ECLI:NL:TGZRSHE:2025:142 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7622

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:142
Datum uitspraak:	17-12-2025
Datum publicatie:	17-12-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7622
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde gedeeltelijk gegrond. Geen maatregel. De specialist ouderengeneeskunde heeft een melding van het vermoeden van ouderenmishandeling bij Veilig Thuis gedaan. Klager, zoon van patiënte en mantelzorger, verwijt de specialist ouderengeneeskunde onder meer dat zij heeft nagelaten zorgvuldig onderzoek te doen. Het college: Het had op de weg van de specialist ouderengeneeskunde gelegen om zelf (een poging te doen om) met klager/patiënte in gesprek te gaan om klager en patiënte in een voor hen vertrouwde setting te zien en spreken. Het gesprek met klager/patiënte dient onder meer om vanuit haar specifieke deskundigheid en onafhankelijke positie zorgen te uiten, de opvatting van klager als mantelzorger te vernemen, informatie in te winnen en de wensen en mogelijkheden te bespreken om tot een oplossing te komen. De hieruit verkregen informatie dient tezamen met andere informatie ter afweging of er een melding dient te worden gedaan.

Beslissing van 17 december 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna: de specialist ouderengeneeskunde, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, werkzaam in 
Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De specialist ouderengeneeskunde heeft een melding van het vermoeden van ouderenmishandeling 
bij Veilig Thuis gedaan betreffende een patiënte van de huisartsenpraktijk (hierna: patiënte) 
waaraan zij als zelfstandige verbonden is. Patiënte woont bij haar zoon, klager in deze procedure. 
Klager verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat zij heeft nagelaten zorgvuldig onderzoek te 
doen en zware conclusies heeft getrokken zonder de in het zorgplan betrokken zorgfunctionarissen te 
raadplegen. Ook verwijt hij de specialist ouderengeneeskunde dat zij valse verklaringen heeft 
afgelegd bij Veilig Thuis en via valse beschuldigingen indirect heeft meegewerkt om een 
rechterlijke maatregel ten aanzien van patiënte te bewerkstelligen.

1.2   De specialist ouderengeneeskunde is van oordeel dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar 
heeft gehandeld. Zij betwist dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en valse verklaringen heeft 
afgelegd bij Veilig Thuis.

1.3  Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna licht
het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 september 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 november 2024;
-  de repliek, ontvangen op 3 december 2024;

-  de e-mail van 23 december 2024 waarin staat vermeld dat er geen behoefte is om een dupliek in te 
dienen, ontvangen van de gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde;
-  de stukken uit het medisch dossier van patiënte, ontvangen van de gemachtigde van de specialist 
ouderengeneeskunde op 23 oktober 2025.

2.2   Het college heeft de beschikking gekregen over stukken uit het medisch dossier van patiënte. 
Voordat deze stukken op 23 oktober 2025 door de gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde 
aan het tuchtcollege zijn toegestuurd, heeft de gemachtigde een beroep gedaan op artikel 67 lid 3 
van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De voorzitter heeft bepaald 
dat klager de betreffende stukken niet persoonlijk mag inzien vanwege het belang van de bescherming 
van de persoonlijke levenssfeer van derden. In verband daarmee zal in deze beslissing geen 
informatie worden vermeld uit deze stukken, waarover klager dus niet de beschikking heeft gekregen.

2.3   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
tuchtcollege met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen 
gebruik gemaakt.

2.4   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 31 oktober 2025. De partijen zijn verschenen. 
De specialist ouderengeneeskunde werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen en de 
gemachtigde van de specialist ouderengeneeskunde hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   De specialist ouderengeneeskunde is als zelfstandige verbonden aan een huisartsenpraktijk. In 
maart 2024 is zij als consulent door de, inmiddels voormalig, huisarts van patiënte (hierna: de 
huisarts) betrokken geraakt bij patiënte, die in 2019 gediagnosticeerd is met seniele dementie.

3.2   De huisarts had zorgen over de (situatie van) patiënte. De specialist ouderengeneeskunde 
heeft de huisarts geadviseerd om een multidisciplinair overleg (hierna: MDO) te houden in 
aanwezigheid van patiënte, klager en de, inmiddels voormalig, mentor van patiënte (hierna: de 
mentor).

3.3   Voorafgaand aan het MDO zijn de huisarts en de mentor bij patiënte op huisbezoek geweest. De 
specialist ouderengeneeskunde is niet op huisbezoek bij patiënte geweest.

