ECLI:NL:TGZRSHE:2026:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8991

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:109
Datum uitspraak:	17-06-2026
Datum publicatie:	17-06-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8991
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen arts, destijds ANIOS, werkzaam op afdeling traumachirurgie. Zoon van overleden patiënte dient klacht in over het niet adequaat en niet zorgvuldig functioneren tijdens laatste levensuren van patiënte, waaronder het niet opvolgen van gemaakte afspraken over pijnbestrijding/palliatieve sedatie. Snelle verslechtering patiënte na operatie pols. Kwetsbare patiënte bij wie stervensproces al was ingezet. Handelen conform Zorgpad stervensfase. Overleg met supervisor en met palliatief advies team. Duidelijk en zorgvuldig bijgehouden dossier. Continuïteit en betrokkenheid in de zorg voor patiënte.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 17 juni 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
arts, destijds ANIOS
destijds werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: ANIOS
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De moeder van klager (hierna: patiënte) werd vanwege een open polsfractuur in mei 2025 
opgenomen in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam was als arts niet in opleiding tot specialist 
(hierna: ANIOS). Na een operatie aan haar pols ging de algehele gezondheid van patiënte snel 
achteruit en is zij enkele dagen later in het ziekenhuis overleden. Klager verwijt verweerster niet 
adequaat en niet zorgvuldig te hebben gefunctioneerd tijdens de laatste levensuren van patiënte.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 15 september 2025;
-  de brief van 29 september 2025 van de secretaris aan klager;
-  het aanvullend klaagschrift, ontvangen op 6 oktober 2025;
-  het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 27 november 2025 en ontvangen per post op 2 december 
   2025;
-  de repliek, ontvangen op 31 december 2025;
-  de dupliek, ontvangen op 28 januari 2026.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte (geboren in 1933) werd vanwege een polsfractuur op 2 mei 2025 via de afdeling 
Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis opgenomen op de afdeling Traumachirurgie waar 
verweerster als ANIOS werkzaam was. Een chirurg was de hoofdbehandelaar van patiënte (hierna: de 
hoofdbehandelaar).

3.2   Vanwege de snelle verslechtering van patiënte vond op dinsdag 6 mei 2025 een gesprek plaats 
tussen patiënte, de familie, de hoofdbehandelaar, een verpleegkundige en verweerster. Omdat 
patiënte geen behandeling meer wenste, werd besloten te starten met het ziekenhuisprotocol ‘Zorgpad 
stervensfase’ (hierna: het protocol).

3.3   Omdat het palliatief advies team van het ziekenhuis niet meer bereikbaar was na afloop van 
het familiegesprek, is op initiatief van verweerster diezelfde avond nog een order geplaatst voor 
een consult van het palliatief advies team.

3.4   Verweerster noteerde op 6 mei 2025 in het dossier dat in overleg met de afdeling Geriatrie 
morfine aan patiënte zou worden gegeven (alle citaten hierna zijn letterlijk overgenomen, inclusief 
eventuele schrijf- of typefouten):
“ -  start met 2.5mg subcutaan bolus subcutaan
-  indien binnen een uur nog een bolus nodig, dan bolussen ophogen naar 5mg
-  indien meer dan 3 giften nodig in 12 uur, dan start morfinepomp (…)”

3.5   De geraadpleegde arts van de afdeling Geriatrie noteerde als telefonisch gegeven advies, 
naast het hiervoor gegeven advies over het medicatiebeleid:
“  -  geriatrie kan betrokken blijven voor palliatieve begeleiding (…)
-  Advies om anders eerst met ons te overleggen indien comfort met bovenstaand beleid niet bereikt 
wordt.
-  midazolam in principe pas inzetten indien morfine onvoldoende effect blijkt of
klachten refractair blijven.”

3.6  Uit het verpleegkundig verslag volgt dat patiënte in de avond comfortabel was.

3.7  Op 7 mei 2025 was verweerster niet werkzaam op de afdeling. Het palliatief advies team is die dag niet
bij patiënte geweest.

