ECLI:NL:TGZRSHE:2025:130 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7589

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:130
Datum uitspraak:	19-11-2025
Datum publicatie:	19-11-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7589
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. De klacht van patiënt betreft onder meer het stellen van een onjuiste diagnose en het opstellen van een onjuiste rapportage. Procedure zorgmachtiging verplichte zorg. Niet kan worden vastgesteld dat de door de psychiater opgestelde medische verklaring onjuist zou zijn. Rapportage voldoet aan de daaraan te stellen eisen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 19 november 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
psychiater,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: de psychiater
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   In de periode van 6 maart 2024 tot 29 juli 2024 was klager opgenomen bij een instelling voor 
geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). In deze periode werd hij door meerdere 
zorgverleners behandeld. De psychiater heeft psychiatrisch onderzoek bij klager gedaan. Klager 
verwijt de psychiater onder meer het stellen van een onjuiste diagnose en het opstellen van een 
onjuiste rapportage.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager in één klachtonderdeel kennelijk niet- 
ontvankelijk is en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 31 augustus 2024;
-  een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
-  de brief van 14 november 2024 van de secretaris aan klager;
-  de e-mail van klager, ontvangen op 12 december 2024;
-  het overzicht lopende klachten, ontvangen van klager op 30 december 2024;
-  het verweerschrift, ontvangen op 5 maart 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Met een crisismaatregel (CM) 
als juridisch kader werd klager op 6 maart 2024 gedwongen opgenomen op de High Intensive Care (HIC) 
afdeling van de instelling. Op 8 maart 2024 verleende de rechtbank een machtiging tot voortzetting 
van de crisismaatregel.

3.2   De psychiater voerde als onafhankelijk (niet bij de behandeling betrokken) psychiater als 
bedoeld in de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) op 19 maart 2024 een psychiatrisch 
onderzoek uit bij klager. Op basis daarvan stelde zij op 21 maart 2024 een medische verklaring op 
in het kader van de procedure ten behoeve van de voorbereiding van een verzoekschrift voor een 
zorgmachtiging. Onder het kopje ‘Tot welke (voorlopige)
diagnose bent u gekomen?’ noteerde verweerster (alle citaten voor zover van belang en 
ongecorrigeerd weergegeven):
“    Psychotische decompensatie met grootheidswanen bij gekende schizo-affectieve stoornis en 
lachgas verslaving in de periode dat betrokkene zijn medicatie heeft gestaakt.”
Onder het kopje ‘Code + omschrijving’ vinkte verweerster de volgende codes aan:
“   2. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
3. Bipolaire- stemmingsstoornissen
6. Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen”
Onder de vraag ‘Welke overige mededelingen acht u nog van belang?’ noteerde verweerster:
“    Ik zie betrokkene wilsonbekwaam t.o.v. psychiatrische problematiek. Hij is niet in staat 
adequaat zijn situatie in te schatten, gevolgen van zijn gedrag in te zien en nodige beslissingen 
rondom zorg die nodig is te gaan nemen.”

3.3   Bij beschikking van 15 april 2024 verleende de rechtbank een zorgmachtiging tot het verlenen 
van verplichte zorg aan klager voor de duur van zes maanden.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater:
a) onjuiste, zeer foutieve diagnose, onvolledig en foutief;
b) rapportage representeert totaal niet het interview dat heeft plaatsgevonden terwijl hier wel 
besluiten op genomen worden;

c) onjuiste procedure en regels, slecht onderhoud van gebouwen en beveiligingsinstallatie, het niet 
reageren op dringende hulpvragen en een slecht rapportagesysteem.

4.2   De psychiater heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht 
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   De psychiater heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht omdat de 
klachtonderdelen te algemeen geformuleerd zijn. Klager verwijst niet naar een specifieke datum. 
Daarnaast ziet het tuchtrecht niet op de problemen waar klager over klaagt.

5.2   Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel 
c). Het college komt tot dit oordeel op grond van het navolgende.

Uitleg
5.3   Klager heeft klachtonderdeel c) op geen enkele wijze gespecificeerd noch toegelicht, ook niet 
nadat de secretaris hem bij brief van 14 november 2024 om uitleg had gevraagd. Hierdoor is nog 
steeds niet duidelijk wat klager verweerster precies verwijt. Vooralsnog lijkt klager te klagen 
over onderwerpen waarvoor verweerster niet verantwoordelijk is, noch een persoonlijk verwijt te 
maken valt. Daarom is het college van oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk in dit 
klachtonderdeel is. Dat betekent dat dit klachtonderdeel niet inhoudelijk kan worden beoordeeld.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.4  De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) onjuiste diagnose
5.6  Klager stelt dat de psychiater een onjuiste, onvolledige en foutieve diagnose heeft gesteld.

5.7   De psychiater voert aan dat zij geen behandelaar van klager was, maar uitsluitend betrokken 
was bij het psychiatrisch onderzoek op 19 maart 2024. Bij haar onderzoek heeft de psychiater de 
voorgeschiedenis van klager sinds 2012 en de opnamebrief van 7 maart 2024 betrokken.

5.8   De psychiater heeft op basis van haar onderzoeksbevindingen geen redenen gezien om de eerder 
gestelde diagnose(s) te betwijfelen en te herzien. Zij heeft deze dan ook als ‘Psychotische 
decompensatie met grootheidswanen bij gekende schizo-affectieve stoornis en lachgas verslaving in 
de periode dat betrokkene zijn medicatie heeft gestaakt’ in de medische verklaring van 21 maart 
2024 opgenomen. Het college stelt vast dat het door verweerster verrichte onderzoek en de door haar 
opgestelde medische verklaring voldoen aan de eisen die de Wvggz daaraan stelt. Deze wet regelt 
onder meer de procedures van voorbereiding, besluitvorming, uitvoering en beëindiging van 
verplichte zorg aan mensen met psychiatrische problematiek. In de voorbereiding van de door de 
rechtbank te verlenen zorgmachtiging tot het verlenen van verplichte zorg aan klager, dient een 
onafhankelijke (niet bij de behandeling betrokken) psychiater een medische verklaring op te 
stellen. Juist omdat de psychiater niet de behandelaar van klager was, kon en mocht zij deze 
verklaring opstellen. Gelet op het beeld van klager zoals dat uit de stukken naar voren komt, kan 
het college niet vaststellen dat de psychiater onjuist gehandeld heeft door vast te houden aan de 
eerder gestelde diagnose(s) of dat de door haar opgestelde medische verklaring onjuist zou zijn. 
Klager heeft overigens ook nagelaten zijn stelling te onderbouwen. Dit klachtonderdeel is kennelijk 
ongegrond.

Klachtonderdeel b) onjuiste rapportage
5.9   Klager stelt dat de rapportage van de psychiater totaal niet het interview representeert dat 
heeft plaatsgevonden, terwijl hier wel besluiten op genomen worden.

5.10  De psychiater stelt zich op het standpunt dat zij de rapportage volgens de beroepsnormen 
heeft opgesteld.

5.11  Het college kan niet vaststellen dat het rapport geen representatieve weergave is van het met 
klager gehouden interview. Klager heeft bovendien nagelaten deze stelling te onderbouwen. Het 
college komt tot het oordeel dat de rapportage, in het licht van de functie waarvoor het is 
opgesteld (zie alinea 5.8), voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Ook dit klachtonderdeel is 
kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in 
klachtonderdeel c) en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in klachtonderdeel c);
-  verklaart de klachtonderdelen a) en b) kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 19 november 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths- van Meerwijk, 
voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en R.J.M. Lardinois, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.