ECLI:NL:TGZRSHE:2025:128 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7592

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:128
Datum uitspraak:	19-11-2025
Datum publicatie:	19-11-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7592
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. De klacht van patiënt betreft onder meer het stellen van een onjuiste diagnose en het voorschrijven van verkeerde medicatie en het inschakelen van de politie om klager dwangmedicatie toe te dienen. Geen reden om van de reeds gestelde diagnose af te wijken. Zorgvuldig medicatiebeleid. Medicatie is passend bij de diagnose en conform de richtlijnen voorgeschreven.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 19 november 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
psychiater,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   In de periode van 6 maart 2024 tot 29 juli 2024 was klager opgenomen bij een instelling voor 
geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). In deze periode werd hij door meerdere 
zorgverleners behandeld. Klager verwijt de psychiater onder meer het stellen van een onjuiste 
diagnose, het voorschrijven van verkeerde medicatie, vrijheidsberoving, geestelijke en lichamelijke 
mishandeling, het niet reageren op informatie en het inschakelen van politie om klager 
dwangmedicatie toe te dienen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager in enkele klachtonderdelen kennelijk niet- 
ontvankelijk is en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 31 augustus 2024;
-  een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
-  de brief van 14 november 2024 van de secretaris aan klager;
-  de e-mail van klager, ontvangen op 12 december 2024;
-  het overzicht lopende klachten, ontvangen van klager op 30 december 2024;
-  het verweerschrift, ontvangen op 5 maart 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Met een crisismaatregel (CM) 
als juridisch kader werd klager op 6 maart 2024 gedwongen opgenomen op de High Intensive Care (HIC) 
afdeling van de instelling. Klager werd opgenomen met de reeds bestaande diagnoses van een 
psychotische stoornis en ernstig middelenmisbruik.

3.2  Op 8 maart 2024 verleende de rechtbank een machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel.

3.3   In het kader van de procedure ten behoeve van de voorbereiding van een verzoekschrift voor 
een zorgmachtiging, vond op 19 maart 2024 psychiatrisch onderzoek plaats door een andere, 
onafhankelijke (niet bij de behandeling betrokken) psychiater. In de medische verklaring noteerde 
zij als (voorlopige) diagnose (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): 
“Psychotische decompensatie met grootheidswanen bij gekende schizo-affectieve stoornis en lachgas 
verslaving in de periode dat betrokkene zijn medicatie heeft gestaakt.”

3.4   De rechtbank verleende op 15 april 2024 een zorgmachtiging tot het verlenen van verplichte 
zorg voor de duur van zes maanden.

3.5   Op 24 mei 2024 werd klager van de HIC overgeplaatst naar de Forensische High Intensive Care 
(FHIC). De psychiater was vanaf dat moment als regiebehandelaar bij de behandeling van klager 
betrokken.

3.6   Op 19 juni 2024 sprak de psychiater met klager onder meer over de medicatie en noteerde in 
het dossier: “Daar hij het nu niet wil hebben over de documenten en op een gegeven moment weer 
opstaat benoemt dat ik het wel wil hebben over zijn medicatie. Geeft aan tevreden te zijn over zijn 
psychose en dus geen medicatie nodig te hebben. (…) Bij navraag is hij er ook niet mee eens 
psychotisch is, tenslotte is hij veel slimmer dan ik. Gezien het nu niet mogelijk lijkt in gesprek 
te gaan hem aangekondigd dat ik voornemens ben binnenkrot zijn medicatie te wijzigen naar een ander 
medicament, namelijk Olanzapine. Hoewel hij hierdoor meer geagiteerd raakt (…) kan hij zijn 
boosheid dan wel voldoende beheersen. Geeft aan geen Olanzapine te willen daar hij dik van werd. 
Nog enkele pogingen gedaan met hem in gesprek te komen. Loopt echter op een gegeven moment echt uit het gesprek.
(…)
Overweging: Aripiprazol depot zit aan de max volgens fabrikant. Bij dit middel is er wel een 
therapeutische spiegel bekend. Derhalve morgen spiegel bepaling. Bij te lage spiegel overwegen 
off-label te verhogen. Indien goed op spiegel is switch naar alternatief geindiceerd. Gezien 
beschreven effect van Olanzapine, de wat ik zie als een maniforme stemmingscomponent (de mate van 
ontremming, grootheidsideeen, emotionele instabiliteit) is dit ook passend. Echter pt verzet zich 
hiertegen, geeft aan in het verleden aangekomen te zijn in gewicht en heeft ook negatief metabool 
effect. Uiterlijk volgende week woensdag beslissen over beleid mbt. antipsychotica. (laatste gift 
Aripiprazol was 11-6-2024). Gezien huidig beeld zie ik nog altijd een reden tot verplichte zorg 
mbt. de medicatie.”