3.8   Op 8 mei 2025 was verweerster zaalarts van de afdeling waar patiënte lag. Vanwege de drukte 
op de afdeling verzocht zij een collega van de afdeling SEH (hierna: de collega) om enkele visites 
voor haar af te leggen. Op enig moment sloot verweerster aan bij het gesprek van de collega met de 
familie op de kamer van patiënte. Naar aanleiding van deze visite noteerden verweerster en de 
collega in het dossier: ”N.a.v. ochtendvisite, waarbij familie meermaals aangeeft te ervaren dat 
hun moeder onrustig is en pijn lijdt, contact gehad met palliatief advies team. Casus uitvoerig 
besproken en samen tot de conclusie gekomen dat er momenteel geen sprake is van refractaire 
symptomen. Morfine continu en bolus in overleg naar 2mg gezet. Afgesproken dat bij angst en onrust 
een bolus midazolam gegeven kan worden, maar nog geen indicatie voor starten met continue 
palliatieve sedatie.

3.9   Aan het eind van de ochtend sprak verweerster opnieuw met de familie. In dit gesprek verzocht 
de familie om een second opinion ten aanzien van de palliatieve sedatie. De familie gaf aan al met 
een huisarts en een advocaat hierover contact te hebben gehad. Ook wenste de familie een andere 
zaalarts. Verweerster noteerde in het dossier:
“(…) Om 12:00 op de afdeling met zoon en 2 dochters van mevrouw gesproken. (…) Aangegeven dat we 
bolussen midazolam kunnen geven indien nodig bij angst, maar nog geen sedatie. Familie geeft 
duidelijk aan het hier niet mee eens te zijn. Geven aan dat het dinsdag anders afgesproken zou zijn 
met dr. [naam hoofdbehandelaar], en dat we zouden starten met sedatie middels midazolam. Daarnaast 
zou dr. [naam collega] vanochtend hebben gezegd dat we zouden gaan starten met midazolam. Echter 
kunnen wij beide aangeven (waren beide aanwezig bij de visite) dat dit niet het geval is. Geven 
daarnaast aan uit onvrede contact te hebben gehad met huisarts en een advocaat, en een second 
opinion willen m.b.t. de palliatieve sedatie. (…) Hierop geef ik aan dat mw aan het sterven is, en
langzaam aan het wegzakken is. Aangegeven dat (…) maar dat we nog geen indicatie hebben voor 
sedatie. Worden dreigend en eisend in het gesprek, waarop ik aangeef dat ik de toon van het huidige 
gesprek niet oké vindt. Familie reageert hier afwijzend op, willen daar op dit moment niet over in 
gesprek gaan.”
Verweerster noteerde later als aanvulling: “NB: Via zowel mij als dr [naam superviserend 
traumachirurg] is er meermaals contact geweest met het palliatief team met dringend verzoek tot 
beoordeling en fysiek t.a.v. midazolam. Hebben meermaals aangegeven dat de consulent (P.A. i.o) 
geen achterwacht had en liever de dag erna wilde komen beoordelen. Na meermaals contact 
uiteindelijk besloten dat Dr. [naam arts van palliatief team] patiënte zou komen beoordelen.(…)”.

3.10  Van het telefoongesprek met de superviserend traumachirurg, noteerde het palliatief advies 
team, afgezien van het advies inzake het medicatiebeleid, in het dossier:
“ Het volgende advies komt naar voren:
- Voor nu is er nog geen sprake refractair symptoom, waardoor nu nog niet opstarten met continue 
palliatieve sedatie.
- Echter kan er voor het reutelen wel Morfine opgehoogd worden volgens protocol. (…).
- Uitzuigen bij reutelen heeft geen zin. (…)”

3.11  In het verpleegkundig verslag staat vermeld:
“13:45u: Dr. [naam verweerster] belt: Na verzoek familie en p/o dr.[superviserend traumachirurg] 
eenmalig bolus morfine gegeven. Collega heeft bolus gegeven. Mijns inziens momenteel niet 
oncomfortabel. Familie lijkt hiermee wel wat gerustgesteld.
15:30u: Mw is meer aan het reutelen. Verzoek familie om toch uit te zuigen. Nogmaals nadelen 
hiervan benoemd. Willen dit toch erg graag even aan. Collega heeft met familie afgesproken om dit 
één keer te doen. Weten dat het reutelen hierna mogelijk nog erger gaat worden. Geadviseerd om mw 
op de zij te helpen aangezien dit ook kan helpen. Willen toch eerst uitzuigen. Op de zij zou te 
belastend zijn voor mw. Collega heeft 1x oppervlakkig wat slijm uitgezogen, maar slijm zit veel 
dieper dus mw reutelt nog. Nogmaals aangeboden om mw op de zij te helpen. Willen dit nu niet. (…)
16.30u: Toen familie naar ons toe kwam in paniek was mevr meer aan het reutelen. (…) Familie vroeg 
om op de zij te leggen om mogelijk het slijm weg te krijgen. Mevr op de linker zij proberen te 
leggen. Tijdens het draaien gaf mevr grimas van de pijn (…). Eenmaal op de zij is de medicatie 
gegeven en werd mevr rustiger. Wel werd met de tijd het slijm erger. (…) 16:50u familie kwam naar 
me toe en waren in paniek en zeiden dat mevr stikte. (…) Familie wilde haar op de rug hebben en 
vonden het toch niet goed dat ze op haar zij is gelegd en daardoor ook pijn heeft ervaren.(…) Toen 
mevr op haar rug lag werden de ademhalingen minder consequent en hoorde ik veel gereutel. Hierbij 
benoemd dat dit wel de laatste
ademhalingen kunnen zijn.(…)”

