeelt dat de GZ-psycholoog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor dat oordeel is het volgende redengevend. Klachtonderdeel a), b), c), d) en e)
5.5
Het college is van oordeel dat de klachtonderdelen a) tot en met e) gezamenlijk kunnen worden behandeld, omdat ze de inhoud van de rapportage betreffen. Het college begrijpt deze klachtonderdelen aldus dat volgens klager het rapport niet voldoet aan de onder 2) en 3) genoemde criteria zoals vermeld in alinea 5.2.
5.6
Klager onderbouwt deze klachtonderdelen door te stellen dat:
a) onzorgvuldige en tegenstrijdige testresultaten
- sprake is van tegenstrijdigheden tussen de symptoomvalidatietesten AKTG (onderpresteren) en TOMM (geen simulatie), zonder te kijken naar de redenen die hieraan ten grondslag liggen; het slaaptekort is genegeerd en validiteitstaken zijn niet transparant gerapporteerd;
b) het negeren van adaptieve testgegevens
- sprake is van een scheef en tegenstrijdig beeld omdat de positieve gegevens van de ADAPT-test worden genegeerd en de twijfelachtige IQ-score zonder nuance als feit is overgenomen;
c) diagnose borderline en consistentie
- er een groot verschil is tussen zijn abstinente functioneren en zijn gedrag onder invloed. Desondanks wordt dit middelen gerelateerde gedrag wel meegenomen als bewijs voor de aanwezigheid van een vaststaande persoonlijkheidsstoornis. Dit is een diagnostische fout;
d) tegenstrijdigheid tussen cognitieve beperkingen en praktisch functioneren
- het rapport concludeert tot een uitzonderlijk laag kortetermijngeheugen en een beneden gemiddelde verwerkingssnelheid. Deze scores zijn strijdig met de werkelijkheid omdat klager complexe praktische handelingen kan verrichten en geen problemen ervaart in de uitvoering van dagelijkse taken in een gestructureerde omgeving;
e) onjuiste DSM-5 classificaties
- ‘zwakbegaafdheid’ geen officiële DSM-5 classificatie is en dat de in het rapport genoemde coderingen F10.2 (stoornis in het gebruik van alcohol) en F43.9 (reactie op ernstige stress gerelateerde stoornis, niet gespecificeerd) onjuist zijn.
5.7
Verweerster heeft de stellingen van klager gemotiveerd betwist en is van mening dat
de klachtonderdelen ongegrond zijn:
a) onzorgvuldige en tegenstrijdige testresultaten
- de uitslag van de AKTG is zorgvuldig beoordeeld en aanvullend daarop zijn ook de TOMM en de RDS [Reliable Digit Span] afgenomen. Beide testen toonden geen aanwijzingen voor suboptimaal of intentioneel beperkt presteren van klager. Op basis van alle validiteitstaken tezamen, kon worden geconcludeerd dat klager naar vermogen heeft gepresteerd.
b) het negeren van adaptieve testgegevens
- de ADAPT-uitkomsten zijn zorgvuldig meegewogen en hebben ertoe geleid dat de classificatie zwakbegaafd is gesteld, in plaats van een verstandelijke ontwikkelingsstoornis;
c) diagnose borderline en consistentie
- er is geen sprake van een diagnostische fout. Bij de vaststelling van persoonlijkheidsproblematiek is de invloed van onder meer middelengebruik, comorbiditeit en andere factoren, contextueel meegewogen. In de diagnostiek is getracht onderscheid te maken tussen gedrag in abstinente en niet-abstinente situaties;
d) tegenstrijdigheid tussen cognitieve beperkingen en praktisch functioneren
- de resultaten zijn niet onjuist; de WAIS-resultaten geven inzicht in het kortetermijngeheugen en de verwerkingssnelheid van klager, maar die resultaten sluiten niet uit dat klager in staat is tot het verrichten van bepaalde praktische handelingen;
e) onjuiste DSM-5 classificaties
- in het rapport zijn geen onjuiste classificaties gebruikt en de opgenomen coderingen zijn correct.