3.7   Op 26 juni 2024 noteerde de psychiater in het dossier: “Gesproken ivm. aankondigen 
introductie ander antipsychoticum depot. Medicatie waarop hij eerder wel stabiliseerde 
(olanzapine). Met collega naar kamer gegaan, deed deur zelf niet open, maar stond toe dat we deze 
open deden. Geeft dan direct aan dat hij mij niet wil spreken. Besproken dat ik hem toch wel wil 
spreken en moet informeren gezien beslissing tot wijziging van zijn depot medicatie. Staat ook 
duidelijk daar niet voor open, pakt zijn oortjes demonstratief en doet deze in zijn oor. Nogmaals 
aangegeven dat ik het besluit nam om komende vrijdag ander depot te gaan laten zetten, ook wanneer 
hij het hier niet mee eens is en ik graag hierover zou willen overleggen maar wanneer hij daar niet 
voor open staat ik dit toch zal doorvoeren. Onderbreekt mij hierbij, scheld mij uit voor onder meer 
hoerenzoon en zegt niet mee te zullen werken. Hierop aangegeven dat we eventueel politie 
ondersteuning vragen. Zegt hierop niet mee te zullen werken, boosheid en lading neemt verder toe 
gaat rechtop zitten en schreeuwt daarbij luidkeels “nee” en zegt hierbij “dan zal ik je op je bek slaan” waarna hij mij 
weer uitscheld. Aangegeven wel melding te doen van bedreiging. Hierop besloten gesprek af te 
ronden, deur weer dicht te doen.”

3.8   Op 28 juni 2024 kreeg klager dwangmedicatie toegediend. In het medisch dossier noteerde de 
verpleegkundig specialist om 11.45 uur: “ Patiënt verplichte zorg aangezegd: toedienen van depot 
antipsychotica. Op dit moment is er gekozen voor olanzapine depot 210mg 1x per 2 weken.”

3.9   De psychiater noteerde in het dossier: “Liet vanmorgen reeds weten geen ander depot en zeker 
geen olanzapine te willen , dat er maar politie gebeld moest worden en dat hij mij voor mij bek zou 
slaan. Er dan ook voor gekozen om politie te bellen. Deze kwamen met overmacht en met schild de 
afdeling op. Collega [naam verpleegkundig specialist] sprak hem op de patio in aanwezigheid van de 
politie, stelde zich aan iedereen voor. Protesteerde tegen de medicatie, wilde eerst nog een 
passage voorlezen in aanwezigheid van iedereen over de bijwerkingen. Opvallend hierbij dat hij 
enkele termen niet kende en daar ook open over was. Ging toen onder protest mee naar zijn kamer. Wierp mij toen hij mij zag in het passeren wel toe “klootzak”.”

3.10  De opname van klager duurde tot 29 juli 2024.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater:
a) onjuiste diagnose;
b) verkeerde medicatie;
c) vrijheidsberoving;
d) geestelijke en lichamelijke mishandeling;
e) niet op informatie reageren;
f) door verkeerde medicatie (kans op) bijwerkingen;
g) 10 man politie laten uitrukken om mij dwangmedicatie te geven, zonder mij uit te leggen wat er 
aan mijn gedrag moet veranderen;
h) onjuiste procedure en regels, slecht onderhoud van gebouwen en beveiligingsinstallatie, het niet 
reageren op dringende hulpvragen en een slecht rapportagesysteem.