3.12  Patiënte overleed om 17.15 uur. De familie gaf bij de verpleging aan dat ze verweerster niet 
meer wilde zien.

3.13  De familie diende bij het ziekenhuis een klacht in tegen verweerster. Onder leiding van de 
klachtenbemiddelaar van het ziekenhuis vond op 19 augustus 2025 een gesprek plaats waarbij vier 
familieleden, verweerster, de collega van de SEH en de hoofdbehandelaar aanwezig waren. Dit gesprek 
leidde niet tot een oplossing.

4. De klacht en de reactie van de ANIOS
4.1  Klager verwijt verweerster niet adequaat en zorgvuldig functioneren tijdens de laatste 
levensuren van patiënte, door:
1) het niet opvolgen van gemaakte afspraken over pijnbestrijding/palliatieve sedatie;
2) het geven van een tegenstrijdige en mogelijk onvolledige weergave van de gebeurtenissen;
3) het onvoldoende toezien op continuïteit en kwaliteit van zorg na vermeende overdracht;
4) het handelen en nalaten dat direct heeft geleid tot een acute verslechtering van de toestand van 
    patiënte, ondanks herhaalde waarschuwingen van familieleden.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende ANIOS. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de ANIOS geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een 
zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk 
verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk 
zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat de verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel 1) het niet opvolgen van afspraken over pijnbestrijding/palliatieve sedatie
5.3   Klager stelt dat de hoofdbehandelaar tijdens het gesprek van 6 mei 2025 had besloten met 
palliatieve sedatie te starten maar dat verweerster dat heeft tegengehouden. Daarnaast verzocht 
klager meerdere malen om adequate pijnstilling en/of slaapmedicatie voor patiënte, maar verweerster 
weigerde dat aan haar te geven.

5.4   Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij pijnbestrijding noch palliatieve sedatie 
heeft tegengehouden. Tijdens het gesprek van 6 mei 2025 is besloten om te starten met het Zorgpad 
Stervensfase. Palliatieve sedatie was op dat moment nog niet aan de orde. De hoofdbehandelaar heeft 
de familie tijdens dat gesprek wel informatie verstrekt over palliatieve sedatie. Er is volgens 
protocol uit het zorgpad gestart met morfine als pijnstilling. Omdat er bij de familie onrust en 
frustratie bestond over de situatie van patiënte maar er nog geen refractaire symptomen waren, 
heeft verweerster geprobeerd het palliatief advies team te bereiken. Dit specialistische team zou 
advies en begeleiding kunnen geven of onderzoeken of er wellicht mogelijkheden waren om van het 
protocol af te wijken. Verweerster heeft vervolgens aangeboden om patiënte bolussen midazolam te 
geven, zodat patiënte rustiger zou worden en goed kon slapen.

