ECLI:NL:TGZRSHE:2025:126 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024-7587

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:126
Datum uitspraak:	19-11-2025
Datum publicatie:	19-11-2025
Zaaknummer(s):	H2024-7587
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Deels kennelijk niet-ontvankelijk en deels kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. De klacht van patiënt betreft onder meer het stellen van een onjuiste diagnose en het voorschrijven van verkeerde medicatie. Geen reden om van de reeds gestelde diagnose af te wijken. Toegediende medicatie was passend bij het ziektebeeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 19 november 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen: [C],

psychiater,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   In de periode van 6 maart 2024 tot 29 juli 2024 was klager opgenomen bij een instelling voor 
geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). In deze periode werd hij door meerdere 
zorgverleners behandeld. Klager verwijt de psychiater onder meer het stellen van een onjuiste 
diagnose, het voorschrijven van verkeerde medicatie, onprofessioneel leiderschap en geestelijke en 
lichamelijke mishandeling.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager in enkele klachtonderdelen kennelijk niet- 
ontvankelijk is en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 31 augustusu 2024;
-  een aanvulling op het klaagschrift, ontvangen op 27 september 2024;
-  de brief van 14 november 2024 van de secretaris aan klager;
-  de e-mail van klager, ontvangen op 12 december 2024;
-  het overzicht lopende klachten, ontvangen van klager op 30 december 2024;
-  het verweerschrift, ontvangen op 5 maart 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Met een crisismaatregel (CM) 
als juridisch kader werd klager op 6 maart 2024 gedwongen opgenomen op de High Intensive Care (HIC) 
afdeling van de instelling waar verweerder als psychiater werkzaam is. Hij was niet de 
regiebehandelaar van klager. Klager werd opgenomen met de reeds bestaande diagnoses van een 
psychotische stoornis en ernstig middelenmisbruik.

3.2   Op 8 maart 2024 verleende de rechtbank een machtiging tot voortzetting van de 
crisismaatregel. Aansluitend daarop verleende de rechtbank op 15 april 2024 een zorgmachtiging tot 
het verlenen van verplichte zorg voor de duur van zes maanden.

3.3   In de periode van 10 maart tot 20 maart 2024 klaagde klager over pijn, waarvoor hij 
regelmatig paracetamol kreeg aangeboden. Op 15 maart 2024 noteerde verweerder in het dossier (alle 
citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “Veel pijn aan rug, ribben. Door 
stoel gezakt thuis en met scooter gegleden en hardhandig aangepakt door vpk alhier.” Diezelfde dag 
noteerde een zorgmedewerker in het dossier: “Secretariaat huisartsen belde dat dhr vaak gebeld had 
om te vragen naar zijn pijnstilling op een dwingende manier. Huisarts had toen al naproxen voorgeschreven.”

3.4   Op 12 april 2024 schreef de psychiater lorazepam 2,5 mg voor aan klager. Op 2 mei 2024 
schreef hij klager als noodmedicatie haloperidol 5mg en promethazine 50mg (beide i.m.) voor.

3.5   Op 6, 7 en 26 maart, 15 en 17 april en 15 mei 2024 is dwangmedicatie voorgeschreven.

3.6   Op 24 mei 2024 werd klager van de HIC overgeplaatst naar de Forensische High Intensive Care 
(FHIC). Vanaf dat moment was verweerder niet meer bij de zorgverlening aan klager betrokken.

3.7   Op 29 mei 2024 vond een incident op de FHIC plaats, waarover klager een klacht tegen het 
FHIC-team indiende.

3.8  De opname van klager bij de instelling eindigde op 29 juli 2024.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klager verwijt de psychiater:
a) onjuiste diagnose;
b) het voorschrijven van verkeerde medicatie;
c) onprofessioneel leiderschap;
d) geestelijke en lichamelijke mishandeling;
e) onjuiste procedure en regels, slecht onderhoud van gebouwen en beveiligingsinstallatie, het niet 
reageren op dringende hulpvragen en een slecht rapportagesysteem.

4.2   De psychiater heeft het college verzocht de klager niet-ontvankelijk te verklaren en de 
klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk 
gaat beoordelen, heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   De psychiater heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht omdat 
niet geheel duidelijk is op welke specifieke datum de klacht ziet. Daarnaast zijn de 
klachtonderdelen volgens de psychiater te algemeen geformuleerd en is het niet aan hem om te gokken 
op welke situaties klager doelt. De psychiater is ook niet altijd bij de behandeling van klager 
betrokken geweest. Daarnaast ziet het tuchtrecht niet op de problemen waar klager over klaagt.

5.2   Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de 
klachtonderdelen c), d) en e). Het college komt tot dit oordeel op grond van het navolgende.

