ECLI:NL:TGZRSHE:2025:109 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7716

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:109
Datum uitspraak:	08-10-2025
Datum publicatie:	08-10-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7716
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen gynaecoloog. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij tijdens de keizersnede haar blaas heeft beschadigd en dat een hersteloperatie nodig was. Ook verwijt zij hem dat haar tweelingdochters hechtingsproblemen hebben opgelopen en dat haar gezin voorgoed beschadigd is. Blaaslaesie is een dag na de keizersnede geconstateerd tijdens een (her)operatie in verband met een nabloeding. Geen eerdere aanwijzingen voor het bestaan van een blaaslaesie. Geen aanwijzingen voor medisch onzorgvuldig handelen. Complicatie. College oordeelt niet over de door klaagster gestelde gevolgen. Klaagster deels niet-ontvankelijk.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 8 oktober 2025 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
gynaecoloog,
werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de gynaecoloog, gemachtigde: mr. M.M. van Tol, werkzaam in Sittard.

1. De zaak in het kort
1.1   Klaagster was in verwachting van een tweeling. Met klaagster was afgesproken dat de geboorte 
van de twee meisjes zou plaatsvinden door middel van een keizersnede. Verweerder heeft de operatie 
uitgevoerd. De dag na de ingreep werd een nabloeding bij klaagster geconstateerd waarvoor een 
hersteloperatie nodig was. Tijdens die ingreep werd een blaaslaesie (een beschadiging van de blaas) 
geconstateerd. Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij tijdens de keizersnede de blaas heeft 
opengesneden en dit niet gezien heeft, en dat een hersteloperatie nodig was. Ook verwijt zij de 
gynaecoloog dat haar tweelingdochters hechtingsproblemen hebben opgelopen en dat haar gezin 
voorgoed beschadigd is. Volgens klaagster heeft de gynaecoloog niet volgens de normen en de regels 
van de beroepsgroep gehandeld.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster in enkele klachtonderdelen niet kan worden 
ontvangen en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent dat het 
niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet 
gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 11 oktober 2024;
-  het verweerschrift, ontvangen op 10 december 2024;                                                                                           - het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 4 maart 2025.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster was in verwachting van een tweeling. Gedurende de zwangerschap was zij onder 
controle bij de polikliniek gynaecologie van het ziekenhuis waar verweerder als gynaecoloog 
werkzaam is. Op verzoek van klaagster werd afgesproken dat de geboorte van de kinderen via een 
keizersnede zou plaatsvinden. Verweerder heeft de ingreep op
6 december 2019 uitgevoerd. Na de operatie werd bij klaagster een katheter ingebracht om de urine 
af te voeren. In het operatieverslag noteerde verweerder dat de urine helder was en dat de katheter 
de volgende dag, op 7 december 2019, kon worden verwijderd.

3.2   In het verpleegkundig dossier staat op 7 december 2019 vermeld dat in de vroege ochtend 
sprake was van ‘geconcentreerde heldere urineproductie’ waarna om 5.15 uur de katheter bij 
klaagster werd verwijderd. Klaagster heeft vervolgens om 7.30 uur, om 9.10 uur en om 10.45 uur op 
een po in bed geplast. Nadat klaagster over duizeligheid klaagde, werd het Hemoglobine (hierna: Hb) 
gehalte van het bloed gecontroleerd, waarna een verlaagde waarde werd geconstateerd. De 
dienstdoende gynaecoloog maakte daarom een echo van de buik van klaagster. Hierover is in het 
dossier het volgende genoteerd (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven):
“ - opnieuw HB = 4.1
- dr [naam] heeft een echo gemaakt: er zijn buiten de baarmoeder stolsels te zien
- er zit niet noemenswaardig veel urine in de blaas
- uterus boven de navel
- Dr [naam] gaat overleggen : waarschijnlijk snel een OK ivm nabloeding
(…)
- Bijzonderheden: 11:20 mw ging naar OK voor laparatomie ivm nabloeding na sectio”

