ECLI:NL:TGZRSHE:2026:139 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8613

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:139
Datum uitspraak:	05-08-2026
Datum publicatie:	05-08-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8613
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen GZ-psycholoog. Regiebehandelaar. Moeder van cliënt klaagt onder meer over de behandeling van haar zoon, die later door suïcide is overleden. Opname op Forensisch Psychiatrische Afdeling van GGZ-instelling. Afspraken over vrijheden en verloven. Wijziging van behandel- en beveiligingsafspraken in geval van incidenten. Handelen in overeenstemming met professionele competenties en rol als regiebehandelaar.

H2025/8613

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 5 augustus 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen:

[C],
GZ-psycholoog,
destijds werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: GZ-psycholoog,
gemachtigde: mr. M. Santema, werkzaam in Amsterdam.

1.
Waar gaat de zaak over?
1.1
De zoon van klaagster (hierna: cliënt) werd in 2018 opgenomen op de Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA) van een GGZ-instelling. Verweerder was daar werkzaam als GZ-psycholoog en als regiebehandelaar. In 2020 werd de behandeling van cliënt in de FPA beëindigd. In 2021 heeft cliënt zich van het leven beroofd. Klaagster maakt de GZ-psycholoog verwijten met betrekking tot de behandeling van haar zoon tijdens diens opname op de FPA en over het niet verstrekken van het medisch dossier.
1.2
Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2.
De procedure
2.1
De procedure blijkt uit:
-
het klaagschrift van 15 mei 2025 met de bijlagen, ontvangen op 12 juni 2025;
-
het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen per e-mail op 23 februari 2026 en per post op 24 februari 2026;
-
bijlage 1, behorend bij het verweerschrift, ontvangen op 24 februari 2026. Met toepassing van artikel 67 lid 3 wet BIG is de inhoud van deze productie niet met klaagster gedeeld.
2.2
De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
2.3
Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.
3.
Wat is er gebeurd?
3.1
In het kader van een strafrechtelijke veroordeling werd cliënt voor behandeling in juli 2018 opgenomen op de FPA voor cliënten met een licht verstandelijke beperking (LVB). Verweerder was daar als GZ-psycholoog werkzaam en hij was tevens de regiebehandelaar van cliënt. Cliënt was voorafgaand aan zijn opname gediagnosticeerd met een autismespectrumstoornis. De behandeling van cliënt was onder meer gericht op het verminderen van recidiverisico, emotieregulatie, sociale vaardigheden en het leren omgaan met frustraties.
3.2
In februari 2020 werd besloten de behandeling van cliënt in de FPA te beëindigen. Via tussenkomst van de reclassering werd cliënt vervolgens overgeplaatst naar een andere GGZ-instelling. In het kader van zijn behandeling mocht cliënt daar onbegeleid met verlof. Tijdens een onbegeleide verlofdag in ….. 2021 heeft cliënt een einde aan zijn leven gemaakt.
4.
De klacht en de reactie van de GZ-psycholoog
4.1
Klaagster verwijt de GZ-psycholoog dat bij de behandeling van haar zoon:
a) wispelturig met de zoon is omgegaan;
b) de zoon bang werd gemaakt en met straf werd gedreigd;
c) de medicatie niet was afgestemd op autisme;
d) klaagster geen inzage heeft gekregen in het medisch dossier van de zoon.
4.2
De GZ-psycholoog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3
Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5.
De overwegingen van het college
5.1
Het is heel verdrietig dat klaagster haar zoon heeft verloren. Het college heeft er
oog voor dat zij daar nog dagelijks pijn en gemis van ondervindt. Dat neemt niet weg dat het college het beroepsmatig handelen van de GZ-psycholoog zakelijk dient te beoordelen.
De criteria voor de beoordeling
5.2
De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende GZ-psycholoog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de GZ-psycholoog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
5.3
Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor dat oordeel is het volgende redengevend. Klachtonderdeel a) wispelturig omgaan met cliënt
5.4
Klaagster stelt dat verweerder wispelturig met cliënt omging waardoor hij, gezien zijn autisme, heel erg overstuur raakte.
5.5
Verweerder betwist dat hij wispelturig met cliënt is omgegaan. Volgens verweerder doelt klaagster hiermee op de wijzigingen in de vrijheden, verloven en/of de met cliënt in het kader van zijn behandeling gemaakte afspraken. Verweerder licht toe dat aan cliënt, vanwege zijn behandeling, vrijheden en verloven stapsgewijs en conditioneel werden toegekend. Als er incidenten plaatsvonden, werden zijn vrijheden en verloven - indien nodig - beperkt. Tijdens de opname van cliënt zijn er diverse incidenten geweest als gevolg waarvan maatregelen jegens cliënt werden genomen en zijn vrijheden en verloven werden beperkt. Verweerder stelt dat hij vanuit zijn rol als regiebehandelaar gehouden was om in het belang van cliënt en derden deze maatregelen te treffen.
