ECLI:NL:TGZRSGR:2021:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2046-2020-178

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:132
Datum uitspraak:	23-11-2021
Datum publicatie:	23-11-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2046-2020-178
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een chirurg. De klacht heeft betrekking op de overleden echtgenote van klager. Klager verwijt de chirurg dat hij een onjuiste inschatting heeft gemaakt door deelname aan een experimentele behandeling voor te stellen in plaats van direct te opereren. In tegenstelling tot hetgeen klager heeft aangevoerd was er geen sprake was van een experimentele behandeling, maar van een op dat moment al gangbare voorbehandeling die ook zou zijn geadviseerd als patiënte niet had meegedaan aan de studie. Klacht kennelijk ongegrond.

Kenmerk: D2021/2046-2020-178

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,
gemachtigde: C, wonende te B,

tegen:

D, chirurg,
werkzaam te E,
beklaagde, hierna: de chirurg,
gemachtigde: mr. P.E. de Goeij, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 4 december 2020;
- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 24 februari 2021;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 4 mei 2021.

1.2 Het college heeft de klacht op 12 oktober 2021 in raadkamer behandeld.

2. De feiten

2.1 Klager is weduwnaar van mevrouw F (hierna: de patiënte), geboren op juni 1946 en overleden op mei 2020.

2.2 De patiënte was sinds 2003 bekend met een schildkliercarcinoom. Hiervoor werd destijds een totale schildklierverwijdering (thyreoidectomie) verricht en een nabehandeling met radioactief jodium gegeven. In de periode 2008-2009 en in 2015 en 2017 werd de patiënte behandeld in verband met uitzaaiingen. Daarna was er nauwelijks meer progressie van schildklieruitzaaiingen. Uit het medisch dossier blijkt verder dat de patiënte bekend was met diabetes mellitus type 2, COPD en hartproblematiek.

2.3 In de zomer van 2019 werd de patiënte opnieuw gezien door haar endocrinoloog in verband met dertien kilogram gewichtsverlies, gebrekkige eetlust en vermoeidheid. Op de CT-scan, gemaakt op 5 en 27 augustus 2019 werd een tumor gezien van 21 mm in de kop/hals van de alvleesklier. In het verslag van de CT-scan van 27 augustus 2019 wordt de tumor als volgt beschreven (alle citaten inclusief taal- en typfouten):
“..hypo-echogene massa in de pancreaskop, als kan passen bij pancreascarcinoom. Geen lymfadenopathie abdominaal . Bekebde thoracale afwijkingen bij bekend folliculair schildklier ca Tumor reikend tot aan de confluens , ongeveer 90 graden rond porta en 111 graden rond confluens”.

2.4 Op 8 augustus 2019 is de patiënte gezien door een mdl-arts en besproken tijdens een multidisciplinair overleg (MDO-MDL). De chirurg was hierbij niet aanwezig. In de conclusie van het verslag van het overleg is het volgende vermeld:
“Verdenking primair resectabel pancreascarcinoom, metastase schildkliercarcinoom zeer onwaarschijnlijk gezien locatie. Prognose zal niet bepaald worden door bekende schildkliercarcinoom. Patiente heeft eerder zeer duidelijk aangegeven geen chemotherapie te wensen vanwege slechte ervaring bij zoon die is overleden t.g.v. niercelcarcinoom. Echter bij gesprek op de poli geeft patient aan dat zij inzien nodig hier nu wel voor open zal staan.
Beleid: EUS met punctie. Afhankelijk van bevindingen verwijzing oncoloog ter bespreking neo-adjuvante chemotherapie gevolgd door resectie.”

2.5 Op 14 augustus 2019 werd een endoechografie (EUS) verricht met punctie van de tumor, die op dat moment 25 bij 30 mm groot was. Het verslag vermeldt de volgende conclusie: 
“Pancreaskopproces met nauwe betrokkenheid v porta en VMS waarvoor FNA”.
De conclusie van het pathologisch onderzoek luidde:
“Punctie pancreaskop: klein biopt met lokalisatie adenocarcinoom.”

2.6 Op 22 augustus 2019 is de patiënte besproken tijdens een regionaal pancreas overleg van de werkgroep die over deze afwijkingen adviseert. De werkgroep kon zich vinden in het voorstel van het MDO-MDL van 8 augustus 2019, waarbij voorbehandeling (neoadjuvante therapie) essentieel werd geacht voor de grootste kans op overleving. Dit advies heeft de chirurg diezelfde dag samen met de casemanager tijdens een poliklinisch consult besproken met de patiënte en klager. Tijdens dit consult heeft de chirurg uitleg gegeven over de PREOPANC-2 studie. De PREOPANC-2 studie is een vergelijkend onderzoek waarbij wordt onderzocht of een voorbehandeling met een combinatie chemotherapie (FOLFIRINOX) voorafgaande aan de operatie leidt tot een langere overleving en betere kwaliteit van leven dan een combinatie van chemotherapie en bestraling (chemoradiotherapie) voorafgaand aan de operatie, gevolgd door chemotherapie (gemcitabine) na de operatie. Door middel van loting zijn de patiënten binnen de studie verdeeld over twee groepen.