3.4   Op 22 maart 2024 heeft het door de specialist ouderengeneeskunde geadviseerde MDO 
plaatsgevonden. Hierbij waren klager, patiënte, de specialist ouderengeneeskunde, de huisarts, de 
mentor en een praktijkondersteuner aanwezig.

3.5  Op 8 april 2024 zou een vervolggesprek plaatsvinden. Klager en patiënte zijn toen niet 
verschenen.

3.6   Op 12 april 2024 heeft de specialist ouderengeneeskunde een melding bij Veilig Thuis gedaan 
in verband met een vermoeden van ouderenmishandeling. Ook de huisarts, de mentor, een organisatie 
voor hulp en steun bij dementie en een zus van klager hebben een melding gedaan bij Veilig Thuis. 
Op de vraag welke actuele zorgen de specialist ouderengeneeskunde over de veiligheid van patiënte 
had, heeft zij in de melding geantwoord (alle citaten voor zover van belang en letterlijk 
weergegeven):
“Mw woont bij zoon in huis. Mw staat onder bewindvoering en heeft een mentor (al de tweede) ivm 
gevorderde dementie van mw.
Zoon heeft PGB om zorg te leveren aan mw. Maar recent in het multidisciplinair overleg hebben wij 
het volgende moeten concluderen:
zorgen om eten en drinken, afvallen, we krijgen geen zicht op de zorg die hij levert, geen 
dagbesteding meer, reis naar [naam land] niet gemeld.,
zorgplan is qua tijdsindelding niet kloppend. Niemand mag binnen dus we weten niet wat er gebeurt 
met mw. huis is continue onder constructie.

08-04-2024 1. weigert huisbezoeken, 2, in MDO 22-3 met zoon afgesproken om 2 weken de thuiszorg mee 
te laten kijken naar de zorg maar zoon weigert met [naam thuiszorgorganisatie] thuiszorg op kort 
termijn een afspraak te plannen waardoor de thusizorg aangeeft geen zorg te verlenen, 3. komt niet 
naar MDO zoals eerder afgesproken,
4. belemmert [voornaam mentor] (mentor) in haar zorg omdat hij [voornaam mentor] bedreigt. 5. 
probeert [een organisatie voor hulp en steun bij dementie] buiten de deur te houden. 6. huis niet 
op orde. 7. dhr ontvangt geld voor het leveren van zorg, maar wij twijfelen erg of die wel geleverd 
wordt zoals hij vastgelegd heeft in het zorgplan.

Mw heeft geen bezwaar tegen opname in een verpleeghuis, heeft de juiste indicaties en het is de ook 
de wens van de mentor om mw te laten verhuizen naar het verpleeghuis.
In het verleden heeft de zoon mw bij de voordeur van het verpleeghuis mee naar huis genomen tegen 
de zin van de mentor.
Om dat te voorkomen is een RM-beoordeling aangevraagd.”

Op de vraag wat de grootste zorg of angst is als er niets werd gedaan, heeft de specialist 
ouderengeneeskunde geantwoord:
“Mw komt nu evident zorg tekort en gebaat bij 24 uurs structuur en begeleiding. Dat wordt mw nu 
onvoldoende gegeven wat zich onder andere uit in afvallen maar ook ontbreken van een goede 
professionele begeleiding qua dagstructuur en daginvulling.
Mw wil graag opgenomen worden maar de zoon heeft belang bij het thus houden van mw en dat de zoon 
mw weer mee naar huis zal nemen.’’

De specialist ouderengeneeskunde heeft verder in de melding opgenomen:
“De zoon heeft juridisch geen zeggenschap over mw: mw heeft een bewindvoerder en een mentor. 
Desondanks doet hij wat hij zelf wilt: laat de mentor en huisarts niet binnen op de momenten dat 
zij dat willen, houdt zich niet aan de gemaakte afspraken in het MDO en heeft de mentor verbaal 
bedreigd.”

3.7  Op 7 augustus 2024 heeft Veilig Thuis patiënte en klager schriftelijk onder meer het volgende 
medegedeeld:
“Veilig Thuis heeft na de veiligheidsbeoordeling de dienst onderzoek ingezet.

Middels verweerschriften en getuigenverklaringen heeft u gereageerd op de meldingen. Deze 
verweerschriften en getuigenverklaringen zijn opgenomen in het dossier van mevrouw [achternaam 
patiënte].