5.8
Het college oordeelt als volgt. Voor het uitvoeren van psychodiagnostisch onderzoek
wordt, afhankelijk van de vraagstelling, gebruik gemaakt van diverse onderzoeksmethoden. Naast het bestuderen van relevante informatie uit de voor het onderzoek beschikbaar gestelde stukken, het afnemen van een uitgebreide anamnese, het raadplegen van referenten en het doen van klinisch psychologisch onderzoek, is testonderzoek onontbeerlijk. Uit het verslag van het PO volgt dat bij klager onderzoek is gedaan naar symptoomvaliditeit, intelligentie, persoonlijkheid en adaptieve vaardigheden. Daarnaast zijn er ook nog specifieke testen afgenomen. Gelet op de aard van elk van de afzonderlijke testen, kan bij het beschrijven en vergelijken van de specifieke scores, mogelijk sprake zijn van tegenstrijdigheden. Het bestaan van tegenstrijdige testresultaten wil echter niet zeggen dat de verkeerde testen zijn afgenomen, dat de testen onjuist zijn afgenomen of dat de scores onjuist zijn geïnterpreteerd. Waar het om gaat, is dat op basis van het totaal aan testresultaten, zorgvuldige afwegingen worden gemaakt en navolgbare conclusies worden getrokken. Voor het doen van psychodiagnostiek is immers een integratief beeld van de onderzochte van belang; uit het naast elkaar leggen van enkele ‘platte testresultaten’ kunnen geen valide conclusies worden getrokken.
5.9
Klager stelt zich op het standpunt dat het PO ondeugdelijk en onzorgvuldig is
geweest en verwijst voor de onderbouwing van zijn specifieke klachtonderdelen naar het verslag van het PO. Het college volgt klager hierin niet. Uit het verslag van het PO blijkt juist dat sprake is van een deugdelijk en zorgvuldig diagnostisch proces: er zijn heldere vragen gesteld, bij de beantwoording is gebruik gemaakt van een diversiteit aan informatiebronnen, de resultaten zijn genuanceerd afgewogen om tot conclusies, antwoorden en een advies te komen.
5.10
Het enkele feit dat er tegenstrijdigheden in de testresultaten voorkomen, maakt niet
dat het onderzoek onzorgvuldig is uitgevoerd. Daar komt bij dat uit het PO blijkt dat verweerster voor de volledigheid en uit oogpunt van zorgvuldigheid aanvullend nog de TOMM en de RDS heeft afgenomen. Bovendien heeft verweerster de indruk die klager tijdens het onderzoek maakte bij haar afwegingen betrokken. Dat geldt ook voor het slaaptekort dat in het verslag meermaals aan de orde komt en door verweerster in haar afwegingen is betrokken. Verder heeft verweerster wel degelijk deugdelijk en transparant gerapporteerd, ook over de validiteitstaken. Ten slotte is de interpretatie van de onderzoeksresultaten door verweerster navolgbaar.
5.11
Uit het rapport blijkt dat verweerster de (positieve) resultaten van de adaptieve test
niet heeft genegeerd. Wel heeft zij bij de weging van deze resultaten rekening gehouden met het feit dat klager ten tijde van het afnemen van de test in een setting (de PI) verbleef waarin hem veel structuur werd geboden, hetgeen een positieve invloed had op zijn psychische gesteldheid. Ook heeft verweerster rekening gehouden met het feit dat alcoholgebruik op dat moment niet aan de orde was. Verweerster komt op basis hiervan tot een hypothese die het college navolgbaar acht. Anders dan klager stelt, is geen sprake van een twijfelachtige score op de IQ-test. Uit de test komt een harmonisch beeld naar voren. De omstandigheden waaronder de test is afgenomen voldoen aan de daarvoor geldende richtlijnen. Er waren geen aanwijzingen dat klager zich onvoldoende kon concentreren. Het is dan ook navolgbaar dat verweerster niet twijfelde aan de resultaten van de test.
5.12
Verder kan niet worden volgehouden dat verweerster een onjuiste diagnose
(Borderline persoonlijkheidsstoornis) heeft gesteld. Op basis van alle bronnen die verweerster blijkens het verslag van het PO tot haar beschikking had, is het navolgbaar dat zij tot deze diagnose is gekomen. Verweerster heeft blijkens het verslag het dossier van klager geanalyseerd, rekening gehouden met de ontwikkelingsanamnese, observaties en de klinische indruk. Ook is, anders dan klager meent, wel degelijk rekening gehouden met de zelfrapportage en abstinentie van klager. Hierbij geldt dat verweerster (terecht) ook de omstandigheid dat klager zich ten tijde van het onderzoek in een gestructureerde setting bevond heeft meegewogen, omdat het verblijf in een dergelijke setting doorgaans een positieve invloed heeft op het functioneren. Dit betekent echter niet dat verweerster de zelfrapportage van klager niet serieus heeft genomen. Ook kan op basis hiervan niet worden gezegd dat verweerster onvoldoende rekening heeft gehouden met het feit dat het abstinent functioneren van klager stabiel en positief is.
