ECLI:NL:TGZRSHE:2026:110 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/9043

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:110
Datum uitspraak:	17-06-2026
Datum publicatie:	17-06-2026
Zaaknummer(s):	H2025/9043
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verpleegkundig specialist onder meer dat hij onjuist is omgegaan met seksueel ontremd gedrag van een medepatiënt, onvoldoende heeft gehandeld na een incident waarbij deze medepatiënt seksuele handelingen bij zijn wilsonbekwame moeder heeft verricht, onjuist heeft gehandeld bij de behandeling van een urineweginfectie en zich ten onrechte als arts heeft voorgedaan. Het college oordeelt dat klager niet-ontvankelijk is in het klachtonderdeel over het delen van medische informatie over de medepatiënt. Klager is in de overige klachtonderdelen ontvankelijk, maar deze zijn ongegrond. Uit het dossier blijkt dat de verpleegkundig specialist na het incident direct de urgentie heeft onderkend, zich herhaaldelijk heeft laten informeren en intercollegiaal overleg heeft gevoerd. Voor de plaatsing van de deurstok, de kamerindeling en de overplaatsing was hij niet verantwoordelijk. Bij de urineweginfectie heeft hij tijdig een passende antibioticakuur voorgeschreven.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 17 juni 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
verpleegkundige,
werkzaam in [D],
verweerder,
gemachtigde: mr. A.M. de Nijs, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager dient een klacht in namens zijn moeder, verder te noemen de patiënte. Zij verblijft op 
een psycho-geriatrische afdeling in een woonzorgcentrum en is wilsonbekwaam. De patiënte heeft 
vergevorderde Alzheimer-dementie. Op 14 september 2025 heeft een medepatiënt seksuele handelingen 
bij de patiënte verricht. Verweerder wordt onder andere verweten dat hij als regiebehandelaar 
onjuist is omgegaan met seksueel ontremd gedrag van die medepatiënt en hem in een kamer naast de 
patiënte heeft geplaatst. Verder heeft verweerder onvoldoende gehandeld na het incident.

1.2   Verweerder meent dat er gerede twijfel bestaat dat klager de wil van de patiënte 
vertegenwoordigt. Het college moet volgens verweerder klager niet-ontvankelijk verklaren. Mocht 
klager wel ontvankelijk zijn, dan betwist verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld te 
hebben.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is (op een onderdeel na) en dat de 
klacht voor het overige ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 1 oktober 2025;
-  de brief van 31 oktober 2025 van de secretaris aan klager;
-  de brief van klager, ontvangen op 3 december 2025;
-  het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 9 februari 2026 en per post op 10 februari 2026;
-  de brief van verweerder met een aanvullend bewijsstuk, ontvangen op 10 april 2026;
-  de brief van klager, ontvangen op 17 april 2026.

2.2   Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college 
met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 24 april 2026. Klager was afwezig, met 
bericht van verhindering. Verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder 
heeft zijn standpunt mondeling toegelicht en vragen van het college beantwoord.

3. De feiten
3.1   Klager dient een klacht in namens patiënte. Zij verblijft op een psycho-geriatrische afdeling 
in een woonzorgcentrum en is wilsonbekwaam. De patiënte heeft vergevorderde Alzheimer-dementie. 
Klager is een van haar zonen. De andere zoon is de eerste contactpersoon voor de behandelaren van 
de patiënte.

3.2   De patiënte en de medepatiënt delen een badkamer. Op enig moment is er een deurstok geplaatst 
bij de badkamerdeur aan de kant van de patiënte.

3.3  Uit een ongedateerd bericht, gepubliceerd door verweerder, volgt dat er voor de patiënte geen 
veiligheidsmaatregelen gelden.

3.4  Het zorgdossier van de patiënte vermeldt het volgende (alle citaten voor zover van belang en 
letterlijk weergegeven):
“zondag 14 september 2025
Rapportage
mv vanavond aangetroffen op de kamer 13. Mv was daar door de badkamer naar toe gelopen. Stok stond 
er niet voor. Mv knuffelend aangetroffen met de buurman, vervolgens mevr naar haar Kamer begeleidt.
15 september 2025 (red.)
Rapportage
(Naam) gaf aan dat de heer uit bed was en vertrouwde niet na incident van de avond. Ging kijken en 
zag dat de heer niet op zijn kamer was. Vervolgens ging ik naar kamer van buurvrouw kijken en de 
heer was op de kamer bij mw. De heer zijn broek en onderbroek tot de knieën en mw lag op bed zonder 
inco. De heer was met zijn gezicht tussen mw haar benen.”