5.6
Het college oordeelt als volgt. Vaststaat dat tijdens de behandelperiode de aan cliënt toegekende vrijheden en verloven en/of gemaakte afspraken regelmatig werden veranderd. Soms had cliënt volledige vrijheid en zelfstandig verlof; andere keren werd hij daarin in meer of mindere mate beperkt. Met name als er incidenten plaatsvonden, werden er maatregelen en/of beperkingen aan cliënt opgelegd.
5.7
Het college kan niet vaststellen dat de wijzigingen van vrijheden, verlof en/of afspraken het gevolg waren van wispelturig beleid van verweerder. Naast de behandeling zelf, zijn in een forensische behandelsetting het beheersen van risico’s en het waarborgen van maatschappelijke veiligheid van essentieel belang. Het toekennen en inperken van vrijheden is onlosmakelijk verbonden met gedrag, met incidenten en met het inschatten van risico’s. Met het oog op deze risicotaxatie kan het noodzakelijk zijn eerder gemaakte behandel- en beveiligingsafspraken te wijzigen. Ook aan het niet naleven van voorwaarden en/of gemaakte afspraken kunnen consequenties worden verbonden. Uit het dossier volgt dat het gedrag van cliënt leidde tot de beperkende maatregelen en/of beperkingen in zijn vrijheden. Het college kan aan de hand van het dossier overigens ook niet vaststellen dat deze maatregelen en/of beperkingen onterecht werden opgelegd. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Klachtonderdeel b) bang maken en dreigen 5.8 Volgens klaagster had cliënt veel stress en was hij bang voor verweerder. Verweerder zou haar zoon hebben gedreigd met overplaatsing naar een andere kliniek en/of met het opleggen van een TBS maatregel (college: terbeschikkingstelling met dwangverpleging).
5.9
Verweerder betwist dat. Hij voert aan dat hij als regiebehandelaar de plicht had om
cliënt te informeren over de consequenties die verbonden zijn aan het niet naleven van voorwaarden en afspraken. Om die reden heeft verweerder met cliënt de mogelijke gevolgen van diens handelen (zoals terugplaatsing naar de PI bij herhaalde incidenten) besproken. Van dreigen of doelbewust angst aanjagen is volgens verweerder absoluut geen sprake geweest.
5.10 Het college kan niet vaststellen dat verweerder cliënt bang heeft gemaakt en/of dat verweerder met straf heeft gedreigd. Nog daargelaten dat klaagster deze stelling niet of onvoldoende heeft onderbouwd en verweerder deze stelling gemotiveerd betwist heeft, biedt het dossier daarvoor ook geen enkel aanknopingspunt. Door de mogelijke consequenties van het handelen van cliënt met hem te bespreken, waaronder overplaatsing naar een andere instelling, heeft verweerder in overeenstemming met zijn professionele competenties en zijn rol als regiebehandelaar gehandeld. Omdat verweerder op dit punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, is ook dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel c) medicatie
5.11
Klaagster stelt dat de medicatie van cliënt niet was afgestemd op zijn autisme.
5.12
Verweerder betwist dat. Hij voert aan dat hij noch als GZ-psycholoog noch als
regiebehandelaar verantwoordelijk was voor de medicamenteuze behandeling van cliënt.
5.13 Het college overweegt als volgt. Een GZ-psycholoog heeft niet de bevoegdheid om medicatie voor te schrijven. Dit is een voorbehouden handeling waarvoor een arts, zoals een psychiater en ook een verpleegkundig specialist bevoegd zijn. De GZ-psycholoog kan daarom niet verantwoordelijk worden gehouden voor het type medicatie dat aan cliënt is voorgeschreven. Zijn rol als regiebehandelaar maakt dat niet anders. Alleen al daarom is dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel d) inzage medisch dossier
5.14
Klaagster klaagt over het niet verkrijgen van inzage in of afgifte van het dossier van
cliënt, ondanks dat cliënt haar in het verleden had gemachtigd om zaken voor hem te regelen.
5.15
Verweerder voert aan dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het
niet verstrekken van het dossier door de instelling. Ten tijde van het verzoek van klaagster was verweerder niet meer werkzaam bij de instelling. Zijn betrokkenheid bij de behandeling van cliënt was al in januari 2020 geëindigd; verweerder had in de periode daarna geen invloed meer op de zorg voor cliënt.
5.16
Voor het college staat vast dat het verzoek van klaagster om inzage in het dossier is gedaan nadat cliënt in ….. 2021 suïcide had gepleegd. Eveneens staat vast dat verweerder sinds januari 2020 niet meer bij de instelling werkzaam was. Alleen al om die reden kan verweerder niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor het niet verstrekken van het dossier door de instelling. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond. Slotsom
5.17
Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk
ongegrond zijn.

6.
De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, E.H. Muste en N.J. Kroon, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 5 augustus 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.