5.13
Ook kan niet worden geconcludeerd dat verweerster een tegenstrijdigheid heeft laten
bestaan tussen de lage cognitieve scores en het dagelijks praktisch functioneren van klager. De WAIS-resultaten waarop klager doelt, geven inzicht in zijn kortetermijngeheugen en verwerkingssnelheid. Het feit dat klager hierop lager scoort, sluit niet uit dat hij wel over de vaardigheden beschikt om op praktisch vlak (voldoende) adequaat te functioneren. Dat er aldus een discrepantie is tussen de resultaten en het dagelijks praktisch functioneren, betekent dus niet dat de testresultaten onjuist zijn of dat verweerster op basis van die resultaten foutieve conclusies heeft getrokken of een tegenstrijdigheid heeft laten bestaan. Verweerster heeft zowel de scores op de tests als het dagelijks functioneren genuanceerd en op navolgbare wijze in haar afwegingen betrokken.
5.14
Van het vermelden van onjuiste DSM-5 classificaties is ten slotte ook geen sprake;
van het hanteren van onjuiste coderingen evenmin. De destijds geldende DSM-5-TR en de ICD-10-codering zijn correct en op navolgbare wijze gehanteerd.
5.15 Naar het oordeel van het college voldoet de rapportage dan ook aan de eisen zoals
vermeld onder 5.2. De toets van het college leidt niet tot de conclusie dat het onderzoek door verweerster uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek niet kan doorstaan. De klachtonderdelen a) tot en met e) zijn kennelijk ongegrond.
5.16
Voor zover klager ook had bedoeld te klagen dat het rapport niet zou voldoen aan de
onder 1), 4) en 5) genoemde criteria, is deze stelling op geen enkele wijze onderbouwd. Het college is overigens van oordeel dat het rapport ook aan deze criteria voldoet. Klachtonderdeel f) onvoldoende supervisie
5.17
Klager klaagt erover dat hij verweerster, als supervisor van de onderzoekster, slechts eenmaal heeft gezien en gesproken, vlak voor het einde van het onderzoek.
5.18
Verweerster betwist dat zij daarmee onvoldoende supervisie heeft gevoerd. Zij voert allereerst aan dat de onderzoekster bevoegd was zelfstandig diagnostiek uit te voeren, met begeleiding van verweerster op afstand. Volgens verweerster was klager daarvan ook op de hoogte. Verweerster stelt dat zij haar taken als supervisor/werkbegeleider heeft uitgevoerd conform de richtlijn ‘Taken en verantwoordelijkheden in de praktijkopleiding tot gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut en gezondheidszorgpsycholoog-specialist’. Er heeft op diverse momenten afstemming plaatsgevonden tussen verweerster en de onderzoekster.
5.19
Het college oordeelt dat ook dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is. Het college kan niet vaststellen dat de supervisie over de onderzoekster onvoldoende was. Het is gebruikelijk dat een PioG over haar PO-taken werkbegeleiding ontvangt van een erkend werkbegeleider GZ-psycholoog, in dit geval verweerster. Verweerster heeft wat betreft de frequentie van de werkbegeleiding conform de geldende richtlijnen gehandeld. Daarbij geldt dat de hoeveelheid ervaring van de PioG van belang is voor de intensiteit van het supervisietoezicht. Verweerster heeft kennis gemaakt met klager en heeft het verslag van het PO, conform de geldende regels, mede ondertekend. Gelet op de kwaliteit van het PO-verslag kan niet worden gezegd dat verweerster onvoldoende supervisie heeft gevoerd. Klachtonderdeel g) onzorgvuldig omgaan met de verklaring van klager
5.20
Klager voert aan dat zijn handgeschreven verklaring, waarin hij heeft aangegeven welke fouten in het rapport zijn gemaakt, onvolledig en verdraaid is opgenomen in het PO en niet is doorgestuurd naar de kliniek waar hij nu verblijft en ook niet naar de reclassering.
5.21
Verweerster voert aan dat de verklaring van klager in het kader van transparantie en volledigheid is toegevoegd aan het PO. Het hele rapport, inclusief de verklaring van klager, is opgenomen in het EPD. Verweerster is niet verantwoordelijk voor het overdragen van de dossierinformatie naar een vervolginstelling; dat is de regiebehandelaar.
5.22
Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Het college stelt vast dat de handgeschreven verklaring van klager aan het verslag van het PO is gehecht. Klager heeft dit overigens tijdens het mondelinge vooronderzoek ook verklaard. Het college volgt klager dan ook niet in zijn stelling dat verweerster deze verklaring onvolledig en verdraaid heeft opgenomen in het PO-verslag. Dat deze verklaring van klager niet is doorgestuurd naar de opvolgende kliniek of de reclassering kan verweerster echter niet worden verweten. Zij is daar niet verantwoordelijk voor.

Slotsom
5.23
Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6.
De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, Ch. Oele en N.J. Kroon, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 5 augustus 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.