5.5   Het college kan niet vaststellen dat tijdens het gesprek van 6 mei 2025 besloten was te 
starten met palliatieve sedatie door middel van het aansluiten van een midazolampomp. Nog 
daargelaten dat klager deze stelling niet of onvoldoende heeft onderbouwd en verweerster deze 
stelling gemotiveerd betwist heeft, biedt het dossier daarvoor ook geen enkel aanknopingspunt. Er 
was op 6 mei 2025 geen reden om af te wijken van het protocol dat voorschrijft om eerst morfine toe 
te dienen en daarna pas midazolam. Omdat de familie bleef aandringen op palliatieve sedatie en 
verweerster vanwege de discussie die ontstond hulp wenste van collega’s, heeft zij bij herhaling het palliatief
advies team in consult gevraagd en haar supervisor verzocht met de familie te praten. Verweerster werd
geadviseerd onder deze omstandigheden niet van het protocol af te wijken. Deze adviezen zijn in het medisch
dossier vastgelegd. Verweerster heeft nog aangeboden om patiënte bij onrust en angst een bolus midazolam te 
geven. Van het tegenhouden van pijnbestrijding of een midazolam bolus is geen sprake. Het college 
kan niet anders dan vaststellen dat verweerster zorgvuldig en conform het protocol heeft gehandeld 
en dat haar beleid navolgbaar was. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 2) tegenstrijdige/onvolledige weergave van gebeurtenissen
5.6   Klager doelt op het bemiddelingsgesprek van 19 augustus 2025 waarin verweerster verslag deed 
van de gebeurtenissen op 8 mei 2025. Volgens klager zou de weergave van verweerster op meerdere 
punten afwijken van de waarnemingen van de aanwezige familieleden.

5.7   Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij altijd eenduidig en transparant is geweest in 
haar toelichting. Zij heeft tijdens het gesprek op 19 augustus 2025 vrijwel geen gelegenheid 
gekregen om haar versie van de gebeurtenissen te vertellen. Verweerster herkent zich niet in de 
lezing die klager geeft van dit gesprek en betwist deze lezing.

5.8   De lezingen van partijen over wat in het gesprek van 19 augustus 2025 precies is gezegd en 
gebeurd, lopen uiteen. Waar het woord van de ene partij tegenover dat van de andere partij staat, 
geldt in beginsel het volgende. Als uit andere bronnen geen steun voor het een of andere standpunt 
gevonden kan worden, zal het college de feiten niet met voldoende mate van zekerheid kunnen 
vaststellen. Dit zal in die gevallen leiden tot ongegrondverklaring van het betreffende 
klachtonderdeel.

5.9   In dit geval is echter sprake van een duidelijk en zorgvuldig bijgehouden dossier waardoor 
het beloop van de behandeling van patiënte goed te volgen is. Duidelijk is welke stappen zijn gezet 
vanaf het moment waarop besloten werd te starten met het protocol. Voor het college staat vast dat 
verweerster zich steeds heeft ingespannen om patiënte, in lijn met het protocol, de juiste zorg te 
bieden. Ook heeft zij oog gehad voor de wens van de familie om meer of andere medicatie. Het 
college stelt vast dat het verweer van verweerster door de notities van collega’s, verpleegkundigen 
en palliatief advies team wordt ondersteund. Het college twijfelt niet aan de juistheid van de 
aantekeningen van verweerster en van andere zorgverleners in het dossier. Ook in dat opzicht is dit 
klachtonderdeel kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 3) onvoldoende toezien op continuïteit en kwaliteit van zorg na overdracht
5.10  Als toelichting op dit klachtonderdeel stelt klager dat verweerster in de middag van 8 mei 
2025, bij het verlaten van de kamer van patiënte, heeft gezegd de zorg te hebben overgedragen aan
haar supervisor. Na het vertrek van verweerster nam de zorgverlening aan patiënte sterk af.

5.11  Verweerster stelt dat er geen overdracht heeft plaatsgevonden. Verweerster was die dag de 
zaalarts. De familie wenste een andere zaalarts, maar dat was niet mogelijk. Omdat de familie 
dreigend en eisend werd, nam verweerster contact op met haar supervisor die haar adviseerde beter 
niet meer bij de kamer van de familie binnen te gaan. Verweerster heeft toen het palliatief advies 
team met spoed opnieuw benaderd. Ook heeft zij meermaals toegezien op toediening van extra morfine 
dan wel het ophogen van de pomp. Er was sprake van continuïteit en betrokkenheid in de zorg voor 
patiënte. Verweerster betwist dat de zorg voor patiënte sterk afnam nadat er discussie ontstond 
tussen haar en de familie.