2.7 De patiënte en klager hebben op 23 en 26 augustus 2019 gesprekken gehad met oncoloog G op de polikliniek oncologie. Op verzoek van de oncoloog waren de chirurg en de casemanager aanwezig bij het tweede poliklinisch consult op 26 augustus 2019. Tijdens dit consult heeft de patiënte ingestemd met deelname aan de PREOPANC-2 studie en de toestemmingsverklaring (informed consent) ondertekend. Hierna was de chirurg niet meer betrokken bij de behandeling van de patiënte.

2.8 De patiënte werd ingeloot voor de voorbehandeling met chemoradiotherapie. Op 17 september 2019 werd gestart met de behandeling. In oktober 2019 besloot de patiënte de behandeling te staken vanwege hevige bijwerkingen die een negatieve invloed hadden op haar kwaliteit van leven.

2.9 Op 24 december 2019 is een CT-scan gemaakt. Hierop was progressie van de ziekte te zien, met name in de lever en de omliggende vaatstructuren.

2.10 Op 23 januari 2020 ontstond ernstige geelzucht (icterus). In de maanden hierna werd de patiënte palliatief behandeld. In mei 2020 is de patiënte overleden.

3. De klacht

Klager verwijt de chirurg, zakelijk weergegeven, dat hij een onjuiste inschatting heeft gemaakt door deelname aan een experimentele behandeling voor te stellen in plaats van direct te opereren. Volgens klager had een andere behandelingswijze er vermoedelijk toe geleid dat de patiënte langer had geleefd.

4. Het standpunt van de chirurg

De chirurg heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het college begrijpt dat de ziekte en het overlijden van de patiënte zeer aangrijpend zijn geweest voor klager. Het feit dat klager en de patiënte eerder hun zoon hadden verloren aan kanker, zal de behandelperiode voor hen beiden extra belastend hebben gemaakt.

5.2 Het college moet beoordelen of de chirurg bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame en redelijk zorgvuldige beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.3 Uit onderzoek voorafgaand aan de behandeling van de patiënte bleek dat de prognose en de risico’s bij direct opereren (zonder voorbehandeling) zeer slecht waren, mede vanwege de ongunstige ligging van de tumor ten opzichte van de grote bloedvaten rondom de alvleesklier. Ook was de kans op postoperatieve complicaties groter vanwege de bijkomende aandoeningen van de patiënte.

5.4 Rekening houdend met het bovenstaande werd de behandelstrategie voor de patiënte bepaald door meerdere specialisten tijdens een MDO, waarbij de chirurg niet aanwezig was. De behandelstrategie werd daarna bevestigd door de regionale expertisegroep, waarbij de chirurg wel aanwezig was. Voor het college staat daarmee vast dat er geen sprake was van een individueel, door de chirurg alleen, bepaald behandeladvies, maar van een breed gedragen advies dat werd bepaald door (artsen uit) meerdere disciplines.

5.5 De visie dat een voorbehandeling noodzakelijk was vanwege de ongunstige ligging van de tumor in de kop van de alvleesklier en de nauwe verbinding met de bloedvaten, ontmoet bij het college geen bedenkingen. Hierbij zij opgemerkt dat, in tegenstelling tot hetgeen klager heeft aangevoerd, er geen sprake was van een experimentele behandeling, maar van een op dat moment al gangbare voorbehandeling die ook zou zijn geadviseerd als de patiënte niet had meegedaan aan de PREOPANC-2 studie. Dat de ‘Richtlijn Pancreascarcinoom’ op dit punt nog niet is aangepast doet hier niet aan af; de voorbehandeling met chemoradiotherapie waar de patiënte binnen de PREOPANC-2 studie voor had geloot, was binnen de beroepsgroep in 2019 al als norm aanvaard.

5.6 Het college overweegt tot slot dat uit het medisch dossier blijkt dat er sprake was van een snelle ziekteprogressie. Hieruit kan worden afgeleid dat de patiënte niet langer zou hebben geleefd indien zij direct, zonder voorbehandeling, was geopereerd.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

de klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 23 november 2021 door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, J.F. Hamming, I. Dawson, D. Boerma, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris.