ECLI:NL:TGZRSHE:2025:94 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7772

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:94
Datum uitspraak:	20-08-2025
Datum publicatie:	20-08-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7772
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. Patiënte klaagt over onjuiste diagnostiek, onjuiste behandeling, schending van inspanningsverplichting, informatieplicht en registratieplicht. Psychiater was als waarnemer van de hoofdbehandelaar niet betrokken bij de diagnostiek noch bij de keuze van de behandelvormen. Evenmin was de psychiater betrokken bij de informatie over en de nazorg van de ECT behandeling, noch bij de registraties van deze behandeling.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 20 augustus 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
psychiater, werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de psychiater
gemachtigde: mr. A.M. Hielkema, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster was voor behandeling verwezen naar de afdeling Psychiatrie en Medische Psychologie 
van een ziekenhuis, waar verweerster als psychiater werkzaam is. In het kader van de intake, 
indicatiestelling, behandeling en opname is klaagster door collega’s van verweerster gezien. Als 
vaste waarnemer van de hoofdbehandelaar van klaagster, raakte verweerster bij de behandeling van 
klaagster betrokken. Klaagster verwijt verweerster onjuiste diagnostiek, onjuiste behandeling, 
schending van haar inspanningsverplichting, informatieplicht en registratieplicht.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 1 november 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 december 2024;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 26 maart 2025.

2.2  Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster was door haar psychotherapeut verwezen naar de afdeling Psychiatrie en Medische 
Psychologie van het ziekenhuis, met het verzoek tot behandeling van haar depressie. Op 17 juni 2022 
vond het intakegesprek met een collega-psychiater van verweerster plaats. Gelet op de multi 
problematiek van klaagster is gesproken over verschillende behandelopties. Op 20 juni 2022 vond een 
vervolggesprek voor de indicatiestelling plaats, met een andere collega van verweerster. Een maand 
later, op 19 juli 2022, is door die collega een behandelplan gemaakt waarin onder andere een 
vierdaagse dagbehandeling werd aangeboden.

3.2   Omdat de klachten van klaagster na die vierdaagse behandeling aanhielden, vond eind september 
2022 een intakegesprek plaats voor een opname op de open afdeling, met als doel intensievere 
vervolgbehandeling van de depressie. Dit gesprek vond plaats met weer een andere collega van 
verweerster. Tijdens de opname van klaagster, die startte op
3 oktober 2022, was deze collega de hoofdbehandelaar (hierna: de hoofdbehandelaar). Omdat de 
hoofdbehandelaar uitsluitend op dinsdag, woensdag en vrijdag werkzaam was, was verweerster op 
maandag en donderdag haar vaste waarnemer.

3.3   Op 3 oktober 2022 heeft klaagster de informatiefilm over elektroconvulsietherapie (ECT) van 
het ziekenhuis bekeken. Op 4 oktober 2022 is de situatie van klaagster in het Multi Disciplinair 
ECT Overleg (hierna: ECT-overleg) besproken. In dit overleg werd besloten dat klaagster in 
aanmerking kwam voor een ECT behandeling. De hoofdbehandelaar besprak dit met klaagster.

3.4   Vanwege de zorgelijke lichamelijke conditie van klaagster en bij afwezigheid van de 
hoofdbehandelaar, zag verweerster klaagster voor het eerst op maandag 10 oktober 2022. Omdat bij 
klaagster sprake was van ernstig ondergewicht op basis van een eetstoornis, was verweerster op 
donderdag 13 oktober 2022 ook betrokken bij de evaluatie met de diëtiste van het ziekenhuis.

3.5   Op 25 oktober 2022 vond een gesprek tussen klaagster en verweerster plaats. In het 
voortgangsverslag staat hierover onder meer vermeld (alle citaten voor zover van belang en 
letterlijk weergegeven):
“ Bespoken dat psychiater [naam hoofdbehandelaar] haar hoofbehandelaar is echter omdat ze nu met 
vakantie is is evaluaite moment on donderdag afgesproken en vanaf volgende week kan ze volledig bij 
[naam hoofdbehandelaar] zijn. Patient vindt het verwarrend over de hoofdbehandelaarschap, uitleg 
gegeven. (…) Besproken wat tijdens ECT overleg is gesproken, dat ze naar anesthesie langs komt, 
indien anesthesie akkoord, ken ECT gestart worden. Patient is blij dit bericht te horen.”

3.6   Op 31 oktober 2022 startte klaagster met de ECT behandeling. Op 3 februari 2023 ging 
klaagster met ontslag naar huis. Op 7 februari 2023 werd klaagster opgenomen bij een kliniek voor 
de behandeling van de eetstoornis.

