ECLI:NL:TGZRSGR:2021:125 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2378-2020-118

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:125
Datum uitspraak:	02-11-2021
Datum publicatie:	18-11-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2378-2020-118
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een orthodontist. Beklaagde is naar het oordeel van het college tekortgeschoten bij het opstellen van het behandelplan; hij heeft onvoldoende rekening gehouden met de aandoening (amelogenesis imperfecta) van klaagster. Niet kan worden vastgesteld welk resultaat inmiddels had kunnen zijn bereikt. De communicatie en regievoering door beklaagde zijn voor verbetering vatbaar, maar het gaat te ver hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Niet kan worden vastgesteld dat beklaagde niet adequaat op een verzoek om doorverwijzing heeft gereageerd. Klacht gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

Kenmerk: D2021/2378-2020-118

Datum uitspraak: 2 november 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,
gemachtigde: C,
tegen:

D, orthodontist,
werkzaam te B,
beklaagde,
gemachtigde: E.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 2 september 2020;
- het verweerschrift met bijlagen;
- de brief van beklaagde, gedateerd 10 december 2020, ontvangen op 14 december 2020;
- proces-verbaal van de openbare zitting op 11 mei 2021.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 21 september 2021. De partijen zijn met hun gemachtigden verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beklaagde heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster heeft – na verwijzing door haar tandarts – op 28 juni 2012 een intake bij beklaagde gehad. Beklaagde is werkzaam bij F, Kliniek voor orthodontie. Klaagster lijdt aan een aangeboren afwijking met agenesie (ontbreken) van de elementen 12, 22 en 35, impactie (beknelling) van de elementen 23 en 25 en amelogenesis imperfecta (defecten en afwezigheid van tandglazuur).

2.2 Op 12 juli 2012 heeft beklaagde per brief aan de tandarts van klaagster laten weten dat was besloten tot een dento-alveolaire correctie met behulp van onderstaand plan:
“1) veilig stellen van de molaren en premolaren.
2) vrijleggen 23 en 25
3) plaatsen vaste apparatuur in onderkaak.
4) extractie 75 en 45.
5) sluiten onderkaak.
6) plaatsen vaste apparatuur in de bovenkaak.
7) orthodontisch finishen met canine substitution.
8) bonded-retainer on onder en bovenfront
9) prothetisch herstel van het bovenfront.
De duur van de behandeling zou ongeveer 30 behandelmaanden bedragen.”

2.3 Beklaagde heeft op 28 maart 2013 de orthodontische behandeling gestart door het plaatsen van brackets in de onderkaak. Dit is gebeurd nadat zijn collega voorbereidende tandtechnische behandelingen bij klaagster had uitgevoerd.

2.4 In de daaropvolgende periode tot 3 juli 2014 is klaagster ongeveer iedere twee maanden voor controle van de vaste apparatuur bij tandartsassistenten op consult geweest.

2.5 Op 10 september 2014 meldde klaagster zich bij beklaagde in verband met “veel pijn RO [rechtsonder], een bonkend gevoel en pijn bij koude”. De diagnose luidde 47 occlusaal caviteit, zacht dentine en caries profunda. Dit werd behandeld met excavatie en opvullen met composiet van element 47.


2.6 Klaagster is op 11 november 2014 bij beklaagde op consult geweest, waarover in het dossier van klaagster is aangetekend: “CONSULT BIJ D:
Caviteiten maken doorbeugelen wel heel onzeker.
Schiet zo ook niet op en er is bij de molaren geen ruimte om anatomie te herstellen.
Nu beugel eruit, solo’s, studiemodellen en facebow voor maken plan met osteotomie en zonder.
Mw heeft geen bezwaar tegen osteotomie, vooral niet als dit de behandeling bespoedigd.
G
Plan maken, bespreken en aanvraag doen.”

2.7 Het aangepaste behandelplan van 21 november 2014 luidde: “NIEUW PLAN:
1) Gingivectomie cuspidaten tot zevens buccaal en linguaal met reiniging en vrijleggen 23 met ketting, extractie 24 en extractie 75
1) Osteotomie bovenkaak met distale impactie
2) Herstel anatomie
3) Endo 15
4) Transplanteren 15 naar 35
5) Vervolg orthodontische behandeling met afbehandelen diasteem tpv 12 en 22
6) Plaatsen implantaten 12 en 22”

2.8 Op 18 februari 2015 heeft klaagster een “11 FLAP chirurgische kroonverlenging” ondergaan en op 4 maart 2015 een “21 chirurgische kroonverlenging met extractie van de 24 en vrij leggen van de 23”. Op 13 april 2015 zijn de elementen 11 en 21 opnieuw opgebouwd. Op 22 april 2015 werd een chirurgische kroonverlenging 37-34 met extractie van de 75 en kroonverlenging 47-44 uitgevoerd.

2.9 Na het multidisciplinaire consult op 12 januari 2016 luidde het behandelplan volgens het dossier van klaagster op 26 januari 2016:
“1) CBCT om te besluiten 14 of 15 naar 15 …
2) Endo EE …
3) Transplantatie 14 of 15 naar 35”

2.10 Op 29 maart 2016 zijn twee kanalen endodontisch behandeld. Op 12 april 2016 volgde een autotransplantaat: 14 naar 35.

2.11 Over het multidisciplinair consult op 8 november 2016 staat in het dossier opgetekend: “- D verdeelt ruimtes in de onderkaak en daarna ga ik anatomie herstellen waarna D de beugel herplaatst
- D geeft ook aan welke elementen in de bovenkaak aangepast moeten worden
- Bij de 47 zit een fistel.
- Band verwijderd.
- Solo 47 met pocketsonde”

2.12 Over het multidisciplinair consult op 11 juli 2017 is opgetekend:
“- Broer is mee
- Willen weten wat er nu gaat gebeuren en willen dat graag op schrift, stappenplan
- A is de weg kwijt en snapt er niets meer van en wil weten wanneer ze klaar is.
- Uitgelegd dat het heel complex is en waar hem dat in zit. Zowel kwaliteit als stand van het gebit was beroerd.
- Bovendien is mw van verzekeraar gewisseld en dus moet alles opnieuw aangevraag. Allemaal liefdewerk oud papier
-D moet de 14, 45 nog intruderen en dan gaan we aan herstel van de volledige anatomie doen,
-Dan beugel voor finishen
-Dan fix 22, 12 en 25 of prothetische voorzieningen.
-Uitleg verschil bruggen of implantaten en dat we dat pas gaan beslissen als de ortho klaar is om te beoordelen wat voor haar het beste is.”

2.13 Op 22 december 2017 staat aangetekend: “(…) Afbehandeld (…)”.
Hierna is klaagster niet meer bij beklaagde op consult geweest.

3. De klacht
De klacht luidt – zakelijk weergegeven - als volgt:

a. beklaagde heeft geen adequaat behandelplan opgesteld, de behandeling is namelijk nog steeds niet afgerond en er is geen behandelplan voor de beugel gemaakt;
b. er is na jaren nog steeds geen goed resultaat en ook geen uitzicht op het einde van de behandeling en wat daarvoor nog gedaan moet worden; de tanden staan na acht jaar een beugel dragen nog steeds scheef;
c. beklaagde heeft niet gereageerd op het verzoek van klaagster om naar een andere orthodontist te worden doorverwezen.

4. Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund. Er moet een antwoord worden gegeven op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij moet rekening worden gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen en met wat toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Klachtonderdeel a: geen adequaat behandelplan voor de beugel, want na acht jaar beugel is de behandeling nog niet afgerond

5.2 Beklaagde heeft in 2012 een behandelplan voor klaagster opgesteld terwijl hij wist dat de tanden en kiezen van klaagster door amelogenesis imperfecta (defecten en afwezigheid van tandglazuur) zeer kwetsbaar zijn en dat de behandeling van het gebit complex zou zijn. Beklaagde is naar het oordeel van het College tekortgeschoten bij het opstellen van het behandelplan door onvoldoende rekening met de aandoening te houden. Door die aandoening ontstonden cariës en moest de beugel in 2014 verwijderd worden. Bij een adequaat behandelplan had dit voorkomen kunnen worden. Beklaagde heeft namelijk ten onrechte geen vormherstel en beschermingsmaatregelen laten uitvoeren van de aangedane tanden alvorens de beugel te plaatsen. Over de aanpassing van het behandelplan in 2014 stelt beklaagde dat hij door voortschrijdend inzicht overging tot het verwijderen van de beugel om de elementen veilig te stellen. Het College merkt op dat beklaagde zich op grond van de toenmalige professionele standaard in 2012 had moeten realiseren dat hij de elementen veilig moest stellen en had moeten (laten) behandelen alvorens de beugel te plaatsen. Door voldoende vooronderzoek te doen, had beklaagde dit kunnen en moeten weten. Het College is van oordeel dat het behandelplan niet is opgesteld zoals van een redelijk beroepsbeoefenaar mag worden verwacht. Het valt beklaagde tuchtrechtelijk aan te rekenen, zeker gelet op zijn specialisatie, dat het behandelplan niet voldeed in het licht van de aandoening amelogenesis imperfecta. Dit klachtonderdeel is gegrond.
Klachtonderdeel b: er is na acht jaar beugel nog geen gewenst resultaat of uitzicht daarop