4.2   De psychiater heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht 
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   De psychiater heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht omdat 
niet geheel duidelijk is op welke periode de klacht ziet. Daarnaast zijn de klachtonderdelen 
volgens de psychiater te algemeen geformuleerd en is het niet aan hem om te gokken op welke 
situaties klager doelt. Daarnaast ziet het tuchtrecht niet op de problemen waar klager over klaagt.

5.2   Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de 
klachtonderdelen d), e) en h). Het college komt tot dit oordeel op grond van het navolgende.

Uitleg
5.3   Klager heeft deze klachtonderdelen op geen enkele wijze gespecificeerd noch toegelicht, ook 
niet nadat de secretaris hem bij brief van 14 november 2024 om uitleg had gevraagd. Hierdoor is nog 
steeds niet duidelijk wat klager verweerder precies verwijt. Vooralsnog lijkt klager te klagen over 
onderwerpen waarvoor verweerder niet verantwoordelijk is, noch een persoonlijk verwijt te maken 
valt. Daarom is het college van oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk in deze klachtonderdelen is. Dat betekent dat deze klachtonderdelen niet inhoudelijk kunnen worden beoordeeld.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.4  De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) onjuiste diagnose
5.6  Klager verwijt de psychiater dat een onjuiste diagnose is gesteld.

5.7   Ten tijde van de opname van klager op de FHIC, van 24 mei 2024 tot 29 juli 2024, was de 
psychiater bij de behandeling van klager betrokken. De psychiater voert aan dat klager niet 
specifiek heeft aangegeven op welke diagnose de klacht ziet noch op welke datum deze onjuiste 
diagnose zou zijn gesteld. De psychiater voert verder aan dat er al een bestaande diagnose was toen 
klager bij de instelling werd opgenomen. Gedurende de behandeling was er geen aanleiding om tot een 
aangepaste of andere diagnose te komen.

5.8   Voor het college staat vast dat voorafgaand aan de gedwongen opname van 6 maart 2024 er al 
een diagnose gesteld was en dat de psychiater gedurende de behandeling geen nieuwe of andere 
diagnose heeft gesteld. Dat betekent dat de psychiater reeds daarom niet kan worden verweten dat 
hij een onjuiste diagnose zou hebben gesteld. Voor zover klager bedoelt te klagen dat de diagnose 
gedurende de behandeling had moeten worden aangepast, overweegt het college als volgt. Uitgangspunt 
is dat een zorgverlener mag afgaan op hetgeen een andere psychiater in een eerder stadium als 
diagnose heeft gesteld, tenzij er aanwijzingen zijn, dan wel in de loop van de behandeling 
aanwijzingen ontstaan, waardoor de reeds gestelde diagnose in heroverweging moet worden genomen. 
Gelet op het beeld van klager zoals dat uit de stukken naar voren komt, is het college van oordeel 
dat er gedurende de behandeling op de FHIC voor de psychiater geen reden was om de diagnose aan te 
passen. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b) en f) verkeerde medicatie en hierdoor (kans op) bijwerkingen
5.9   Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling omdat ze beide de medicatie 
betreffen. Klager stelt dat de psychiater verkeerde medicatie heeft voorgeschreven. Als gevolg 
daarvan had klager (kans op) bijwerkingen. Ook geeft klager aan dat hij pijn heeft gehad maar dat 
hij geen pijnstillende medicatie kreeg.

5.10  De psychiater betwist verkeerde medicatie te hebben voorgeschreven. Hij heeft zich bij het 
voorschrijven aan de richtlijn ‘Bipolaire stoornissen’ van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) 
gehouden. Wat de kans op bijwerkingen betreft, stelt de psychiater dat er altijd een afweging wordt 
gemaakt tussen mogelijke voor- en nadelen van medicatie. Indien de mogelijkheid van bijwerkingen 
wordt geaccepteerd, wordt in de klinische setting gemonitord op dergelijke bijwerkingen om te 
bezien of er aanleiding kan zijn de medicatie bij te stellen. In het geval van klager zijn geen 
bijwerkingen geconstateerd op de verstrekte medicatie. Daarnaast stelt de psychiater dat de klacht 
van klager over het niet verstrekken van pijnmedicatie betrekking heeft op de periode waarop klager 
opgenomen was op de HIC. De psychiater was in die periode niet bij de behandeling betrokken; hij 
was pas vanaf de opname van klager op de FHIC betrokken.