Veilig Thuis heeft geprobeerd om een afspraak te maken om met u beiden te spreken. Het was de 
bedoeling om de gemelde zorgen te bespreken en verder te onderzoeken.

Helaas is dit niet gelukt en dit betekent dat we geen onderzoek hebben kunnen doen. De gemelde 
zorgen kunnen dan ook niet bevestigd of weerlegd worden.
Veilig Thuis gaat het dossier sluiten.”

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1  Klager verwijt de specialist ouderengeneeskunde in verband met het doen van een melding bij 
Veilig Thuis:
a) het nalaten van het doen van zorgvuldig onderzoek en het trekken van zware conclusies zonder de 
in het zorgplan betrokken zorgfunctionarissen te raadplegen;
b) het afleggen van valse verklaringen bij Veilig Thuis en het via valse beschuldigingen indirect 
meewerken om een rechterlijke maatregel te bewerkstelligen.

4.2   De specialist ouderengeneeskunde heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. 
Zij is van oordeel dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Is klager ontvankelijk in zijn klacht?
5.1   De klacht gaat over de melding bij Veilig Thuis door de specialist ouderengeneeskunde vanwege 
zorgen over de (thuis)situatie van patiënte bij klager en het buiten de deur houden van 
hulpverleners door klager. Naar het oordeel van het college dient klager daarom te worden 
aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 lid 1 onder a Wet BIG. Het college zal de klacht daarom inhoudelijk beoordelen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die van haar mocht 
worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist 
ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de specialist 
ouderengeneeskunde geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden, waaronder de 
‘KNMG-Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ en, in aanvulling daarop, de ‘Meldcode bij 
ontspoorde mantelzorg’.

Klachtonderdeel a) onzorgvuldig onderzoek en zonder raadpleging van de in het zorgplan betrokken 
zorgfunctionarissen trekken van zware conclusies
5.3   Volgens klager heeft de specialist ouderengeneeskunde voorafgaand aan het doen van een 
melding bij Veilig Thuis geen zorgvuldig onderzoek uitgevoerd. Zij is enkel gevaren op de mening 
van drie personen, met wie klager al enige tijd een conflict had, te weten de huisarts, de mentor 
en een zus van klager. De bewindvoerder, de tandarts, de diëtiste en de fysiotherapeut heeft zij 
niet geraadpleegd.

5.4   De specialist ouderengeneeskunde betwist dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan. Volgens 
haar waren de voorgeschiedenis, de uitkomsten van het MDO en de daarop volgende gebeurtenissen meer 
dan voldoende om een melding bij Veilig Thuis te kunnen doen. Zij is van mening dat de melding 
passend en proportioneel is geweest.

5.5   Het college overweegt als volgt. Sinds 1 juli 2013 is de Wet verplichte meldcode huiselijk 
geweld en kindermishandeling van kracht: organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren zijn 
verplicht om volgens de meldcode te werken. Onderdeel van de meldcode is een stappenplan dat 
beroepskrachten stap voor stap door het proces leidt vanaf het moment dat zij signaleren tot het 
moment dat zij eventueel een beslissing nemen over het doen van een melding. Voor de specifieke 
situatie van mantelzorg is de meldcode uitgewerkt in de ‘Meldcode bij ontspoorde mantelzorg’, op 
grond waarvan de specialist ouderengeneeskunde, alvorens een beslissing tot melding te nemen, de 
volgende stappen had moeten ondernemen:
1. signaleren en de situatie in kaart brengen;
2. overleggen;
3. gesprek met de mantelzorger en/of zorgvrager;
4. wegen van de ernst van geweld.
Dat, volgens de specialist ouderengeneeskunde, op advies van Veilig Thuis sprake was van een 
zogenoemde netwerkmelding, ontslaat haar niet van de eigen verplichtingen ten aanzien van de te 
volgen procedure. Zij heeft daarin een geheel eigen verantwoordelijkheid.