5.3 Van belang is dat op beklaagde tegenover klaagster een inspanningsverplichting rustte en geen resultaatsverplichting. Het begrip ‘gewenst resultaat’ in een situatie als deze is moeilijk te bepalen. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat indien klaagster steeds beschikbaar was geweest voor de behandeling, deze inmiddels zou zijn afgerond. In het behandelplan van 12 juli 2012 werd uitgegaan van ongeveer 30 behandelmaanden. Een behandeling van acht jaar is een wel erg lange periode en het is opmerkelijk dat in die acht jaar effectief maar 48 maanden behandelmomenten zijn geweest. Het College kan echter op basis van het dossier en hetgeen ter zitting is besproken niet vaststellen welk resultaat inmiddels had kunnen zijn bereikt. In het verlengde daarvan merkt het College evenwel op dat communicatie over te verwachten resultaten van essentieel belang is – zeker bij een zo langdurige behandeling en omdat niet zeker is dat klaagster alles goed heeft begrepen wat beklaagde in de loop der jaren met haar heeft besproken – en om in het dossier melding te maken van het besprokene. Het lag op de weg van beklaagde om met klaagster te spreken over de te verwachten behandeltermijn, de randvoorwaarden daarvoor en het binnen bepaalde termijnen te verwachten resultaat. Zoals reeds overwogen kan niet worden vastgesteld welk resultaat klaagster inmiddels had mogen verwachten, maar klaagster verkeerde in de veronderstelling dat haar behandeling inmiddels zou zijn afgerond en dat zij over een stralende lach zou beschikken. Het College acht aannemelijk dat beklaagde zich heeft ingespannen voor de behandeling van het gebit, maar leidt uit hetgeen klaagster stelt ook af dat beklaagde onvoldoende heeft gecommuniceerd over de behandeling en de duur van het behandelingstraject. Beklaagde was als hoofdbehandelaar de regisseur van de behandeling en heeft het behandelplan tweemaal bijgesteld. Maar niet is gebleken dat er voldoende regie was. Zo bevat het dossier geen aantekeningen betreffende de vergaderingen, de overwegingen om het behandelplan aan te passen of de inhoud van de communicatie met klaagster. Uit de journaalregels blijkt wel dat er tussen vervolgbehandelingen geruime tijd verloren is gegaan, maar niet valt op te maken in hoeverre dit te wijten is aan klaagster en indien dat zo is, of beklaagde met klaagster heeft gesproken over de consequenties daarvan voor de behandeling. Het College stelt vast dat de communicatie en regievoering door beklaagde voor verbetering vatbaar zijn, maar het gaat te ver hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c: geen doorverwijzing naar een andere orthodontist

5.4 Klaagster stelt dat zij om een doorverwijzing naar een andere orthodontist heeft gevraagd. Beklaagde ontkent dat hij een dergelijk verzoek van haar heeft ontvangen. Klaagster heeft niet aannemelijk gemaakt dat zij dit verzoek aan beklaagde heeft gedaan. Het dossier biedt hierover geen duidelijkheid. Het College kan daarom niet vaststellen dat beklaagde niet adequaat op een verzoek van klaagster om doorverwijzing heeft gereageerd. Wel staat vast dat klaagster op enig moment bij een praktijk in H op consult is geweest en dat beklaagde ten behoeve van een daar te stellen diagnose de stukken heeft doorgestuurd. Niet kan worden vastgesteld dat beklaagde ten aanzien van een doorverwijzing een verwijt te maken valt.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.5 Voor toewijzing van de door klaagster gevraagde vergoeding om zich ergens anders te kunnen laten behandelen – in feite een verzoek om schadevergoeding – is in de onderhavige procedure geen plaats.

5.6 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is.

5.7 Beklaagde heeft aangegeven dat hij zijn werkwijze heeft aangepast en nu wel de volgens de geldende maatstaven juiste volgorde aanhoudt. Het College volstaat met het opleggen van een waarschuwing.

6. De beslissing

Het College:
- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, ter zake van klachtonderdeel a;
- legt op de maatregel van waarschuwing;
- wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist, E.M.J. Muller, E.C.L. Fritschy en H.W. Luk, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 november 2021.