ECLI:NL:TGZRSHE:2025:73 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7543

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:73
Datum uitspraak:	18-06-2025
Datum publicatie:	18-06-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7543
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg ongegrond. Klaagster, de patiënt, verwijt de orthopedisch chirurg dat hij een onzorgvuldige operatie heeft uitgevoerd en onvoldoende zorg heeft verleend tijdens een consult door zich te beperken tot pijnbestrijding. Het college oordeelt dat de operatie zorgvuldig is uitgevoerd. Dat de dog bone is uitgebroken en de pijnklachten aanhielden, betekent niet dat de orthopedisch chirurg onzorgvuldig en medisch onjuist heeft gehandeld. Daarna heeft de orthopedisch chirurg kunnen besluiten tot een conservatief beleid. Zijn argumenten daarvoor zijn navolgbaar en goed onderbouwd. De orthopedisch chirurg heeft tijdens het consult ook adequaat gereageerd op de (pijn)klachten van klaagster.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 18 juni 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde ter zitting: [C], wonende in [D],

tegen

[E],
orthopedisch chirurg,
werkzaam in [F],
verweerder,
gemachtigde: mr. J.F. Groen, werkzaam in ‘s-Hertogenbosch.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klaagster is op 12 mei 2022 in verband met klachten aan haar rechterschouder door de huisarts 
verwezen naar het orthopedisch centrum waar verweerder werkzaam is. Deze voert op 3 oktober 2022 
een arthroscopische nettoyage (AC-nettoyage) van het rechter acromioclaviculaire gewricht (hierna: 
AC-gewricht) uit. Vanwege instabiliteit, hoogstand en aanhoudende pijnklachten vindt op 15 juni 
2023 een AC-reconstructie plaats middels zogenaamde dog bone techniek. Op 28 augustus 2023 blijkt 
dat de dog bone is uitgebroken. Verweerder besluit daarop tot een expectatief beleid en in te 
zetten op pijnbestrijding.

1.2   Klaagster verwijt verweerder dat hij onvoldoende zorg heeft verleend, waaronder een 
onzorgvuldige ingreep op 15 juni 2023. Tevens verwijt zij verweerder dat hij onvoldoende zorg heeft 
verleend tijdens het consult op 28 augustus 2023 door zich te beperken tot pijnbestrijding.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld en de klacht daarmee ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 21 augustus 2024;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 18 oktober 2024;
- de cd-rom, ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 13 november 2024;
- de e-mail van 8 april 2025 met bijlagen, ontvangen van klaagster;
- de usb-stick, ontvangen van klaagster op 10 april 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 april 2025. De partijen zijn verschenen. 
Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten 
mondeling toegelicht. Klaagster heeft een pleitnota voorgelezen en aan het college en de andere 
partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster had klachten aan haar rechterschouder/ bovenarm als gevolg van een trap tegen de 
schouder. Voor haar klachten is zij in een ziekenhuis geweest, waar de diagnose luxatie van het 
AC-gewricht gradatie Tossy 2 is gesteld. Aan klaagster is in het ziekenhuis het advies gegeven om 
niet te opereren.

3.2   Op 12 mei 2022 is klaagster door haar huisarts verwezen naar het orthopedisch centrum waar 
verweerder werkzaam is (hierna: het orthopedisch centrum), omdat zij erg veel pijn bleef houden aan 
haar rechterschouder.

3.3   Op 20 juni 2022 heeft klaagster het orthopedisch centrum bezocht. Bij haar is die dag een 
röntgenfoto van de schouder gemaakt, waarna verweerder de differentiaal diagnose luxatie van het 
AC-gewricht gradatie Tossy 2 heeft gesteld. Deze differentiaal diagnose heeft verweerder met 
klaagster besproken. Ook heeft hij met haar besproken dat sprake lijkt te zijn van beginnende 
glenohumerale arthrosis (artrose). Verweerder heeft als beleid bepaald dat een MRI van de 
rechterschouder werd gemaakt als aanvullend onderzoek.