5.12  Het college kan niet vaststellen dat verweerster de zorg voor patiënte heeft overgedragen. 
Evenmin kan het college vaststellen dat op enig moment de zorgverlening aan patiënte sterk afnam. 
Klager heeft zijn stelling op dit punt niet of onvoldoende onderbouwd. Het standpunt van 
verweerster wordt daarentegen door het dossier ondersteund. Voor het college staat vast dat de 
familie de nodige druk op verweerster uitoefende door een andere zaalarts en een second opinion te 
eisen en daarbij te benoemen dat er al contact was geweest met een huisarts en een advocaat. Deze 
houding heeft niet bijgedragen aan een prettig verloop van de communicatie. Verweerster heeft 
geantwoord dat het niet mogelijk was een andere zaalarts te betrekken en heeft direct contact met 
haar supervisor gezocht met het verzoek naar patiënte en de familie te gaan. Ook heeft zij nogmaals 
geprobeerd het palliatief advies team met spoed naar patiënte te sturen. Hieruit volgt dat 
verweerster de kwaliteit van zorg voor patiënte steeds heeft nagestreefd. Ook dit klachtonderdeel 
is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel 4) het handelen/nalaten leidde tot acute verslechtering
5.13  Als toelichting stelt klager dat verweerster aan twee verpleegkundigen de opdracht gaf om 
patiënte op haar zij te draaien en dat verweerster vervolgens van de kamer vertrok. De familie vond 
het draaien op de zij niet verantwoord en ondanks de waarschuwingen van de dochter van patiënte 
werd de instructie uitgevoerd. Hierdoor raakte patiënte in acute ademnood en overleed zij.

5.14  Verweerster voert aan dat toen zij zag dat patiënte onrustig was, zij de familie voorstelde 
één poging te doen om patiënte op haar zij te draaien. Wellicht zou dit patiënte comfort geven. De 
onrust van patiënte was ontstaan nadat, op meermaals aandringen van de familie en ondanks bezwaren 
van de verpleging, een poging was gedaan tot uitzuigen bij het reutelen. Een van de dochters van 
patiënte stemde in met het voorstel van verweerster, waarna de verpleging patiënte op haar zij 
draaide. Op het moment van draaien verliet verweerster de kamer omdat zij gebeld werd over een 
andere patiënt. Vervolgens was verweerster aanwezig bij de overdracht van patiënten aan de 
avonddienst. Tijdens die overdracht werd verweerster door de verpleging gebeld dat patiënte was 
overleden.

5.15  Het college stelt voorop dat sprake was van een zeer kwetsbare patiënte bij wie het 
stervensproces al was ingezet. Niet voor niets was op 6 mei 2025 besloten het protocol ‘Zorgpad 
stervensfase’ te volgen. Uit het feit dat patiënte in de middag van 8 mei 2025 niet (meer) 
aanspreekbaar was en al reutelde, volgt dat zij al stervende was. Er is steeds gekeken of patiënte 
comfortabel was. Op momenten van onrust werd opnieuw gezocht naar comfort voor patiënte.

5.16  In het verpleegkundig verslag van 8 mei 2025 wordt om 15.30 uur beschreven dat de familie 
aandrong op uitzuigen maar dat dit door de verpleging werd afgeraden. Ondanks dat de nadelen van 
het uitzuigen werden benoemd, hield de familie vast aan hun verzoek. Ook wordt beschreven dat de 
familie niet instemde met het voorstel van de verpleegkundige om patiënte op de zij te draaien. Na 
het uitzuigen werd patiënte onrustiger. Vervolgens stelde verweerster voor een poging te doen tot 
het draaien op de zij, met als doel het opnieuw zoeken naar comfort voor patiënte. Dat een van de 
familieleden met dit voorstel van verweerster instemde, wordt bevestigd in het verpleegkundig 
verslag om 16.30 uur. Patiënte werd op de zij gelegd. Omdat patiënte kort daarna benauwd werd en 
haar situatie verslechterde, verzocht de familie om patiënte weer op haar rug te leggen.

5.17  Dat de situatie van patiënte aan het eind van de middag verslechterde, kan verweerster niet 
worden verweten. Patiënte was al aan het sterven. Het draaien op de zij heeft geen invloed gehad op 
het overlijden van patiënte. Naar het oordeel van het college heeft verweerster niets anders gedaan 
dan het zoeken naar comfort voor patiënte onder de moeilijke omstandigheid, zoals onder meer 
beschreven in het verpleegkundig verslag, dat zij te maken had met familie die het niet met elkaar 
eens was wat patiënte het meeste comfort zou geven. Dit klachtonderdeel is eveneens kennelijk 
ongegrond.

Slotsom
5.18  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door T. Dohmen, voorzitter, M.E.B. Morsink en M.H.M. Bender, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar uitgesproken 
op 17 juni 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.