ECLI:NL:TGZRSHE:2025:117 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7703

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:117
Datum uitspraak:	29-10-2025
Datum publicatie:	29-10-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7703
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Huisarts heeft bij klaagster een Mirena spiraal geplaatst. Nadien is een baarmoederperforatie vastgesteld en moest de spiraal operatief worden verwijderd. Dit is een vaker voorkomende complicatie en het feit dat deze complicatie zich heeft voorgedaan kan niet tot de conclusie leiden dat de spiraal niet goed is geplaatst. Ook andere omstandigheden leiden niet tot die conclusie. De klacht dat de huisarts onzorgvuldig heeft gehandeld bij de plaatsing is ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 29 oktober 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
huisarts,
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. L.F.W. van Zuijlen, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De huisarts heeft bij klaagster een Mirena spiraal geplaatst. Nadien bleek dat een perforatie 
van de baarmoeder was ontstaan. De spiraal is vervolgens operatief (via laparoscopie) verwijderd.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld. De klacht is ongegrond. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 8 oktober 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 januari 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 5 september 2025. De partijen zijn 
verschenen. Klaagster was vergezeld van haar moeder. De huisarts werd bijgestaan door haar 
gemachtigde.
 

3. Wat is er gebeurd?
3.1   De huisarts is werkzaam bij de huisartsenpraktijk waar klaagster als patiënt was 
ingeschreven. Op 7 mei 2024 hebben klaagster en de huisarts telefonisch besproken dat de huisarts bij klaagster een Mirena spiraal (intra-uterine device) zou plaatsen. De plaatsing heeft 14 mei 2024 plaatsgevonden. In het medisch dossier van klaagster heeft de huisarts genoteerd (alle citaten inclusief eventuele taal- en spelfouten):
“14-05-2024 S IUD geplaatst. Mirena. Ongecompliceerd, sondelengte 9 cm. Co 6 weken.”

3.2   Op 17 juni 2024 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de huisarts en gevraagd om 
verwijzing naar [ziekenhuis] voor een poliklinische controle. De huisarts heeft de verwijzing 
verzorgd. In het medisch dossier van klaagster heeft de huisarts genoteerd:
“17-06-2024 S TC: wil verwijzing naar [ziekenhuis] voor controle IUD. Had in begin veel 
bloedverlies en krampen. Nu wel rustiger geworden. Wil gewoon weten of alles in orde is.”

3.3   Klaagster is op 25 juni 2024 gezien op de polikliniek van [ziekenhuis]. De spiraal was via 
een vaginale echo niet zichtbaar. Dezelfde dag heeft de huisarts, nadat zij dit had vernomen, 
contact opgenomen met klaagster en heeft zij klaagster verwezen naar een gynaecoloog in 
[ziekenhuis]. In het medisch dossier van klaagster heeft de huisarts genoteerd:

“25-06-2024 S TC: Mirena lijkt kwijt, is er in haar beleving zeker niet uitgevallen. Verwijzing gyn 
om verder te zoeken.
25-06-2024 X In: specialisme: Gynaecologie IUD niet in situ
25-06-2024 X In: [huisarts]. verwijzing gynaecologie speurtocht naar de mirena”

3.4   Vervolgens heeft de huisarts enige weken niets van klaagster vernomen en is zij zelf wegens 
vakantie afwezig geweest. Na terugkeer van haar vakantie heeft zij een memo van het ziekenhuis 
ontvangen, waarna zij op 29 juli 2024 heeft geprobeerd contact op te nemen met klaagster. Omdat dit 
niet lukte heeft zij op 30 juli 2024 via het patiëntenportaal het volgende bericht gestuurd:
“Hoi [klaagster], Ik probeer jou meermaals te bellen, maar krijg geen gehoor. Ik begrijp dat er 
veel gebeurd is en wilde horen hoe het met je is. Wil je mij iets laten weten? Je mag ook op het 
spreekuur komen, dan moet je via de assistente even een afspraak maken. Groetjes [huisarts]”

3.5   Op 5 augustus 2024 heeft de moeder van klaagster met de huisarts gebeld en daarbij aan de 
huisarts laten weten dat klaagster het vanwege de stress lastig vond om met de huisarts te spreken. 
De moeder vertelde dat de spiraal in de buikholte van klaagster terecht was gekomen en dat 
klaagster als gevolg daarvan geopereerd zou moeten worden. In het medisch dossier van klaagster 
heeft de huisarts genoteerd:
“05-08-2024 S TC: moeder gesproken. [Klaagster] heeft veel stress, vindt het lastig om gesprek te 
voeren. Is nu bij moeder. Bij gynaecoloog duidelijk dat spiraal in de buikholte zit, zal OK moeten 
krijgen. Moeder veel vragen, wil zelf met gynaecoloog spreken. Nog niet bekend wanneer OK zal zijn. 
Houdt ons op de hoogte.”

3.6    Op 27 augustus 2024 heeft de moeder van klaagster wederom telefonisch contact met de 
huisarts opgenomen en heeft zij de huisarts laten weten dat zij moeilijk contact konden krijgen met 
het ziekenhuis. Omdat de huisarts zelf ook nog niets van het ziekenhuis had vernomen, heeft de 
huisarts op 29 augustus 2024 zelf telefonisch contact met het ziekenhuis gezocht. De huisarts heeft 
de moeder van klaagster verslag gedaan van dit telefoongesprek.
In het medisch dossier van klaagster heeft de huisarts genoteerd:
“29-08-2024 S TC: poli gynaecologie: laparoscopische mirena verwijdering zal volgen. ws eind 
september. brief gyn volgt nog. Moeder geïnformeerd. Deze bevestigt opnieuw de stress en de 
spanning binnen relatie.”