3.4   Op 29 juni 2022 heeft de MRI van de rechterschouder plaatsgevonden. De conclusie van de 
radioloog was dat sprake was van luxatie van het AC-gewricht gradatie Tossy 2. Verweerder heeft de 
uitslag van de MRI op 14 juli 2022 met klaagster besproken.
Als behandelmogelijkheden heeft hij toen een afwachtend beleid, een injectie in het
AC-gewricht en AC-nettoyage (een kijkoperatie) dan wel een AC-reconstructie benoemd. Verweerder 
heeft met klaagster afgesproken de behandelmogelijkheden en daarmee het in te stellen beleid te 
zullen bespreken in het multidisciplinair overleg (hierna: het MDO).

3.5   Het MDO heeft op 20 juli 2022 plaatsgevonden. Daarin werd een indicatie gezien voor de 
kijkoperatie dan wel AC-stabilisatie. Verweerder heeft klaagster diezelfde dag telefonisch 
meegedeeld de voorkeur te geven aan de kijkoperatie.

3.6  Op 17 augustus 2022 heeft verweerder de kijkoperatie, het te verwachten herstel en
de risico’s daarvan met klaagster besproken en haar daarvoor op de wachtlijst geplaatst.

3.7  Op 3 oktober 2022 heeft verweerder bij klaagster de kijkoperatie uitgevoerd. De opname is 
ongecompliceerd verlopen.

3.8   Op 6 oktober 2022 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met het orthopedisch centrum, 
omdat zij veel pijn had. In de middag kon zij op controle komen bij een orthopedisch consulent. Die 
heeft toen geconstateerd dat de wonden er rustig uitzagen. Vanwege de pijn/een brandend gevoel 
rondom het operatiegebied heeft de orthopedisch consulent pijnstilling voorgeschreven. De volgende 
dag, op 7 oktober 2022, heeft klaagster telefonisch meegedeeld dat het wat beter ging. Op 17 
oktober 2022 heeft zij aan de fysiotherapeut aangegeven dat zij gedurende twee weken enorm veel 
pijnklachten heeft gehad en alleen maar op bed heeft gelegen met heel veel medicatie. Ook heeft zij 
aangegeven dat het sinds anderhalve dag beter leek te gaan.

3.9   Ook op 21 oktober 2022 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met het orthopedisch 
centrum. Zij heeft toen aan een verpleegkundige meegedeeld dat de pijnmedicatie op was en dat de 
klachten weer fors aanwezig waren. Ook heeft zij meegedeeld dat zij het idee had dat er weer sprake 
was van een hoogstand van het
AC-gewricht. De verpleegkundige heeft een consult bij verweerder ingepland en de pijnmedicatie met 
drie dagen verlengd. Na telefonisch contact met klaagster op 24 oktober 2022 heeft een 
verpleegkundige de pijnmedicatie verlengd tot het geplande consult bij verweerder op 31 oktober 
2022. Dit consult is op verzoek van klaagster verplaatst naar
14 december 2022.

3.10  Op 16 november 2022 heeft verweerder klaagster tevergeefs geprobeerd telefonisch te bereiken, 
nadat klaagster diezelfde dag telefonisch contact had opgenomen met het orthopedisch centrum en bij 
verweerder een telefonisch consult was ingepland.

3.11  Voordat het consult op 14 december 2022 heeft plaatsgevonden, is klaagster onaangekondigd en 
zonder afspraak bij het orthopedisch centrum verschenen. Verweerder heeft haar toen aansluitend aan 
zijn spreekuur gesproken. In het gesprek heeft klaagster aangegeven dat zij door omstandigheden 
flink boven het niveau van haar schouder heeft moeten tillen. Van dit gesprek heeft verweerder geen 
aantekeningen in het dossier gemaakt.