5.11  Het college stelt allereerst vast dat sprake is van een zorgvuldig medicatiebeleid. De 
psychiater heeft zijn overwegingen voor dit beleid genuanceerd in het dossier genoteerd. Hij heeft 
de mogelijkheid van bijwerkingen van de medicatie in zijn afweging meegenomen. Dat de psychiater 
hierover het gesprek met klager is aangegaan en de bezwaren van klager heeft meegewogen, getuigt 
eveneens van zorgvuldigheid. Naar het oordeel van het college is het beleid navolgbaar omdat de 
medicatie passend bij de diagnose en conform de richtlijnen is voorgeschreven. Van verkeerde 
medicatie is dan ook geen sprake en bij klager zijn geen bijwerkingen op de verstrekte medicatie 
geconstateerd. De psychiater kan hiervan geen enkel verwijt worden gemaakt.

5.12  Klager heeft tijdens zijn opname op de HIC enkele pijnklachten aan de orde gesteld. Aangezien 
de psychiater niet betrokken was bij de behandeling van klager op die afdeling, kan hem geen 
verwijt worden gemaakt van het niet verstrekken van pijnmedicatie.

5.13  Beide klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) vrijheidsberoving
5.14  Klager verwijt de psychiater vrijheidsberoving.

5.15  De psychiater is van mening dat dit verwijt te algemeen geformuleerd is. Voor zover klager 
doelt op de verplichte zorg die op basis van de zorgmachtiging verstrekt is, stelt de psychiater 
zich op het standpunt dat hem geen verwijt treft omdat de rechter hiertoe heeft beslist.

5.16  Het college is van oordeel dat dit klachtonderdeel onvoldoende is onderbouwd. Voor zover 
klager echter meent dat sprake zou zijn geweest van wederrechtelijke vrijheidsberoving, kan het 
college dit verwijt niet volgen. Immers vloeit de door de psychiater toegepaste verplichte zorg 
voort uit een door de rechter verleende zorgmachtiging tot het verlenen van verplichte zorg. Dat 
klager door deze verplichte zorgverlening in zijn vrijheden was beperkt, kan de psychiater niet 
worden verweten. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel g) politie-inzet zonder uitleg over gedrag
5.17  Klager verwijt de psychiater dat hij 10 man politie heeft laten uitrukken om klager 
dwangmedicatie te geven, zonder klager uitleg te geven over wat er aan zijn gedrag moest
veranderen.

5.18  De psychiater heeft hierover het volgende opgemerkt. Met het oog op de door klager geuite 
bedreigingen tegen de psychiater, heeft de psychiater op 28 juni 2024 de politie gebeld met het 
verzoek bij het verstrekken van het depot aanwezig te zijn. De politie bepaalt zelf met hoeveel man 
zij daarbij aanwezig is. Klager had overigens ook zelf aangegeven dat de politie gebeld moest 
worden. Hoewel de psychiater vaker heeft geprobeerd met klager te praten over gedragsverandering, 
kwam hij maar moeilijk met klager in gesprek. Klager vertoonde vaak agressief, grensoverschrijdend 
gedrag, ook tegen de psychiater.

5.19  Het college oordeelt als volgt. Gelet op de concrete bedreigingen van klager tegen de 
psychiater naar aanleiding van het besluit tot het toedienen van dwangmedicatie, heeft de 
psychiater op goede gronden kunnen besluiten de politie te vragen bij de toediening van het depot 
aanwezig te zijn. Het is aan de politie om het gevaarsniveau in te schatten en op grond daarvan te 
beslissen hoeveel personen zij inzet. De psychiater kan daarvan geen verwijt worden gemaakt. Het 
college kan klager niet volgen in zijn stelling dat de psychiater geen uitleg over 
gedragsverandering heeft gegeven. Klager laat niet alleen na deze stelling te onderbouwen, maar ook 
het dossier biedt daarvoor geen enkel aanknopingspunt. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk 
ongegrond.\

Slotsom
5.20  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de 
klachtonderdelen d), e) en h) dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen d), e) en h);
-  verklaart de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 19 november 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths- van Meerwijk, 
voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en R.J.M. Lardinois, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.