3.5  Verweerder spreekt op 15 september 2025 telefonisch met klager. In het behandeldossier is 
daarover het volgende opgenomen:
“15 september 2025, 15:18:31 – (naam verweerder) (VS)
(…)
Ingangsklacht: Seksuele handelingen medebewoner (buurman)

Triage:
Ik ben vanochtend gebeld door (naam) (cozo) dat buurman van pte seksuele handelingen bij pte 
verricht. Zover ik begreep was dit van een mineure orde. Afgesproken dat zoco het met zoon zou 
bestreken.
Zojuist gebeld door zoon. Hij heeft de rapportage gelezen en is erg geschrokken (staat te trillen 
op zijn benen) en eist dat er direct actie ondernomen wordt om seksuele escapades te stoppen. (…)
E/Seksuele escapades blijken van een andere dan ik in eerste instantie begrepen had. Urgentie:
U3_DRINGEND”

3.6   Op 15 september 2025 vanaf 16:30 uur vindt er in het woonzorgcentrum een gesprek plaats 
tussen klager en zijn gezin, twee politiemensen, de manager, de coördinator zorgteams en 
verweerder. Rond 18:30 uur sluit ook de medisch manager aan bij dit gesprek.

3.7   Uit de rapportage blijkt verder dat twee medewerkers van het woonzorgcentrum met de eerste 
contactpersoon hebben afgestemd dat de patiënte verhuisd wordt naar een andere kamer. Ook vermeldt 
de rapportage dat de patiënte op 17 september 2025 aangeeft bij het plassen veel pijn te hebben. Op 
22 september 2025 noteert verweerder de uitslag van een urinekweek en schrijft een 
nitrofurantoinekuur voor.

3.8  Onder aan de door klager overgelegde pagina uit het zorgdossier staat:
“[naam], Arts/Verpleegkundig specialist”

3.9  Verweerder is tussen 17 en 21 september 2025 niet aan het werk in verband met 
familieomstandigheden.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1  Klager verwijt verweerder dat hij:
a) onzorgvuldig onvrijwillige zorg heeft toegepast op patiënte;
b) onjuist is omgegaan met seksueel ontremd gedrag van een medepatiënt richting patiënte en de 
    kamerplaatsing van deze medepatiënt naast de kamer van patiënte;
c) medische informatie over een medepatiënt heeft gedeeld met klager;
d) onvoldoende heeft gehandeld na een incident waarbij patiënte was betrokken;
e) patiënte heeft overgeplaatst en niet de medepatiënt;
f) onjuist heeft gehandeld ten aanzien van de diagnostiek en de behandeling van een 
   urineweginfectie bij patiënte;
g) gebrekkige verslaglegging heeft gevoerd over de medische behandeling van patiënte;
h) zich als arts heeft voorgedaan en geen supervisie heeft gezocht.

4.2   Verweerder verzoekt het college klager niet-ontvankelijk te verklaren. Voor het geval het 
college de klacht wel inhoudelijk beoordeelt, verzoekt verweerder het college de klacht ongegrond
te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Verweerder geeft aan dat hij klager slechts eenmaal gezien en gesproken heeft namelijk op 15 
september 2025. De andere zoon is degene waarmee de behandelaren van het woonzorgcentrum contact 
hebben over de zorgverlening aan de patiënte. Er is gerede twijfel dat klager de wil van de 
patiënte vertegenwoordigt terwijl de andere zoon, de eerste contactpersoon, de klacht niet 
onderschrijft. Voorts stelt verweerder dat klager niet-ontvankelijk is met betrekking tot 
klachtonderdeel c), nu klager daar geen belang bij heeft.

5.2   Het college is van oordeel dat klager niet-ontvankelijk is voor wat betreft klachtonderdeel 
c). Hij heeft immers geen belang bij dat klachtonderdeel, nu dat een medepatiënt betreft en niet de 
patiënte.

5.3   Klager is voor het overige wel ontvankelijk. Het college is niet gebleken dat patiënte een 
wettelijke vertegenwoordiger heeft. Klager kan aangemerkt worden als een naaste betrekking. 
Verweerder stelt dat de eerste contactpersoon, de andere zoon van de patiënte, de klacht niet 
onderschrijft en dat deze zoon onlangs in een telefoongesprek met verweerder heeft aangegeven dat 
hij niet achter de klacht staat. Een onderbouwing van deze stelling ontbreekt echter en de enkele 
mededeling is voor het college onvoldoende om te oordelen dat klager geen klacht namens de patiënte 
in zou mogen dienen. Het college zal derhalve de klachtonderdelen met uitzondering van 
klachtonderdeel c) inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.4   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onzorgvuldig onvrijwillige zorg toepassen op de patiënte
5.5   Dit klachtonderdeel ziet op het plaatsen van de deurstok tegen de badkamerdeur van de 
patiënte. Uit de overgelegde stukken blijkt niet dat verweerder hiervoor verantwoordelijk is of 
hiertoe opdracht gegeven heeft. Ter zitting geeft verweerder aan ook niet geweten te hebben dat er 
een deurstok geplaatst was. Het college stelt vast dat dit klachtonderdeel niet is onderbouwd en 
zal dit klachtonderdeel daarom ongegrond verklaren.