3.12  Naar aanleiding van het consult op 14 december 2022 is in het dossier genoteerd (alle citaten 
voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“Beloop: Komt voor controle na scopie schouder rechts. Het gaat redelijk. Minder last. Merkt wel 
bij meer inspanning meer last. Het is nog niet over. Bang dat ze te vroeg heeft geforceerd. AC 
gwricht staat hoog. Soms roodheid AC.
Zijn er nog mogelijkheden?
O/instabiliteit voor achterwaards, hoogstand graad 3, goede schouderfunctie
B/ opties:
1. Expectatief
2. Operatief > AC reconstructie met pees
> 3 maanden rust. Bij aanhoudende klachten retour.”

3.13  Op 27 februari 2023 heeft een controle plaatsgevonden.

3.14  Op 23 maart 2023 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met het orthopedisch centrum. 
Zij heeft toen aangegeven dat zij veel pijn had aan de rechterschouder en dat de Kenacort injectie 
die verweerder haar op 27 februari 2023 had gegeven weinig effect heeft gehad.

3.15  De geplande controle op 31 mei 2023 bij verweerder werd vervolgens vervroegd naar 17 april 
2023. Op verzoek van klaagster werd voor de controle een MRI gemaakt. Die heeft plaatsgevonden op 6 
april 2023. De radioloog heeft in zijn verslag genoteerd:
“Te vergelijking het onderzoek van 29 juni 2022.

Geen aanwijzingen voor os acromiale.
Geen aanwijzingen voor Hill-Sachs laesie of benige Bankart laesie.
Status na AC resectie. Vergeleken met vorig onderzoek is de afstand tussen laterale clavicula en 
acromion is afgenomen. Bedraagt thans 6 mm. Ter plaatse vocht in het gewricht alsook beenmergoedeem 
in de laterale clavicula.
Normaal aspect van de lange bicepspees welke in zijn groeve ligt. Labrum kan met dit onderzoek niet 
goed beoordeeld worden.
Normaal volume van de cuff musculatuur, geen vervetting. Normaal aspect van de rotator cuff.
Reactieve bursitis.
Gering beenmergoedeem dorsaal in het gleno?d. Normale subacromiale ruimte.

Conclusie:
Afwijkend AC-gewricht zoals boven beschreven met afgenomen afstand tussen de laterale clavicula en 
het acromion in vergelijking met 29 juni 2022.
Hydrops en beenmergoedeem. Reactieve bursitis.
Aan de rotatorcuff en bicepspees geen bijzonderheden.’’

3.16  Het geplande consult op 17 april 2023 werd verplaatst naar 4 mei 2023. Op 4 mei 2023 heeft 
verweerder de uitslag van de MRI met klaagster besproken en heeft klaagster aangegeven op dat 
moment nog steeds pijnmedicatie te gebruiken. Verweerder heeft als behandelmogelijkheden een 
afwachtend beleid, een injectie en een operatie besproken. Tijdens het consult werd gekozen voor 
een AC-reconstructie met donorpees, met open laterale clavicula resectie en dog bone, en werd 
afgesproken dat klaagster zou gaan nadenken over op welk moment de operatie het beste zou kunnen plaatsvinden. Verweerder heeft eveneens tijdens het consult een Kenacort injectie bij klaagster gezet.

3.17  Op 5 juni 2023 heeft klaagster aan verweerder aangegeven dat zij veel pijn had, dat zelfs 
oxycodon niet hielp, dat naproxen onvoldoende hielp en dat de Kenacort injectie die op 4 mei 2023 
was gegeven slechts enkele dagen had geholpen. De operatie werd gepland op 15 juni 2023.

3.18  Op 10 juni 2023 heeft verweerder een brief geschreven aan de huisarts van klaagster. Daarin 
heeft hij geschreven:
“Op 05-06-2023 werd bovengenoemde patiënte gezien in onze kliniek . Ik verwijs naar de uitgebreide 
correspondentie uit het verleden. Haar residuele hoogstand en instabiliteit van het AC-gewricht 
speelt haar veel parten.

Ik heb weliswaar na heel lang wikken en wegen besloten om toch een AC-reconstructie te verrichten 
met aanvullende graft ter stabilisatie. Ik heb haar heel duidelijk gemaakt dat dit geen 100% 
garantie geeft op verdwijnen van de pijnklachten. Wel hoop ik daarmee het AC duidelijk beter te 
stabiliseren. Complicaties, risico’s alsmede enige onduidelijkheid met betrekking tot de uitkomst 
werden uitgebreid met haar besproken. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende geïnformeerd te 
hebben.’’