5.6   De specialist ouderengeneeskunde heeft, na door de huisarts ter consultatie te zijn 
ingeroepen, een MDO geadviseerd, wat vervolgens heeft plaatsgevonden. In dat MDO, waarbij behalve 
de specialist ouderengeneeskunde klager, patiënte, de huisarts, mentor en praktijkondersteuner aanwezig waren, zijn de zorgen over (de situatie van) patiënte door de verschillende betrokkenen besproken. Volgens de specialist ouderengeneeskunde bleek onder meer dat patiënte niet meer naar de dagopvang ging, dat de mentor zich zorgen maakte over de woning van klager en dat patiënte last had van wegrakingen, maar dat klager dat niet onderzocht wilde hebben door de huisarts. De huisarts en de mentor spraken uit dat klager de zorg aan patiënte afhield. Dit 
gesprek verliep volgens de specialist ouderengeneeskunde erg chaotisch met sterk oplopende emoties. 
Klager dreigde een aantal malen om weg te gaan uit het gesprek en moest dan overtuigd worden om te 
blijven. Bij de huisarts en de mentor was evident sprake van irritatie betreffende klager en grote 
zorgen om patiënte. Niettemin lukte het, aldus de specialist ouderengeneeskunde, om met klager af 
te spreken dat de thuiszorg en de casemanager dementie tot patiënte zouden worden toegelaten om te 
bezien wat patiënte nodig had. Ook is een vervolgafspraak gemaakt.

5.7   Het college is van oordeel dat in deze specifieke situatie, waarbij de specialist 
ouderengeneeskunde ter consultatie is ingeroepen, middels het MDO voldoende invulling is gegeven 
aan de stappen 1 en 2 van de meldcode. Om de situatie in kaart te brengen is het niet noodzakelijk 
alle bij patiënte betrokken zorgverleners te raadplegen. Voor zover de klacht ‘onzorgvuldig 
onderzoek’ ziet op het niet door de specialist ouderengeneeskunde raadplegen van de bewindvoerder, 
tandarts, diëtiste en fysiotherapeut, is deze daarom ongegrond.

5.8   Dit is anders als het gaat om stap 3 van de meldcode, het gesprek met betrokkenen. Na het MDO 
en het vervolgens door klager niet nakomen van de vervolgafspraak, is de specialist 
ouderengeneeskunde niet in gesprek gegaan met klager en/of patiënte. Zo zij ervan uitgaat dat aan 
stap 3 invulling is gegeven door de aanwezigheid van klager en patiënte bij het MDO – op de melding 
staat bij stap 3 vermeld ‘gevolgd’ – is dit een onjuiste aanname. Het had op haar weg gelegen zelf 
met klager/patiënte in gesprek te gaan, bijvoorbeeld door het afleggen van een huisbezoek, althans 
een poging daartoe te doen, om klager en patiënte in een voor hen vertrouwde setting te zien en 
spreken. Dit temeer gezien haar constatering tijdens het MDO dat, naast sterk oplopende emoties, 
evident sprake was van irritatie bij de huisarts en de mentor tegenover klager.

5.9   Het gesprek met klager/patiënte dient onder meer om vanuit haar specifieke deskundigheid en 
onafhankelijke positie zorgen te uiten, de opvatting van klager als mantelzorger te vernemen, 
informatie in te winnen en de wensen en mogelijkheden te bespreken om tot een oplossing te komen, 
waaronder de vraag in hoeverre klager en patiënte in staat en bereid zijn om de hulp te aanvaarden 
die de specialist ouderengeneeskunde nodig vindt om de risico’s beheersbaar te houden. De hieruit 
verkregen informatie dient tezamen met de informatie uit het MDO ter afweging of er een melding 
dient te worden gedaan. Stap 4, het wegen van de ernst van het geweld, is zonder de informatie uit 
het gesprek niet (of niet goed of niet zorgvuldig) uit te voeren.

5.10  Ter zitting heeft de specialist ouderengeneeskunde aangegeven dat zij wilde dat thuiszorg als onafhankelijk hulpverlener patiënte thuis zou gaan bezoeken om een en ander te beoordelen en om die reden niet zelf is gegaan. Het overdragen van deze taak aan een derde, niet zijnde medisch specialist, voldoet naar het oordeel van het college in de gegeven situatie niet. 
Vanuit haar specifieke deskundigheid en verantwoordelijkheid had mogen worden verwacht dat de 
specialist ouderengeneeskunde zelf een poging had gedaan om betrokkenen in hun vertrouwde 
thuissituatie te zien. Dit om haar in staat te stellen op basis van eigen observaties een medisch 
onderbouwd oordeel te vormen. Deze werkwijze sluit aan bij de verplichtingen die voortvloeien uit 
stap 3 van de ‘Meldcode bij ontspoorde mantelzorg’, waarin eigen waarneming een essentieel 
onderdeel vormt. Daarbij komt dat thuiszorg uiteindelijk niet bij klager en patiënte thuis is 
geweest, hetgeen voor haar des te meer aanleiding had moeten zijn om zelf (in ieder geval een 
poging te wagen) klager en patiënte in de thuissituatie te bezoeken of anderszins met hen in 
gesprek te gaan.