Klachtonderdeel b) onjuist omgaan met seksueel ontremd gedrag van een medepatiënt en het plaatsen 
van deze medepatiënt naast de kamer van de patiënte

5.6   Uit het onder 3.5 geciteerde bericht leidt het college af dat verweerder voor het eerst op 15 
september 2025 op de hoogte was van het incident op de kamer van de patiënte. Hij was niet 
betrokken bij eerdere toenaderingen tussen de patiënte en de medepatiënt. Uit hetzelfde bericht 
blijkt dat verweerder er vervolgens het label ‘dringend’ aan heeft gegeven. Het college concludeert 
hieruit dat verweerder de ernst van de situatie inzag en hier geenszins uit volgt dat verweerder 
onjuist is omgegaan met de ontstane situatie.

5.7   Voor wat betreft de kamerplaatsing van medepatiënt naast de patiënte is niet weersproken dat 
verweerder daarover geen zeggenschap heeft. Hij is daar niet bij betrokken geweest. Dit maakt dat 
ook dit klachtonderdeel ongegrond verklaard zal worden.

Klachtonderdeel d) onvoldoende handelen na het incident van 15 september 2025
5.8   Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel niet onderbouwd is. Weliswaar somt klager 
allerlei handelingen op die verweerder volgens hem had moeten ondernemen, maar het college volgt 
klager daarin niet. Niet is betwist dat verweerder zich herhaaldelijk liet informeren over het 
toestandsbeeld van de patiënte. Evenmin is betwist dat verweerder intercollegiaal overleg gevoerd 
heeft. Het college stelt verder vast dat het niet aan verweerder is een calamiteitenprotocol te 
starten of aangifte te doen. Voorts heeft de medisch manager de specialist ouderengeneeskunde 
gevraagd medisch onderzoek te doen bij de patiënte. Op welke wijze verweerder grensoverschrijdend 
gecommuniceerd zou hebben met klager en zijn familie is evenmin komen vast te staan. Kortom, dit 
klachtonderdeel zal ongegrond verklaard worden.

Klachtonderdeel e) de patiënte overgeplaatst en niet medepatiënt
5.9   Uit hetgeen onder 3.7 opgenomen is, blijkt dat er overleg geweest is met de eerste 
contactpersoon over de tijdelijke overplaatsing van de patiënte. Hieruit volgt eveneens dat 
verweerder hier niet bij betrokken was. Overigens is niet weersproken dat medepatiënt op
17 september 2025 is overgeplaatst.

Klachtonderdeel f) onjuist handelen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van een 
urineweginfectie bij patiënte
5.10  Uit hetgeen onder 3.7 opgenomen is, zijn de klachten van de patiënte bij het plassen ontstaan 
op 17 september 2025. Verweerder is op dat moment niet aanwezig want hij was die dag niet aan het 
werk. Hij kan dan ook niet betrokken geweest zijn bij de diagnostiek. Hier volgt eveneens uit dat 
verweerder op de dag dat hij zijn werk hervatte, de resultaten van de urinekweek bekeken heeft en 
een antibioticakuur voorgeschreven heeft. Nitrofurantoine is naar het oordeel van het college een 
passende behandeling. Ook dit klachtonderdeel zal ongegrond verklaard worden.

Klachtonderdeel g) gebrekkige verslaglegging
5.11  Dit klachtonderdeel ziet met name op het ontbreken van een verslag van het familiegesprek dat 
op 15 september 2025 plaatsvond. Verweerder erkent dat hij geen gespreksverslag gemaakt heeft. Het 
college is van oordeel dat het beter was geweest als een dergelijk verslag wel was opgesteld. Het ligt echter
niet enkel op de weg van verweerder dit verslag te maken. Er waren immers ook andere zorgprofessionals van het woonzorgcentrum aanwezig die betrokken waren bij het gesprek en de gang van zaken na het incident.
Daarnaast is terecht voorrang gegeven aan andere zaken die te maken hebben met het incident. Om 
deze redenen zal het college dit klachtonderdeel ongegrond verklaren.

Klachtonderdeel h) zich voordoen als arts
5.12  Dit verwijt treft geen doel. Verweerder heeft in het verweerschrift uitgelegd dat de 
ondertekening ‘arts/verpleegkundig specialist’ een technische standaardinstelling van het systeem 
was waar hij geen invloed op had. Dit heeft klager niet weersproken en evenmin blijkt dat 
verweerder zich als arts voorgedaan heeft. Ook dit klachtonderdeel zal ongegrond verklaard worden.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn, met 
uitzondering van klachtonderdeel c). In dat klachtonderdeel is klager niet-ontvankelijk.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klager niet-ontvankelijk voor wat betreft klachtonderdeel c);
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 17 juni 2026 door E.C.M. de Klerk, voorzitter, J. Iding,
lid-jurist, M. IJzerman, J. van der Sluis en C.E.B. Driessen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door 
G.J. Stoepker, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 17 juni 2026.