3.19  Op 15 juni 2023 heeft verweerder bij klaagster de operatie uitgevoerd. In de brief aan de 
huisarts van klaagster heeft verweerder daarover geschreven:
“Chirurgische ingreep: AC reconstructie middels dogbone, AC reconstructie middels graft ll 
allograft/autograft: allograft ll welke graft: gracilis

Stomp vrijleggen coracoidpunt, incideren van de fascie. Mediaal door losmaken gedeelte pectoralus 
insertie.
Bepalen boorgat op de clavicula en plaatsen van de richtbeugel, door de gecanulleerde boor (3mm) 
plaatsen van een trekdraad. Na verwijderen van de boor kan zo het implantaat worden doorgeleid. Er 
wordt een dubbele loop gemaakt door de dogbones en de button wordt gekiept onder de coracoidbasis. 
Na repositie van het AC worden de fibrewire draden op de clavicula geknoopt. Er is een goede 
reductie en geen residuele hoogstand.
De wond wordt in lagen gesloten, intracutaan met surgipro.
Bijzonderheden:     ja, Let op direct postoperateif xc shcouder: st na Ac
reconstructie; stand?
Complicatie:       nee’’.

3.20  Direct na de operatie zijn er röntgenfoto’s van de schouder en het AC-gewricht gemaakt. 
Daarop werden geen aanwijzingen voor een complicatie gezien. Op 16 juni 2023 is klaagster uit het 
orthopedisch centrum ontslagen.

3.21  Op 22 juni 2023 heeft klaagster aangegeven nog veel pijn te hebben. Op verzoek van klaagster 
en in overleg met verweerder is de pijnmedicatie met een week verlengd. Op 26 juni 2022 is er 
nogmaals contact over de pijn geweest en is de pijnmedicatie aangepast.

3.22  Op 28 juni 2023 zijn er bij klaagster twee röntgenfoto’s gemaakt. De radioloog heeft op basis 
van deze foto’s geconcludeerd dat er geen complicaties waren. Dezelfde dag is klaagster op controle 
geweest bij verweerder. Verweerder heeft toen vastgesteld dat de wonden er rustig uitzagen en de 
hechtingen verwijderd. De pijnmedicatie heeft hij met een week verlengd.

3.23  Op 11 augustus 2023 heeft klaagster telefonisch aan het orthopedisch centrum meegedeeld dat 
zij is opgenomen in een ggz-behandelcentrum. Zij heeft gevraagd of het eerstvolgende geplande 
consult een telefonisch consult kon worden en of de röntgenfoto die daaraan voorafgaand zou worden 
gemaakt, in een ziekenhuis in de nabijheid kon worden gemaakt.

3.24  De röntgenfoto is op 15 augustus 2023 in het ziekenhuis gemaakt. De radioloog heeft in zijn 
verslag genoteerd:
“Status na resectie van laterale clavicula rechts. Relatief goede aflijning van clavicula ten 
opzichte van acromion. Normale glenohumerale relatie. Geen zichtbare corticale onderbreking. Geen 
erosies.’’

3.25  Op 17 augustus 2023 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen om te vragen hoe het verder 
zou gaan. Op 20 augustus 2023 heeft zij telefonisch meegedeeld dat zij wilde dat haar schouder werd 
ingetaped. Een collega van verweerder heeft aangegeven dat klaagster het moest proberen met de 
pijnmedicatie en rust. De collega heeft ook adviezen gegeven. Deze adviezen zijn de volgende dag, 
op 21 augustus 2023, nog een keer aan klaagster gegeven.