5.11  Uit het voorgaande volgt dat de specialist ouderengeneeskunde bij het onderzoek, leidende tot 
de melding bij Veilig Thuis, niet de vereiste zorgvuldigheid in acht heeft genomen. In zoverre is 
de klacht gegrond.

5.12  Klachtonderdeel a) is dus gedeeltelijk gegrond.

Klachtonderdeel b) valse verklaringen afleggen bij Veilig Thuis en indirect meewerken aan het 
bewerkstelligen van een rechterlijke maatregel
5.13  Klager verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat zij i) valse verklaringen bij Veilig 
Thuis heeft afgelegd en ii) via valse beschuldigingen indirect heeft meegewerkt om een rechterlijke 
maatregel te bewerkstelligen.

i) valse verklaringen
5.14  De specialist ouderengeneeskunde weerspreekt dat zij valse verklaringen bij Veilig Thuis 
heeft afgelegd. Volgens haar was de melding gebaseerd op feiten en zorgen die er waren. Naar het 
oordeel van het college valt uit de stukken niet af te leiden dat de specialist ouderengeneeskunde 
zich schuldig heeft gemaakt aan het afleggen van valse verklaringen. Voor een tuchtrechtelijk 
verwijt moet worden vastgesteld dat er sprake is van een verwijtbare gedraging. Dat kan het college 
op dit punt niet vaststellen. De specialist ouderengeneeskunde kan op dit punt dan ook geen verwijt 
worden gemaakt.

ii) meewerken aan bewerkstelligen van een rechterlijke maatregel
5.15  De specialist ouderengeneeskunde ontkent dat zij bij het aanvragen van de rechterlijke 
machtiging in 2023 betrokken is geweest. In reactie daarop voert klager aan begrepen te hebben dat 
de mentor en de huisarts in 2024 een rechterlijke machtiging hadden aangevraagd. Aangezien klager 
dit verwijt niet heeft onderbouwd, kan de specialist ouderengeneeskunde ook op dit punt geen 
verwijt worden gemaakt.

5.16  Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel b) ongegrond is.

Slotsom
5.17  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gedeeltelijk gegrond is en
klachtonderdeel b) ongegrond is.

Maatregel
5.18  Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, moet worden beoordeeld of aan de 
specialist ouderengeneeskunde een maatregel moet worden opgelegd, en zo ja welke. Het college is 
van oordeel dat de specialist ouderengeneeskunde onzorgvuldig heeft gehandeld door geen, althans 
onvoldoende, gevolg te geven aan stap 3 van de meldcode. Daarbij heeft zij haar 
verantwoordelijkheid als specialist ouderengeneeskunde in deze specifieke situatie niet genomen. 
Toch zal het college geen maatregel opleggen. De situatie waarin de specialist ouderengeneeskunde 
moest opereren was complex. Niet alleen vanwege de reeds bij patiënte betrokken zorgverleners en de 
gebleken weerstand van klager daartegen, maar ook omdat er op aangeven van Veilig Thuis voor werd 
gekozen een netwerkmelding te doen, waardoor eenieders verantwoordelijkheden minder duidelijk 
waren. Daarbij, zo is gebleken, heeft de specialist ouderengeneeskunde wel de intentie gehad om een 
onafhankelijk hulpverlener patiënte en haar (thuis)situatie te laten beoordelen en heeft zij 
daartoe ook de aanzet gegeven, maar deze beoordeling heeft niet plaatsgevonden. Het opleggen van 
een maatregel vindt het college daarom een te zware sanctie.

Publicatie
5.19  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal 
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klachtonderdeel a) gedeeltelijk gegrond;
-  bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
-  verklaart klachtonderdeel b) ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door J. Iding, voorzitter, C.M.H.M van Lent, lid-jurist,
A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, J.W.M. van Ameijde en M.H. van de Merwe, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door D. van Grootveld, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 17 december 2025.