Uitleg
5.3   Klager heeft deze klachtonderdelen op geen enkele wijze gespecificeerd noch toegelicht, ook 
niet nadat de secretaris hem bij brief van 14 november 2024 om uitleg had gevraagd. Hierdoor is nog 
steeds niet duidelijk wat klager verweerder precies verwijt. Vooralsnog lijkt klager te klagen over 
onderwerpen waarvoor verweerder niet verantwoordelijk is, noch een persoonlijk verwijt te maken 
valt. Daarom is het college van oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk in deze 
klachtonderdelen is. Dat betekent dat deze klachtonderdelen niet inhoudelijk kunnen worden 
beoordeeld.

De criteria voor de inhoudelijke beoordeling
5.4  De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) onjuiste diagnose
5.6  Klager verwijt de psychiater dat een onjuiste diagnose is gesteld.

5.7   De psychiater voert aan dat klager niet specifiek heeft aangegeven op welke diagnose de 
klacht ziet noch op welke datum deze onjuiste diagnose zou zijn gesteld. Daarbij komt dat de 
psychiater geen diagnose heeft gesteld. Toen klager op de HIC werd opgenomen, was sprake van een 
reeds gestelde diagnose. De psychiater heeft deze diagnose onderkend en gedurende de behandeling 
geen aanleiding gezien om een aangepaste diagnose te stellen.

5.8   Ten tijde van de opname van klager op de HIC was de psychiater bij de behandeling van klager 
betrokken. Voor het college staat vast dat er voorafgaand aan de gedwongen opname van 6 maart 2024 
al diagnoses gesteld waren en dat de psychiater gedurende de behandeling geen diagnose heeft 
gesteld. Dat betekent dat de psychiater reeds daarom niet kan worden verweten dat hij een onjuiste 
diagnose zou hebben gesteld. Voor zover klager bedoelt te klagen dat de diagnose gedurende de 
behandeling had moeten worden aangepast, overweegt het college als volgt. Uitgangspunt is dat een 
zorgverlener mag afgaan op hetgeen een collega in een eerder stadium als diagnose heeft gesteld, 
tenzij er aanwijzingen zijn, dan wel in de loop van de behandeling aanwijzingen ontstaan, waardoor 
de reeds gestelde diagnose in heroverweging moet worden genomen. Gelet op het beeld van klager 
zoals dat uit de stukken naar voren komt, is het college van oordeel dat er gedurende de 
behandeling op de HIC voor de psychiater geen reden was om de reeds gestelde diagnose(s) aan te 
passen, bij te stellen of te verwerpen. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) verkeerde medicatie
5.9   Klager stelt dat de psychiater verkeerde medicatie heeft voorgeschreven. Ook geeft klager aan 
dat hij pijn heeft gehad maar geen pijnstillende medicatie kreeg.

5.10  De psychiater voert aan dat hij op 12 april 2024 lorazepam en op 2 mei 2024 haloperidol en 
promethazine aan klager heeft voorgeschreven. Deze medicatie was volgens hem passend bij het 
ziektebeeld en bij de situatie van dat moment. De toegediende dwangmedicatie is niet uit het niets 
voorgeschreven. Klager heeft de psychiater niet om pijnstilling gevraagd. Klager heeft wel op 15 
maart 2024 aan de psychiater verteld dat hij pijn had aan zijn rug/ribben, waarvoor klager naar de 
huisarts is verwezen.

5.11  Uit de stukken komt naar voren dat in april/mei 2024 sprake was van een psychotische episode 
van klager. Naar het oordeel van het college was de door verweerder voorgeschreven medicatie 
passend bij deze psychotische episode en de daarmee gepaard gaande agitatie, zoals in het dossier 
goed gedocumenteerd is. De medicatie was, evenals de dwangmedicatie, conform de richtlijnen 
voorgeschreven. Wat de pijnstillende medicatie betreft, oordeelt het college dat de psychiater naar 
aanleiding van de pijnklachten van klager op 15 maart 2024 een adequate anamnese heeft afgenomen. 
Dat de psychiater klager vervolgens naar de huisarts verwees voor verdere behandeling, is een 
gebruikelijke en in dit geval ook navolgbare werkwijze. De psychiater hoefde op dat moment zelf 
geen pijnstillende medicatie voor te schrijven.

5.12  Voor zover door klager over de wijze van toediening van de dwangmedicatie wordt geklaagd, 
oordeelt het college als volgt. Hoewel vaststaat dat klager bij de toediening van de medicatie werd 
gefixeerd, kan het college uit de stukken niet opmaken dat de psychiater hierbij betrokken was, 
zodat hem daarvan geen persoonlijke verwijt te maken valt.

5.13  Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.14  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de 
klachtonderdelen c), d) en e) en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen c), d) en e);
-  verklaart de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 19 november 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths- van Meerwijk, 
voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en R.J.M. Lardinois, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.