3.26  Op 23 augustus 2023 heeft verweerder overleg gehad met een arts werkzaam in het 
ggz-behandelcentrum waar klaagster is opgenomen (hierna: het ggz-behandelcentrum) en een collegiaal 
overleg gehad. Op 24 augustus 2023 heeft hij klaagster telefonisch gesproken. In het dossier heeft 
hij genoteerd:
“heeft extreem veel pijn. mi cons behandeling. wil graag laten kijken. belt voor afspraak.’’

3.27  Op 28 augustus 2023 is er bij klaagster een röntgenfoto gemaakt. De radioloog heeft 
vastgesteld dat er sprake was van een goede positie van het osteosynthesemateriaal en dat er geen 
aanwijzingen waren voor complicaties. Daarna is klaagster bij verweerder op consult geweest. 
Verweerder heeft tijdens het consult de röntgenfoto bekeken en geconstateerd dat de dog bone was 
uitgebroken. Over het consult heeft verweerder in het dossier genoteerd: “O/ Licht vermeerderde AP 
instabiliteit. Goede stand, mooi niveau. Exo: 75 ABD: 90 Elevatie: 100°.
B/ [initialen verweerder] gaat contact opnemen over de verdere behandeling met de arts van de 
kliniek waar mevr verblijft. Suggestie lyrica of gabapentine.
C/ 12 wkn’’.

3.28  Op 31 augustus 2023 heeft verweerder een brief gestuurd naar het ggz- behandelcentrum. Daarin 
heeft hij geschreven:
“Zoals eerder telefonisch besproken heb ik mevrouw gezien. Er is sprake van een geplaatste dog bone 
reconstructie van het AC gewricht, het AC lijkt mooi in lijn te staan op basis van de ook 
aangebrachte pees die nog aanwezig is. Haar pijnklacht is extreem, ook meer en anders dan ik 
gebruikelijk zie. Zij heeft inmiddels Fentanyl. De suggestie van onze pijnspecialist was om te 
overwegen om anders ofwel Lyrica ofwel Gabapentine erbij te geven om de pijn verder te controleren. 
Op dit moment zie ik geen operatieve behandelmogelijkheden, zoals ook al telefonisch besproken. En 
ik denk dat het ook echt niet in haar belang is om nu nog aan de schouder te opereren.’’

3.29  Op 1 september 2023 heeft klaagster telefonisch aan het orthopedisch centrum aangegeven een 
second opinion te willen. Verweerder heeft klaagster op 14 september 2023 daarvoor verwezen naar 
een orthopedisch chirurg, werkzaam in een kliniek (hierna: de kliniek). Op 20 september 2023 is 
klaagster bij deze orthopedisch chirurg geweest. De orthopedisch chirurg heeft in zijn brief aan de 
huisarts van klaagster geschreven: “Aanvullend onderzoek: X-schouder toont een uitgebroken dogbone 
reconstructie. X-AC toont geen hoogstand van de clavicula

Conclusie: Uitgebroken dogbone fixatie AC gewricht rechts met klinisch instabiliteit van de 
laterale clavicula. Waarschijnlijk is de gracilis graft nog wel intact.

Beleid: CT schouder elders, vraag of coracoid botgract is uitgeboken TC nadien.”

3.30  Op 3 oktober 2023 heeft een andere orthopedisch chirurg werkzaam in de kliniek klaagster op 
de hoogte gebracht van de uitslag van de CT-scan. In zijn brief van diezelfde datum aan verweerder 
heeft deze orthopedisch chirurg geschreven:
“Aanvullend onderzoek:
CT: Coracoid is nagenoeg geheel intact. Alleen aan lat rand tunneltje te zien die suboptimaal 
gepositioneerd is.
X: Hoogstand clavicula met verhoogde CC afstand.

Conclusie:
Uitgebroken dog bone bij suboptimale positionering na AC reconstr R

Beleid:
Met patient alle opties besproken, conservatief en operatief. Patient kiest voor een revisie AC 
reconstructie met hamstringspees.”.