4.1 De klacht en de reactie van de psychiater
Klaagster verwijt verweerster:
a) onjuiste diagnostiek;
b) onjuiste behandeling;
c) schending van inspanningsverplichting (geen nazorg);
d) schending van informatieplicht;
e) schending van registratieplicht.

4.2  Verweerster heeft het college verzocht de klacht kennelijk ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdelen a) onjuiste diagnostiek en b) onjuiste behandeling
5.3   Klaagster stelt dat verweerster een onjuiste inschatting heeft gemaakt van de mate van ernst 
van haar depressie. Verweerster heeft zich volgens klaagster niet verdiept in haar medisch dossier 
en ook de plaatsing in de vierdaagse dagbehandeling was niet helpend. Door het stellen van de 
onjuiste diagnose heeft klaagster lange tijd een onjuiste behandeling ontvangen, waardoor haar 
klachten toenamen.

5.4   Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij niet betrokken was bij de aanmelding, noch 
bij de indicatiestelling, noch bij de keuze voor de vierdaagse dagbehandeling. Ook geeft zij aan 
niet verantwoordelijk te zijn voor de indicatie voor opname, de ECT en het beloop van de opname en 
het organiseren van vervolgzorg. Verweerster was niet de hoofdbehandelaar.

5.5   Deze klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond. Het verloop van de diagnosestelling en de 
daarop gebaseerde behandeling is vastgelegd in het patiëntendossier. Op basis van dit dossier stelt 
het college vast dat het eerste contact tussen klaagster en verweerster plaatsvond op 10 oktober 2022. Verweerster zag klaagster die dag in haar rol van waarnemer van de hoofdbehandelaar. Op grond van de dossieraantekeningen staat eveneens vast dat verweerster vóór 10 oktober 2022 op geen enkele wijze bij de zorgverlening aan klaagster betrokken is geweest; niet bij de diagnostiek noch bij de keuze van de behandelvormen. Bij afwezigheid van de hoofdbehandelaar, deed verweerster ten aanzien van de zorgverlening aan klaagster datgene wat nodig was. Van 
tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerster is geen sprake.

Klachtonderdelen c) schending inspanningsverplichting (geen nazorg) en d) informatieplicht
5.6   Klaagster stelt dat zij na de ECT behandeling geen nazorg heeft gekregen, ondanks dat zij 
last van ernstige bijwerkingen had. Ook stelt zij dat zij voorafgaand aan de ECT behandeling geen 
informatie heeft gekregen over de mogelijke bijwerkingen.

5.7   Verweerster voert aan dat een van haar collega-psychiaters de hoofdbehandelaar gedurende de 
hele opname is geweest. Deze hoofdbehandelaar heeft de indicatie gesteld voor de ECT-behandeling en 
klaagster over deze behandeling geinformeerd, uitleg gegeven en de mogelijke complicaties 
besproken. De hoofdbehandelaar heeft de aansluitende vervolgzorg geregeld met de overdracht naar de 
kliniek voor de behandeling van klaagsters eetstoornis.

5.8   Ook ten aanzien van deze klachtonderdelen biedt het dossier geen onderbouwing voor de 
stellingen van klaagster. Daarentegen worden de stellingen van verweerster door de 
dossieraantekeningen ondersteund. Omdat van persoonlijke betrokkenheid van verweerster bij de 
informatie over en de nazorg van de ECT behandeling geen sprake is, zijn ook deze klachtonderdelen 
kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel e) schending van registratieplicht
5.9   Klaagster stelt dat haar medisch dossier niet compleet is omdat de verslagen van de ECT 
behandelingen daarin ontbreken. Volgens klaagster heeft dit consequenties voor de 
vervolgbehandeling, aangezien zij tijdens de ECT behandeling klachten zou hebben opgelopen.

5.10  Verweerster voert allereerst aan niet verantwoordelijk te zijn voor de registraties van de 
ECT behandeling, vanwege het ontbreken van persoonlijke betrokkenheid bij deze behandeling. 
Bovendien meent verweerster dat dit klachtonderdeel feitelijke grondslag mist, omdat de bewuste 
registraties op een aparte plek in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) zijn vastgelegd.

5.11  Het college is van oordeel dat het medisch dossier van klaagster compleet is. Hierin zijn ook 
de registraties van de ECT behandelingen opgenomen. Omdat ten aanzien van deze registraties geen 
sprake is van enige persoonlijke betrokkenheid van verweerster, is ook dit klachtonderdeel 
kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door I.M.E.A. van Eldonk voorzitter, L.A.J. Stouthamer- Verschuren en 
H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door D. van Grootveld, secretaris, en in het 
openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 20 augustus 2025.