3.3   Gelet op het vermoeden van een nabloeding, werd klaagster door de dienstdoende gynaecoloog 
meteen geopereerd. Er werden twee liter bloed en stolsels in de buik aangetroffen. Ook werd een 
blaaslaesie geconstateerd. In het operatieverslag staat hierover vermeld: “(…) Tussen de lagen in 
geen verklaring voor het bloedverlies dan wel de Hb daling. Vervolgens inspectie buikholte: gevuld 
met stolsels. Geen actieve bloeding a vue: geen actief bloedverlies. Stolsels zitten met name 
tussen de blaas en de buikwand. (…) Nu is een blaaslaesie evident zichtbaar. (…) Drs [naam andere 
gynaecoloog] kijkt mee: geen andere verklaring voor het bloedverlies dan de blaaslaesie.”
De uroloog, die tijdens de operatie erbij geroepen werd, heeft de blaas hersteld.

3.4   Op 16 december 2019 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen. Op 16 januari 2020 vond een 
nacontrole bij verweerder plaats. Daarna is er geen contact meer tussen klaagster en verweerder 
geweest.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
4.1  Klaagster verwijt de gynaecoloog dat:
a) hij op 6 december 2019 tijdens de keizersnede de blaas van klaagster heeft opengesneden en dit 
niet heeft gezien;
b) op 7 december 2019 een hersteloperatie moest plaatsvinden;
c) de dochters van klaagster hechtingsproblemen hebben opgelopen;
d) hij het gezin van klaagster voorgoed heeft beschadigd;
e) hij niet de zorg heeft verleend die van een redelijk handelend gynaecoloog verwacht mag worden;
f)  hij heeft nagelaten te handelen met inachtneming van de zorgvuldigheidsnormen en gedragsregels 
zoals deze zijn opgesteld door de beroepsgroep.

4.2  De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden, waaronder de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 
(NVOG) “Zwangerschap en bevalling na een voorgaande keizersnede (4 juni 2010) en de richtlijn van 
de Federatie Medisch Specialisten ((FMS) 2012-2014).

5.2   Het college oordeelt dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
Hierna legt het college uit hoe het tot deze beslissing is gekomen.

Uitleg
Klachtonderdelen a) tijdens de keizersnede is de blaas opengesneden, e) geen goede zorg verleend en 
f) strijd met de normen en regels van de beroepsgroep
5.3  Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking, aangezien zij de medisch 
inhoudelijke zorgverlening betreffen.

5.4   Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij niet de zorg heeft verleend die van hem verwacht 
mocht worden en dat hij niet heeft gehandeld volgens de zorgvuldigheidsnormen en gedragsregels van 
de beroepsgroep. Zij stelt dat de gynaecoloog tijdens de keizersnede de blaas heeft opengesneden en dat hij dit niet gezien heeft.

5.5   De gynaecoloog stelt zich op het standpunt dat hij bij het uitvoeren van de keizersnede 
voldoende zorgvuldig, adequaat en volgens de destijds geldende standaarden heeft gehandeld. Er was 
geen reden om een scheur in de blaas te veronderstellen; direct na de ingreep heeft hij de urine 
gecontroleerd en deze was helder. Van 6 december 2019 tot de volgende dag rond 11.30 uur waren er 
geen tekenen die wezen op een beschadiging van de blaas. De blaaslaesie bleek pas tijdens de 
ingreep op 7 december 2019, na het verwijderen van de bloedstolsels. Het is daarom niet aannemelijk 
dat de gynaecoloog tijdens de keizersnede de blaas van klaagster heeft opengesneden en dit niet 
heeft gezien. Niet duidelijk is waardoor de blaaslaesie is ontstaan. De blaaslaesie is een 
complicatie die bij de uitvoering van een keizersnede kan optreden. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar 
handelen is geen sprake.