3.31  Op 8 november 2023 is klaagster door twee orthopedisch chirurgen, werkzaam in de kliniek 
geopereerd. In de brief van 10 november 2023 aan de huisarts van klaagster over de operatie is 
opgenomen:
“Indicatie: AC instabiliteit rechts bij uitgebroken tightrope na 2x eerdere stabilisatie

Ingreep: re-do AC reconstructie rechter schouder met AC Tightrope en autologe
gracilisgraft’’.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klaagster verwijt verweerder dat hij:
a) onvoldoende zorg heeft verleend, waaronder een onzorgvuldige operatie;
b) onvoldoende zorg heeft verleend bij een consult in augustus 2023.

4.2   Verweerder heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij is van mening dat 
hij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend orthopedisch chirurg mag 
worden verwacht. Volgens verweerder heeft hij zich meer dan voldoende ingespannen om klaagster te 
helpen en goede zorg aan haar te verlenen. Hij heeft daarbij ook acht geslagen op de niet-medische 
en psychische situatie van klaagster.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor verweerder geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden.

Klachtonderdeel a) het verlenen van onvoldoende zorg, waaronder een onzorgvuldige operatie
5.2   Klaagster is van mening dat de operatie die verweerder heeft uitgevoerd, is mislukt. Ter 
zitting heeft zij aangegeven dat de klacht ziet op de operatie op 15 juni 2023. Klaagster heeft 
aangevoerd dat het gat compleet verkeerd was geboord, dat er ijzeren plaatjes rondzweefden, dat de 
pezen niet goed heelden en dat het sleutelbeen compleet los zat, waardoor het sleutelbeen de hele 
dag heen en weer schoof. Volgens klaagster was het een drama in haar schouder en is er sprake van 
een medische fout.

5.3   Verweerder is van mening dat hij niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Hij heeft aangegeven niet 
zomaar te zijn overgegaan tot de operatie op 15 juni 2023. Hij heeft de behandelmogelijkheden in 
het MDO besproken en eerst de minder ingrijpende behandelmogelijkheden toegepast. Verweerder is van 
mening dat nergens uit blijkt dat hij de operatie op 15 juni 2023 onjuist of onzorgvuldig heeft 
uitgevoerd. Hij heeft aangegeven dat er postoperatief sprake was van een goede stand en dat, hoewel 
de dog bone wat lateraal was gepositioneerd, deze helemaal stabiel was. Ter zitting heeft hij aangegeven dat hij het heel bewust zo heeft gelaten, omdat, als hij opnieuw zou boren er een grotere kans was dat het bot zou 
doorbreken, en de dog bone ook goed gefixeerd zat. Verweerder heeft ook aangevoerd dat de radioloog 
na de operatie heeft geconcludeerd dat er geen aanwijzingen voor complicaties waren. Volgens 
verweerder heeft zijn handelen niet tot meer pijn of nadeel geleid dan klaagster zonder zijn 
handelen zou hebben gehad.

5.4   Het college stelt vast dat uit de zorgvuldige verslaglegging van 10 juni 2023 blijkt dat 
verweerder duidelijk met klaagster heeft besproken dat de voorgestelde behandeling (de operatie) 
geen 100% garantie gaf op het verdwijnen van de pijnklachten, maar dat hij wel hoopte dat met de 
ingreep, het AC-gewricht beter werd gestabiliseerd. Daarnaast zijn de complicaties, de risico’s, 
alsmede enige onzekerheid met betrekking tot de uitkomst met klaagster besproken. Op grond van de 
overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, is het college van oordeel dat 
de ingreep – die geïndiceerd was en ongecompliceerd is verlopen – zorgvuldig is uitgevoerd. Er is 
een röntgenfoto van de situatie direct na de ingreep. De positie van de dog bone was weliswaar 
suboptimaal, maar het resultaat is naar het oordeel van het college niet ondermaats geweest. Dat 
nadien de dog bone is uitgebroken – een vaker voorkomende complicatie – doet daaraan niet af en 
betekent niet dat verweerder onzorgvuldig en medisch onjuist heeft gehandeld. Daarnaast is het niet 
ongebruikelijk dat pijnklachten na een dergelijke ingreep zes maanden kunnen aanhouden. Naar het 
oordeel van het college bevat het dossier geen aanknopingspunten voor het standpunt van klaagster 
dat er op 15 juni 2023 sprake is geweest van een
medische fout. Klachtonderdeel a) is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel b) het verlenen van onvoldoende zorg bij een consult in augustus 2023
5.5   Klaagster heeft ter zitting te kennen gegeven dat klachtonderdeel b) ziet op het consult op 
28 augustus 2023. Zij had toen erg veel pijn. Desondanks heeft zij alleen fentanylpleisters van 
verweerder gekregen en werd een afspraak voor over drie maanden gepland. Klaagster is van mening 
dat zij toen niet drie maanden kon wachten. De gemachtigde van klaagster heeft aangegeven dat, 
aangezien de dog bone was uitgebroken, er iets moest gebeuren.

5.6   Verweerder heeft aangegeven dat hij een nieuwe operatie in augustus 2023 niet geïndiceerd 
achtte, vanwege de beperkte hoogstand en de emotionele situatie waarin klaagster verkeerde. Hij 
heeft ter zitting aangegeven de beslissing om geen nieuwe operatie uit te voeren, heel bewust te 
hebben genomen. Hij dacht dat klaagster meer geholpen was bij niet direct operatief ingrijpen en 
verwachtte dat de pijn zou afnemen, ook als klaagster niet opnieuw zou worden geopereerd. Volgens 
verweerder heeft hij een en ander besproken met de arts van het ggz-behandelcentrum. Hij is van 
mening dat een expectatief beleid met een controle na drie maanden verdedigbaar was, gelet op de 
voorgeschiedenis van klaagster, het verloop en de andere, meer persoonlijke factoren in het leven 
van klaagster. Voor de pijnbestrijding heeft hij contact opgenomen met de behandelend arts van 
klaagster.

5.7   Het college kan ook voor wat betreft dit klachtonderdeel niet vaststellen dat verweerder is 
tekortgeschoten in de zorg voor klaagster. Duidelijk is dat klaagster tijdens het consult op 28 
augustus 2023 heeft gemeld veel pijn te hebben. Tijdens het consult heeft verweerder de uitkomsten 
van het radiologisch onderzoek met klaagster besproken, waaronder de uitgebroken dog bone. 
Verweerder heeft weloverwogen besloten dat een (nieuwe) operatieve ingreep op dat moment niet 
geïndiceerd was en ingezet op een conservatief beleid met pijnmedicatie. Naar het oordeel van het 
college heeft verweerder redelijkerwijs kunnen besluiten tot een conservatief beleid. De argumenten 
van verweerder zijn navolgbaar en goed onderbouwd. Dat de dog bone was uitgebroken maakt het 
oordeel van het college niet anders, omdat het uitbreken van de dog bone op zichzelf geen risico’s 
oplevert en er geen bewezen correlatie was tussen het uitbreken van de dog bone en de klachten van 
klaagster. Verweerder heeft een vervolgafspraak gepland voor 29 november 2023. Hij heeft van zijn 
beleid melding gedaan aan de behandelaar van klaagster in het
ggz-behandelcentrum en dit in een brief van 31 augustus 2023 schriftelijk bevestigd. Daarbij heeft 
hij de suggestie vermeld van de pijnspecialist die verweerder heeft gesproken over de 
pijnbestrijding bij klaagster om, als de medicatie niet toereikend is, ofwel Lyrica ofwel 
Gabapentine erbij te geven om de pijn verder te controleren. Naar het oordeel van het college heeft 
verweerder adequaat gereageerd op de (pijn)klachten van klaagster. Het verwijt dat verweerder wordt 
gemaakt, is naar het oordeel van het college onterecht.
Klachtonderdeel b) is daarom ook ongegrond.

Slotsom
5.8  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.C.M. de Klerk, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist,
C.G.M. Albers, H.M.J. van der Linden-van der Zwaag en T.A.W. Linssen, leden- beroepsgenoten, 
bijgestaan door D. van Grootveld, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van 
den Berg Jeths-van Meerwijk op 18 juni 2025.