3.7  Bij brief van 4 oktober 2024 heeft klaagster de onderhavige klacht ingediend.

3.8   Op 10 oktober 2024 heeft de laparoscopie plaatsgevonden. De huisarts is hiervan door het 
ziekenhuis op de hoogte gesteld. De huisarts heeft geprobeerd klaagster te bellen, maar kreeg geen 
gehoor. Via het patiëntenportaal heeft de huisarts het volgende bericht naar klaagster gestuurd:
“Hoi [klaagster], ik probeerde je te bellen na de operatie. Ik heb gelezen dat alles goed is 
gegaan, maar dat je nog wel flinke buikpijn hebt gekregen. Hopelijk is dit inmiddels weer afgezakt. 
Laat het weten als ik iets kan betekenen. Groetjes [huisarts]”

3.9   Op 29 oktober 2024 heeft klaagster een klacht bij de praktijk ingediend, waarop de huisarts 
bij brief van 21 november 2024 heeft gereageerd. Op 6 januari 2025 heeft op de praktijk van 
klaagster een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, klaagsters moeder en de huisarts. In het 
medisch dossier van klaagster heeft de huisarts genoteerd:
“Gesprek met [klaagster] en moeder: ik heb [klaagster] proberen de ruimte te geven om 
vragen/verwijten te bespreken, maar hier komt weinig. Legt wel uit dat het een erg vervelende 
periode is geweest waarbij ze het vooral psychisch erg zwaar heeft gehad. Doet niets, werkt niet en 
heeft geen uitkering aangevraagd. Leeft dus van geld ouders/broer. Wil wel hulp na enige aarzeling. 
Echter op vraag waar ze dit wil (hier in de praktijk of toch [woonplaats van haar partner]) blijft 
het veel twijfelen. Advies gegeven om hier over na te denken, omdat deze hulp betekent dat ze 
consequent op afspraken zal moeten komen. Nogmaals vanuit mij aangegeven hoe vervelend ik het voor 
haar vind en benoemd dat ik de procedure ook vaak in mijn hoofd heb herhaald, heb overleg met 
kaderarts, maar tot de conclusie ben gekomen dat ik het echt niet anders had kunnen doen.”

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1   Klaagster verwijt de huisarts dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld bij het plaatsen van een 
Mirena spiraal, omdat tijdens deze procedure de baarmoeder van klaagster is geperforeerd waardoor de spiraal naar haar buikholte is verplaatst. Deze nalatigheid heeft volgens haar geleid tot lichamelijke schade en aanzienlijke psychische belasting.

4.2   De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren, omdat sprake is van 
een weliswaar zeldzame maar wel bekende complicatie en geen sprake is van een onzorgvuldige 
plaatsing van de spiraal.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het is duidelijk dat klaagster als gevolg van de perforatie van haar baarmoeder, naast de 
buikpijnklachten en de operatie die zij heeft moeten ondergaan, ook gedurende een langere periode 
last heeft gehad van psychische klachten. Het college heeft daar oog voor, maar het zal de klacht 
moeten beoordelen aan de hand van de zakelijke criteria die hiervoor in het tuchtrecht gelden.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. In 
deze zaak heeft het college gekeken naar de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap 
(NHG-Standaard) Anticonceptie uit 2020.

Beoordeling
5.3   Bij de beoordeling stelt het college voorop dat er in het geval van klaagster geen 
contra-indicaties waren voor de plaatsing van een spiraal. Het college stelt vast dat de huisarts 
in het medisch dossier heeft genoteerd dat de plaatsing van de spiraal ongecompliceerd is verlopen. 
Het college gaat in principe uit van de juistheid van de inhoud van het medisch dossier. Dat is 
alleen anders als het tegendeel blijkt of aannemelijk wordt gemaakt.

5.4   In dit geval stelt klaagster dat de huisarts bij de plaatsing van de spiraal onzorgvuldig 
heeft gehandeld, omdat de baarmoeder is geperforeerd. Het feit dat de baarmoeder van klaagster is 
geperforeerd, betekent op zichzelf echter niet dat de plaatsing van de spiraal niet goed is 
uitgevoerd. De perforatie van de baarmoeder is namelijk een zeldzame complicatie die helaas bij de 
plaatsing van een spiraal kan optreden. Het college heeft geen aanknopingspunt op basis waarvan kan 
of moet worden geoordeeld dat de perforatie van de baarmoeder bij klaagster is opgetreden doordat 
de huisarts tijdens de plaatsing van de spiraal onzorgvuldig heeft gehandeld.

5.5   Tijdens de mondelinge behandeling heeft klaagster aanvullend gesteld dat zij zowel tijdens 
als na de plaatsing veel pijn had en dat zij zich na de plaatsing onwel voelde. Ook daaruit blijkt 
volgens klaagster dat de plaatsing niet goed is uitgevoerd. Deze klachten zijn echter, hoe vervelend ook, gebruikelijk bij de plaatsing van een spiraal. Dit geldt te meer voor patiëntes, zoals klaagster, die (nog) niet vaginaal zijn bevallen. Het feit dat klaagster tijdens en na de plaatsing veel pijn heeft gehad en dat zij zich na de plaatsing onwel heeft gevoeld, 
betekent dus niet dat de huisarts onzorgvuldig heeft gehandeld.

5.6   Klaagster heeft geen andere feiten of omstandigheden aangedragen op basis waarvan kan of moet 
worden aangenomen dat de huisarts bij de plaatsing van de spiraal onzorgvuldig heeft gehandeld. Het 
college heeft daarvoor ook geen aanwijzingen in het medisch dossier aangetroffen.

Slotsom
5.7  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6.  De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, I. Boekhorst, lid-jurist,
E. Jansen, N.B. van der Maas en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
I.F. Schouwink, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 oktober 2025 door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.