5.6   Het college oordeelt als volgt. Vast staat dat de blaaslaesie niet eerder dan tijdens de 
ingreep van 7 december 2019 is geconstateerd. Tot aan dat moment waren er geen aanwijzingen voor 
het bestaan van een beschadiging van de blaas. Het college verwijst hiervoor naar het 
operatieverslag van 6 december 2019 waarin de gynaecoloog noteerde dat de urine helder was, en naar 
het verpleegkundig dossier waarin de volgende ochtend rond
5.15 uur is genoteerd dat er sprake was van ‘geconcentreerde heldere urineproductie’. Diezelfde 
ochtend noteerde de verpleging drie keer dat klaagster heldere urine plaste. Er was daarom geen 
enkele aanleiding om aan een blaasbeschadiging te (moeten) denken. Nadat bij klaagster een verlaagd 
Hb werd vastgesteld, maakte de dienstdoende gynaecoloog een echo van de buik van klaagster. Zijn 
vermoeden van een nabloeding (na de keizersnede) was de aanleiding voor het uitvoeren van de 
hersteloperatie op 7 december 2019. Zelfs aan het begin van deze ingreep bestond nog geen vermoeden 
van een blaasbeschadiging. Het college kan dan ook niet vaststellen dat de blaasbeschadiging is 
ontstaan tijdens de uitvoering van de keizersnede op 6 december 2019. Alleen al hierom kan niet 
worden geoordeeld dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.7   Deze beschadiging is bovendien een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis die als een 
complicatie moet worden aangemerkt. Een dergelijke complicatie is een normaal, voorzienbaar risico 
bij een keizersnede, zeker als sprake is van een tweede of derde keizersnede. Dat deze complicatie 
helaas bij klaagster is opgetreden, betekent echter niet dat verweerder de keizersnede onjuist 
heeft uitgevoerd. Door klaagster zijn ook geen andere feiten en omstandigheden aangevoerd op grond 
waarvan medisch onzorgvuldig handelen door verweerder moet worden aangenomen. Het college heeft 
daarvoor overigens ook geen aanwijzingen in het medisch dossier gevonden. Van een onzorgvuldige 
uitvoering van de ingreep is het college niet gebleken. Dat er een nabloeding plaatsvond waarvoor 
een operatie nodig was, valt te betreuren, maar dit kan niet tot een ander oordeel leiden. Deze 
klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Klachtonderdelen b) hersteloperatie, c) hechtingsproblemen van de dochters, d) gezin
beschadigd
5.8   Klaagster stelt dat de hersteloperatie, de hechtingsproblemen van haar dochters en de 
beschadiging van haar gezin het gevolg zijn van de wijze waarop verweerder de
keizersnede heeft uitgevoerd.

5.9   Bij gebrek aan wetenschap over de door klaagster gestelde gevolgen, betwist verweerder dat 
hier sprake van is. Verweerder stelt zich bovendien op het standpunt dat klaagster haar stellingen, 
noch het oorzakelijk verband met de gebeurtenissen op 6 en/of 7 december 2019, op geen enkele wijze 
onderbouwt.

5.10  Het college stelt vast dat deze klachtonderdelen zien op omstandigheden die volgens klaagster 
zijn veroorzaakt door de uitvoering van de keizersnede door verweerder. Nog los van het feit dat 
uit het voorgaande volgt dat in dit geval geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen, 
geldt het volgende. Het college beoordeelt alleen de door verweerder verleende zorg in het licht 
van de feiten en omstandigheden op het moment van handelen. Het is niet aan het college om te 
oordelen over de vraag of de (gestelde) gevolgen door het handelen of nalaten van de zorgverlener 
zijn veroorzaakt en zo ja, om daar consequenties aan te verbinden. Klaagster wordt daarom 
niet-ontvankelijk verklaard in deze
klachtonderdelen.

Slotsom
5.11  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet kan worden ontvangen in de 
klachtonderdelen b, c en d en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de klachtonderdelen b, c en d;
-  verklaart de klachtonderdelen a, e en f kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 8 oktober 2025 door N.H.J. Lafghani, voorzitter, G.L. Bremer en P.F. 
Boekkooi, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.M.W. Hillenaar, secretaris, en
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk.